米洪霖，張金可，陳滌平

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊830054)

近年來前列腺癌在我國(guó)的發(fā)病率和病死率呈逐年上升的趨勢(shì)，根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)是其最重要的治療方法之一［1］，術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生勃起功能障礙、尿失禁等并發(fā)癥。前列腺切除術(shù)后尿失禁(post prostatectomy incontinence，PPI)的影響因素包括術(shù)前患者的年齡及身體狀況，手術(shù)方式及手術(shù)步驟，術(shù)后康復(fù)鍛煉及藥物干預(yù)等［2］。一般來說，＜70 歲的患者RP 后尿失禁的控制率明顯優(yōu)于＞70 歲者［3］。手術(shù)方式對(duì)RP 后尿失禁的影響至關(guān)重要，Geraerts 等［4］的研究顯示，采用機(jī)器人輔助腔鏡下前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)的患者較采用開放式根治性恥骨后前列腺切除術(shù)(radical retropubic prostatectomy，RRP)的患者具有更好的排尿控制表現(xiàn)。圍手術(shù)期盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)和早期藥物治療可以縮短PPI 的持續(xù)時(shí)間，而人工尿道括約肌壓縮裝置是中至重度PPI 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［5］。RP 后6 個(gè)月仍有尿失禁的患者中，34%術(shù)前有逼尿肌過度活動(dòng)癥狀［6］?，F(xiàn)就PPI的影響因素、預(yù)防及干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

1.1 恥骨前列腺韌帶 恥骨前列腺韌帶位于恥骨聯(lián)合的外側(cè)以及外尿道括約肌與前列腺的交界處，起于盆腔內(nèi)筋膜，止于恥骨下1/5 處［7］，具有支持外括約肌、維持尿道在盆底位置的作用。既往認(rèn)為恥骨前列腺韌帶止于前列腺表面，故稱為恥骨前列腺韌帶，實(shí)際上此韌帶與膀胱前壁通過膀胱韌帶與恥骨相連，因而也有學(xué)者將其命名為恥骨膀胱韌帶，即“pubovesical”韌帶［8］。研究表明，尿道完整性可能在控制尿失禁方面具有作用，保留恥骨前列腺韌帶可最大限度地保持前尿道的完整性，因而有利于早期恢復(fù)對(duì)排尿功能的控制［9］。

1.2 尿道外括約肌(external urethral sphincter，EUS) EUS 圍繞膜性尿道，其可以最大壓力閉合尿道，被認(rèn)為是RP 后控制排尿的主要結(jié)構(gòu)。雖然盆底肌肉和尿道內(nèi)括約肌(internal urethral sphincter，IUS)也參與了排尿控制的調(diào)節(jié)，但RP 后尿道閉合最大壓力顯著降低，故外科手術(shù)首先要保護(hù)EUS［10］。PR 后尿失禁的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是患者術(shù)前MRI 顯示膜性尿道長(zhǎng)度，MRI 顯示膜性尿道長(zhǎng)度較長(zhǎng)者術(shù)后排尿控制能力較好［11-12］。

1.3 IUS 在尿道內(nèi)口處，膀胱平滑肌環(huán)形增厚形成IUS。膀胱頸水平的平滑肌與膀胱其他部位不同，具有圓形纖維的中間肌層形成內(nèi)括約肌，受腎上腺素能神經(jīng)支配，腎上腺素能纖維的刺激可促使膀胱頸有效閉合，從而避免了逆行射精及尿失禁，保留膀胱頸可以保留大部分IUS，即使在EUS 受損的情況下，仍能維持控制排尿功能［13］。

