于佳寧，周芙玲

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液科，武漢 430071)

白血病是血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一種，系造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞突變引起的惡性克隆性疾病，造血干細(xì)胞因增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等原因在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能[1]。白血病是十大高發(fā)惡性腫瘤之一，按起病的緩急，白血病可分為急性和慢性，其中急性白血病細(xì)胞分化停滯在早期階段，以原始及早幼細(xì)胞為主，疾病發(fā)展迅速。白血病的治療及臨床療效一直備受關(guān)注，近年來關(guān)于白血病免疫治療的研究日益增多，并在抗體治療、疫苗治療、過繼免疫細(xì)胞治療等方面取得突破性進(jìn)展。白血病的免疫治療基于可治愈疾病的細(xì)胞移植物對白血病的作用，或者可以定義為使用宿主自身的細(xì)胞免疫力對抗?jié)撛诩膊?，這可以通過增強宿主的免疫系統(tǒng)或抑制負(fù)調(diào)節(jié)劑來完成，具體取決于目標(biāo)細(xì)胞的功能，如通過集落刺激因子1受體的抑制劑來治療急性髓細(xì)胞白血病。隨著免疫治療的研究和發(fā)展，其所利用的免疫細(xì)胞及免疫路徑越來越多，這使得白血病的臨床療效有了極大提高[2]。現(xiàn)就急性白血病的免疫治療研究進(jìn)展予以綜述。

1 抗體治療

目前，通過美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的靶向抗體治療藥物有Blincyto、BESPONSA(Inotuzumab ozogamicin)、MYLOTARG(Gemtuzumab Ozogamicin)。其中，Blincyto是靶向CD19與CD3雙特異性T細(xì)胞銜接器的免疫制劑，該藥物的Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，與接受標(biāo)準(zhǔn)護理化療方案的患者相比，使用Blincyto患者的中位總生存期延長約1倍，顯著提高了成人總生存率，其可用于復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病 (acute lymphocytic leukemia，ALL)，但Blincyto存在神經(jīng)毒性和誘發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征的風(fēng)險[3]。BESPONSA是靶向CD22的抗體偶聯(lián)藥物，其Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，使用BESPONSA后患者的總生存期較標(biāo)準(zhǔn)化療患者延長1個月，完全應(yīng)答率提高50%以上，且在治療中產(chǎn)生不良反應(yīng)的程度和比例均降低，可用于治療ALL[4]。MYLOTARG是一種靶向CD33抗原的抗體偶聯(lián)藥物，在對CD33陽性急性髓細(xì)胞白血病(acute myelogenous leukemia，AML)患者進(jìn)行聯(lián)合用藥的Ⅲ期臨床試驗中，MYLOTARG組患者的3年無事件生存率明顯提高，提示MYLOTARG可用于治療CD33陽性AML[5]。

此外，其他可用于治療急性白血病的相關(guān)潛在抗原包括CD123和CD47。近年，開發(fā)出第二代抗CD123抗體——CSL362，CSL362針對人源化IgG進(jìn)行改造，并對自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK細(xì)胞)上Fc受體CD16的親和力增加，已證明該抗體在體外和AML異種移植模型中均起抗白血病的作用，目前其正在進(jìn)行Ⅰ期臨床研究[6]。Yu等[7]的研究進(jìn)一步開發(fā)和評估了一種新的全人抗CD47抗體AMMS4-G4，AMMS4G4可通過增強巨噬細(xì)胞作用從而抑制實體瘤的生長，其在臨床試驗中與人源化抗CD47抗體Hu5F9-G4表現(xiàn)出相同的抗癌作用，但Hu5F9-G4誘導(dǎo)的紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象在AMMS4-G4試驗中未觀察到?？梢?，CSL362與AMMS4G4均具有巨大的潛力和安全性，未來可能用于白血病的治療。

白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-7及其受體(IL-7受體α)可促進(jìn)T-ALL的發(fā)展。Akkapeddi等[8]的研究生成了針對野生型和突變型人IL-7受體α的完全人IgG1單克隆抗體(命名為B12)，并預(yù)測其可與IL-7受體α在IL-7的不同位點形成穩(wěn)定的復(fù)合物。B12不僅損害了IL-7/IL-7受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使T-ALL細(xì)胞對地塞米松的治療敏感，且可誘導(dǎo)細(xì)胞死亡；同時，該抗體還可促進(jìn)抗體依賴性NK細(xì)胞介導(dǎo)的白血病細(xì)胞毒性，并延遲體內(nèi)T細(xì)胞白血病的發(fā)展，減輕腫瘤負(fù)荷并促進(jìn)小鼠存活[8]。根據(jù)實驗結(jié)果，他們設(shè)計了B12-MMAE抗體-藥物偶聯(lián)物，并證明其殺傷白血病細(xì)胞能力較裸抗體更高，從而為新型靶向治療提供了新方向。