1.4 盆底肌肉 肛提肌是骨盆前部最內(nèi)層的肌肉，其前內(nèi)側(cè)部分位于尿道括約肌旁邊，稱為恥骨尿道肌。排尿期間恥骨尿道肌會(huì)放松;骨盆肌肉收縮時(shí)，尿道膀胱連接處和肛門直腸連接處的肌肉向上、向前移動(dòng)，從而阻止尿液排出［14］。前列腺頂端剝離過多可損傷恥骨尿道肌纖維和支配EUS 的陰部神經(jīng)分支，這些神經(jīng)分支靠近恥骨尿道?。?5］。肛提肌與EUS 之間有一個(gè)相對(duì)固定的筋膜，其中包含有靜脈和神經(jīng)(起源于前列腺周圍神經(jīng)血管束)［16］。因此，保留肛提肌筋膜可以保護(hù)提肛肌和支配EUS 的神經(jīng)支配。肛提肌的其他結(jié)構(gòu)包括橫向的恥骨直腸肌和直腸尿道肌，其中恥骨直腸肌對(duì)肛門閉合很重要，也可以增加尿道閉合的壓力［17］。

1.5 前列腺周圍筋膜 前列腺周圍筋膜位于提肛肌與前列腺之間。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺周圍筋膜是一個(gè)包含膠原纖維、脂肪組織以及神經(jīng)的多層結(jié)締組織［18-19］。雖然對(duì)前列腺的解剖學(xué)進(jìn)行了廣泛的研究，但對(duì)于前列腺周圍筋膜的精確解剖以及神經(jīng)血管束與筋膜之間的確切關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探索研究。

2 影響PPI 的生物因素

2.1 膀胱功能改變 逼尿肌過度活動(dòng)是一個(gè)與PPI 相關(guān)的生物學(xué)危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為是由于術(shù)中損傷控制膀胱的神經(jīng)而導(dǎo)致RP 后膀胱功能發(fā)生改變，包括膀胱逼尿肌過度活動(dòng)和膀胱順應(yīng)性改變［20］。一項(xiàng)研究顯示，74%(20/93)的患者術(shù)后3 年仍存在逼尿肌過度活動(dòng)，認(rèn)為可能與最大膀胱容量減少、膀胱逼尿肌和尿道括約肌功能受損有關(guān)［21］。

2.2 年齡 膀胱和前列腺相關(guān)功能與年齡密切相關(guān)，Novara 等［22］對(duì)接受RALP 治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后1 年尿失禁恢復(fù)的患者年齡較不能控制尿失禁者要小;Matsushita 等［23］認(rèn)為，年齡是前列腺切除術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月排尿控制結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但Catalona 和Basler［24］認(rèn)為，RP 后恢復(fù)排尿控制與年齡無關(guān)。

2.3 體質(zhì)指數(shù) Wolin 等［25］報(bào)道，行RP 的患者體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2者PPI 的發(fā)生率更高。Matsushita等［23］的研究指出，較高的體質(zhì)指數(shù)是前列腺切除術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月隨訪時(shí)排尿控制較差的預(yù)測(cè)因素。但Kadono 等［26］對(duì)111 例患者的研究顯示，體質(zhì)指數(shù)不能預(yù)測(cè)RP 后尿失禁。

2.4 術(shù)前存在下尿路癥狀 下尿路癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀以及排尿后癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等;排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等;排尿后癥狀包括排尿不盡、尿后滴瀝等［27］。在一項(xiàng)使用美國(guó)泌尿?qū)W協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分的研究中，106 例患者中有74 例RP 后偶有漏尿，與32 例可自由控制排尿的患者相比，這部分患者術(shù)前存在明顯的下尿路癥狀［28］。

3 手術(shù)方式

多種手術(shù)方式可以改善RP 后排尿控制功能，這些手術(shù)的基本原則是通過保存、重建或加固，盡可能地將解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)至原來狀態(tài)［29］。同時(shí)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也是影響PPI 恢復(fù)的重要因素，常規(guī)RP 一般不會(huì)傷害骨盆底肌肉組織，但手術(shù)微小差異可能會(huì)改變對(duì)膀胱的支撐，并導(dǎo)致不同程度的尿失禁［30］。

3.1 開放RP 與RALP RALP 在術(shù)后尿失禁控制率和控制恢復(fù)時(shí)間方面的效果較開放RP 好［31-32］。Geraerts 等［4］的一項(xiàng)前瞻性研究表明，接受RARP 的患者可較接受開放RP 的患者更早地控制尿失禁(24 h尿墊試驗(yàn))，但在亞組分析中，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義消失，效應(yīng)值顯著下降，因此上述結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管如此，RARP 后患者的排尿癥狀和生活質(zhì)量仍明顯改善。

3.2 膀胱頸

3.2.1 膀胱頸保留術(shù) 膀胱頸部切除重建可能會(huì)損傷IUS，與膀胱頸重建相比，膀胱頸保留可能更好。為了保留膀胱頸，應(yīng)從前列腺基底部切開膀胱頸，以保留最大部分的環(huán)形肌纖維，使膀胱頸得以保留［33］。但Marien 和Lepor［34］認(rèn)為，保留膀胱頸對(duì)排尿控制并無影響，其認(rèn)為改善尿失禁癥狀的時(shí)間取決于年齡和神經(jīng)血管束的保留。

3.2.2 膀胱頸折疊術(shù) 膀胱頸折疊術(shù)可增加功能性尿道的長(zhǎng)度，縮短RP 后尿失禁的恢復(fù)時(shí)間［35］。

3.3 尿道長(zhǎng)度保存 術(shù)中最大程度保留功能性尿道長(zhǎng)度可提高早期尿失禁的控制率，因?yàn)橛?0%～40%的功能性尿道被前列腺頂覆蓋，為了保存最大的尿道長(zhǎng)度，至關(guān)重要的是保留EUS 和前列腺內(nèi)膜性尿道部分［36］。前列腺特有的形狀使其在手術(shù)中保留最大尿道長(zhǎng)度比較困難，因此準(zhǔn)確識(shí)別膜性尿道與前列腺尖端交界處是術(shù)中保留尿道最大長(zhǎng)度的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為，僅可對(duì)前列腺頂端進(jìn)行少量切除而不進(jìn)行任何尿道遠(yuǎn)端操作，否則會(huì)損傷尿道的血供和神經(jīng)支配，最終造成功能性尿道長(zhǎng)度變短［37］。

3.4 筋膜重建

3.4.1 前部筋膜重建 前部筋膜重建的意義在于加強(qiáng)前部尿道的支撐，通過將膀胱尿道吻合并固定到恥骨或恥骨周圍韌帶實(shí)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月患者有較好的尿失禁控制率［38］。需要注意的是，膀胱與尿道要嚴(yán)密吻合，否則會(huì)導(dǎo)致瘢痕形成，進(jìn)而造成吻合口狹窄，尿道周圍纖維化也可通過改變EUS 彈性而延緩排尿控制功能的恢復(fù)［39］。

3.4.2 后部筋膜重建 關(guān)于后部筋膜重建對(duì)早期尿失禁控制恢復(fù)的影響存在爭(zhēng)議［40］。后部筋膜重建的目的是防止尿道和EUS 收縮，其最初是基于Rocco 等［41］描述的“Rocco 縫合法”，將EUS 固定在膀胱后部。關(guān)于術(shù)后尿失禁的控制率，術(shù)后1 個(gè)月尿失禁控制效果較好，但術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月排尿控制效果較差［42］。

3.5 精囊保存 控制EUS 的神經(jīng)有部分位于精囊的后外側(cè)，術(shù)中保留精囊可以降低損傷上述神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者尿失禁控制功能也有所改善。但如果病情不允許，術(shù)中仍需積極切除兩側(cè)精囊以保證腫瘤的完全切除［43］。

3.6 RP 的神經(jīng)保護(hù) 雖然有充分證據(jù)表明，保留神經(jīng)的RP 對(duì)于保留勃起功能很重要，但是否可以改善術(shù)后尿失禁仍存在爭(zhēng)議［29］。對(duì)雙側(cè)神經(jīng)保留、單側(cè)神經(jīng)保留、非神經(jīng)保留的RALP 進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年尿失禁控制率并無顯著差異，這說明神經(jīng)保留并不能促進(jìn)PPI 的恢復(fù)［44］。此外，術(shù)后勃起功能也不能預(yù)測(cè)尿失禁，提示RP 后尿失禁主要是由解剖因素而不是神經(jīng)支配引起［45］。

4 手術(shù)后干預(yù)