2 疫 苗

癌癥疫苗正在開發(fā)中，其使用目的是破壞腫瘤相關(guān)耐受性，激活并有選擇地增殖天然效應(yīng)細(xì)胞庫中的腫瘤特異性淋巴細(xì)胞，同時保持對自身免疫的免疫調(diào)節(jié)保護[9]。

2.1分子疫苗 研究表明，WT1蛋白、PR1蛋白等相關(guān)基因在絕大多數(shù)白血病細(xì)胞中高表達(dá)，而在正常細(xì)胞中很少表達(dá)，因此其制備的疫苗能誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，發(fā)揮治療白血病的作用，是疫苗治療的理想靶點[10]。其中，WT1抗原通常在髓樣惡性腫瘤中過表達(dá)，Brayer等[11]的研究顯示，在接種WT1疫苗后，AML患者的無復(fù)發(fā)生存期及緩解期延長。在Maslak等[12]進(jìn)行的多價WT1肽疫苗治療AML的Ⅱ期試驗中，患者完全緩解期的無病生存中值及預(yù)估生存期均延長。以上結(jié)果表明，WT1疫苗耐受性良好，具有巨大潛力。PR1蛋白是一種源自蛋白酶3和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的人類白細(xì)胞抗原-A2限制性肽，可優(yōu)先殺死白血病細(xì)胞并有助于T淋巴細(xì)胞識別髓樣白血病細(xì)胞。Qazilbash等[13]進(jìn)行的PR1蛋白疫苗Ⅰ/Ⅱ期試驗顯示，PR1蛋白疫苗誘導(dǎo)特異性免疫與患者的臨床反應(yīng)相關(guān)，其可通過誘導(dǎo)特異性免疫治療白血病。

此外，DNA疫苗也正在快速發(fā)展。DNA疫苗能同時誘導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫，是一種新型疫苗。白血病相關(guān)DNA疫苗主要有融合基因DNA疫苗、獨特型DNA疫苗等。修飾的安卡拉牛痘病毒是一種用于臨床研究的病毒疫苗，其具有良好的安全性和對重組抗原誘導(dǎo)強免疫反應(yīng)的特性。La Rosa等[14]通過構(gòu)建一個編碼3種免疫顯性巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)抗原的重組痘病毒減毒修飾苗開發(fā)出一種三聯(lián)疫苗(Triplex)，Ⅰ期臨床試驗數(shù)據(jù)表明，該疫苗在健康成年人中耐受性良好；同時他們發(fā)現(xiàn)Triplex具有高度的免疫原性，在CMV血清陽性和血清陰性的參與者以及以前接受過天花疫苗的受試者中均觀察到了持久性CMV特異性T細(xì)胞的擴增，這一特性使該疫苗成為許多患者進(jìn)行進(jìn)一步治療的優(yōu)良候選者。

2.2細(xì)胞疫苗 白血病細(xì)胞疫苗是將白血病細(xì)胞進(jìn)行基因修飾使其表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體分子以增強白血病細(xì)胞免疫原性，通過增強表達(dá)細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)以吸引樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)，使其捕獲、加工和呈遞腫瘤抗原。

DC疫苗是自2003年起發(fā)展起來的新型腫瘤治療疫苗，DC是體內(nèi)抗原呈遞功能最強的細(xì)胞，其與抗原結(jié)合成為腫瘤主動特異性免疫治療的重要手段之一[15]。Stroopinsky等[16]在研究中首創(chuàng)了一種新疫苗：通過聚乙二醇催化，將來源于患者的AML細(xì)胞整體融合到自體DC中，靶向一系列白血病抗原，其Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示，接種DC/AML疫苗可導(dǎo)致腫瘤特異性T細(xì)胞擴增，并使部分患者的緩解期延長。目前，檢查點阻斷與癌癥疫苗聯(lián)合正在研究中，已證明在免疫能力強的小鼠AML模型中T細(xì)胞中的大量協(xié)同信號分子，如程序性細(xì)胞死亡受體-1、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4、淋巴細(xì)胞激活基因-3、T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白-3等檢查點抑制可以為DC/AML融合疫苗的免疫應(yīng)答創(chuàng)造一個免疫增強的環(huán)境[17]。這種聯(lián)合治療可使腫瘤特異性T細(xì)胞免疫增加，循環(huán)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，并向記憶表型轉(zhuǎn)移。因此，與檢查點阻斷抗體結(jié)合的治療方法可能是小兒難治性/復(fù)發(fā)性B淋巴細(xì)胞白血病的有效治療策略，這種協(xié)同方法正在計劃進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗。

3 過繼免疫細(xì)胞治療

過繼性免疫細(xì)胞治療是指將自體或同種異體免疫效應(yīng)細(xì)胞輸注給患者，直接殺傷患者體內(nèi)的急性白血病細(xì)胞[18]。目前，常用于過繼免疫細(xì)胞治療的有嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T細(xì)胞)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer cells，CIK 細(xì)胞)、T細(xì)胞受體(T-cell receptor，TCR)修飾的T細(xì)胞等。

3.1CAR-T細(xì)胞 CAR-T細(xì)胞是指嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)修飾的T細(xì)胞，第一代CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)中僅包含單細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)域(CD3-ζ)[19]，第二代CAR-T細(xì)胞除了具有CD3-ζ結(jié)構(gòu)域外，還增加了協(xié)同共刺激信號的區(qū)域。實驗結(jié)果顯示在ALL小鼠體內(nèi)，第二代CAR-T細(xì)胞能不斷增殖并持續(xù)存活，抗腫瘤活性明顯增強[20]。Tisagenlecleucel是一種自體抗CD19嵌合抗原受體第二代CAR-T細(xì)胞療法。Maude等[21]開展了一項針對兒童和青年CD19+復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞ALL患者的Ⅱ期臨床試驗，給75例患者注射組織誘導(dǎo)劑并評估其療效，結(jié)果顯示3個月內(nèi)的完全緩解率為81%，其中45例(60%)完全緩解，16例(21%)完全緩解但血液學(xué)恢復(fù)不完全[22]。與攜帶CD28結(jié)構(gòu)域的2nd-G CAR-T細(xì)胞相比，結(jié)合4-1BB和CD28信號轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域的第三代CAR-T細(xì)胞具有較高的活化和增殖能力，Tang等[23]研究了3rd-G CAR-T細(xì)胞在成人復(fù)發(fā)/難治性B-ALL中的安全性和有效性，結(jié)果顯示3rd-G CAR-T細(xì)胞具有更好的體外活化和增殖能力，且在體內(nèi)消除CD19+B細(xì)胞方面效果也更好，目前其安全性和有效性正在研究中。而CD123 CAR-T的Ⅱ期臨床試驗已經(jīng)完成，并顯示出良好的安全性[24]。以上研究表明，CAR-T在白血病治療方面具有獨特優(yōu)勢。

由于單抗原方法不完整的嵌合抗原覆蓋，導(dǎo)致抗原逃逸出現(xiàn)復(fù)發(fā)，所以基于CAR-T細(xì)胞治療的單個靶標(biāo)可能不足以預(yù)防白血病復(fù)發(fā)，迫切需要更有效的CAR-T細(xì)胞治療以防止復(fù)發(fā)。Petrov等[25]在研究中開發(fā)了同時靶向CD123和CD33抗原的復(fù)合CAR-T細(xì)胞：通過組合的CD123-CD33定向療法對AML進(jìn)行雙重靶向可以防止由于抗原丟失引起的復(fù)發(fā)，從而克服單抗原療法的缺陷。這種藥物具有廣闊的應(yīng)用前景，美國食品藥品管理局已批準(zhǔn)CD123-CD33-CAR-T細(xì)胞藥物用于治療AML。

將CAR-T細(xì)胞擴展到同種異體T細(xì)胞具有顯著的移植物抗宿主病發(fā)生風(fēng)險。NK細(xì)胞是高度細(xì)胞毒性的效應(yīng)物，以非抗原特異性方式殺死CAR-T細(xì)胞的靶標(biāo)可不引起移植物抗宿主病。臍帶血為免疫療法提供了一種異體、非自身的NK細(xì)胞來源，Liu等[26]用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)臍帶血衍生的NK細(xì)胞進(jìn)行研究，該載體包含CAR-CD19、IL-15和iC 9(inducible caspase-9-based suicide gene)自殺基因。他們通過試驗證明，轉(zhuǎn)導(dǎo)的臍帶血-NK細(xì)胞可有效殺死表達(dá)CD19的細(xì)胞系和原代白血病細(xì)胞。在異種移植物Raji淋巴瘤小鼠模型中，經(jīng)過臍帶血-NK細(xì)胞治療的小鼠存活時間顯著延長，且轉(zhuǎn)導(dǎo)的臍帶血-NK細(xì)胞產(chǎn)生的IL-15極大改善了臍帶血-NK細(xì)胞的功能[26]。Larson等[27]的研究也將單純皰疹病毒胸苷激酶(一種自殺基因)加入CAR修飾的造血干細(xì)胞中，用CAR或TCR修飾造血干細(xì)胞可以解決T細(xì)胞修飾方法的局限性，包括持續(xù)的抗癌效應(yīng)作用和免疫記憶的產(chǎn)生。自殺基因的添加不僅不損害CAR表達(dá)或抗原特異性細(xì)胞毒性，還可以在必要時消融基因修飾的細(xì)胞，具有一定的安全性。