4.1 PFMT PFMT 可以改善骨盆底功能，維持尿道穩(wěn)定性，在訓(xùn)練過程中，可通過增加尿道閉合壓力和減少導(dǎo)致腹壓增加的運(yùn)動(dòng)來改善尿失禁癥狀［46］。RP 后早期PFMT 對(duì)PPI 的恢復(fù)有益處。一項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了早期PFMT 對(duì)RP 后尿失禁的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期接受PFMT 治療的患者術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月的控尿率分別為19% (29/150)和94. 6%(146/150)，認(rèn)為RRP 術(shù)后早期PFMT 可顯著縮短尿失禁的恢復(fù)時(shí)間［47］。

康復(fù)訓(xùn)練通常是針對(duì)盆底肌肉的鍛煉，由康復(fù)醫(yī)師手動(dòng)控制或通過肌電生物反饋控制實(shí)現(xiàn)［48］。在首次引導(dǎo)PFMT 后，患者每日需被動(dòng)或主動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行一系列的盆底肌運(yùn)動(dòng)，直至不依賴外界干預(yù)進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉。與無輔助PFMT 相比，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者排尿功能的恢復(fù)有重要意義［49］。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，僅術(shù)后行PFMT 的患者與術(shù)前行PFMT 的患者相比，兩者PPI 排尿功能恢復(fù)并無差別，但術(shù)前行PMFT的患者滿意度較好，對(duì)生活質(zhì)量的影響也較小，故一般建議術(shù)前行PMFT［50］。此外，與單獨(dú)行PFMT 治療的患者相比，行骨盆底(陰部神經(jīng)及其分支)電刺激聯(lián)合PFMT 治療者的療效并不突出，說明生物反饋和電刺激并未進(jìn)一步提高術(shù)后治療效果［51］。

4.2 術(shù)后早期藥物治療 度洛西汀是一種選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，RP 后逼尿肌過度活躍和膀胱順應(yīng)性受損是使用抗毒蕈堿類藥物的前提，目前其已被用于壓力性尿失禁的治療。Filocamo 等［52］的研究表明，度洛西汀有加速PPI 恢復(fù)的功效，但不能增加治愈患者的數(shù)量。另一項(xiàng)研究比較了索利那新與安慰劑對(duì)RALP 后尿失禁恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示，RALP 術(shù)后3 周兩組患者尿失禁恢復(fù)時(shí)間比較無差異，但持續(xù)至第12 周時(shí)，索利那新的效果優(yōu)于安慰劑組［53］。

5 小 結(jié)

改良RP 手術(shù)技術(shù)對(duì)于PPI 的作用仍然存在爭(zhēng)議，這些手術(shù)技術(shù)專注于將解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)到原來的狀態(tài)，并盡量到達(dá)與未行手術(shù)之前基本相同。目前尚不清楚這些解剖結(jié)構(gòu)如何相互作用，但即使特定的解剖結(jié)構(gòu)如EUS 保留完整，一些患者術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)尿失禁，因此難以預(yù)測(cè)PPI 的發(fā)生。

PPI 受多種因素影響，包括患者因素、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及尿失禁的定義(方法)等。術(shù)前已知的某些生物學(xué)因素和參數(shù)，包括高齡、BMI、既往存在下尿路癥狀和膀胱功能改變等對(duì)RP 后尿失禁的恢復(fù)有負(fù)面影響。男性尿失禁的機(jī)制、特定解剖結(jié)構(gòu)在維持尿失禁中的作用以及PPI 的確切病因尚不清楚，因此現(xiàn)在還難以預(yù)測(cè)RP 術(shù)后是否確定發(fā)生尿失禁。本研究總結(jié)了目前臨床上存在的一些解剖學(xué)和圍手術(shù)期干預(yù)方法，并提出了一些提高RP 術(shù)后恢復(fù)排尿控制的建議。雖然這些建議可以縮短尿失禁恢復(fù)時(shí)間，改善早期排尿控制功能，但長(zhǎng)期排尿控制效果與標(biāo)準(zhǔn)RP 手術(shù)方式幾乎相同。