3.2CIK細(xì)胞 CIK細(xì)胞是一種新型的免疫活性細(xì)胞，其增殖能力強，細(xì)胞毒作用強，具有一定的免疫特性。由于該細(xì)胞同時表達(dá)CD3和CD56兩種膜蛋白分子，故又稱為NK細(xì)胞樣T淋巴細(xì)胞。Hoyle等[28]的研究報道，Ph染色體陰性的CIK細(xì)胞可以從髓系白血病患者體內(nèi)擴增出來，具有針對自體腫瘤細(xì)胞強大的體外和體內(nèi)功效，且對骨髓正常造血細(xì)胞無明顯的毒性作用。Couzin-Frankel[29]在研究中觀察到，CIK細(xì)胞能有效殺傷自體G0期CD34+的髓系白血病細(xì)胞。同時，CIK細(xì)胞還能有效清除白血病患者體內(nèi)的微小殘留病變，其白血病復(fù)發(fā)的主要根源[30]。以上研究提示，CIK細(xì)胞在AML治療中應(yīng)用前景廣泛。

DC-CIK細(xì)胞的聯(lián)合治療方法越來越受關(guān)注，Zheng等[31]探討了DC聯(lián)合CIK細(xì)胞治療腫瘤的安全性和臨床療效，結(jié)果顯示沒有患者出現(xiàn)依賴治療的自體過敏疾病，且血液學(xué)完全緩解。而Zhang等[32]在研究中探討了自體DC-CIK細(xì)胞和NK細(xì)胞免疫治療低危、中危AML的療效，得出腫瘤抗原活化DC-CIK細(xì)胞聯(lián)合治療可增強腫瘤免疫功能，且無明顯不良反應(yīng)，若同時伴隨化療可使患者獲益，避免常規(guī)化療不良反應(yīng)?？梢?，與普通化療相比，DC-CIK細(xì)胞聯(lián)合治療的安全性、治療效果均有極大提高，可在通過臨床試驗后用于白血病的治療。

3.3TCR修飾的T細(xì)胞 TCR修飾的T細(xì)胞是過繼性癌癥免疫療法的一種有效途徑。Vatter等[33]在研究中開發(fā)了一種新刺激方法，其能夠以CD4非依賴性方式驅(qū)動誘導(dǎo)功能CD4 T細(xì)胞群的激活和增殖：在RNA轉(zhuǎn)染后，對表達(dá)同種異體人類白細(xì)胞抗原-DP抗原的DC進(jìn)行刺激，可得到幼稚且富集的CD4 T細(xì)胞，并通過添加CD4結(jié)合抗體阻斷CD4/人類白細(xì)胞抗原相互作用。進(jìn)化的CD4 T細(xì)胞群特異性地被激活而不依賴于CD4共信號，且在識別表達(dá)人類白細(xì)胞抗原-DP抗原的白血病細(xì)胞時誘導(dǎo)強TCR介導(dǎo)的γ干擾素分泌及細(xì)胞溶解。這種新型刺激方法可以促進(jìn)CD4T細(xì)胞的產(chǎn)生，作為共同受體獨立的TCR來源，用于未來的免疫治療。

4 其他免疫療法

MUC1(Mucin1)是由MUC1基因表達(dá)的一種蛋白，其在腫瘤組織中異常表達(dá)。Pyzer等[34]對MUC1癌蛋白在調(diào)節(jié)AML中程序性細(xì)胞死亡配體1表達(dá)的作用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明MUC1信號轉(zhuǎn)導(dǎo)減少了微RNA加工蛋白DICER的表達(dá)。在免疫活性小鼠AML模型中，靶向MUC1導(dǎo)致白血病特異性T細(xì)胞顯著增加[35]。這表明，MUC1不僅是程序性細(xì)胞死亡配體1表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，且是增強抗腫瘤免疫力的潛在治療靶標(biāo)。

在實體瘤中，微環(huán)境的關(guān)鍵因素是支持性單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，也稱為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞可表達(dá)多種蛋白，包括集落刺激因子1受體，它在靶向治療和消除實體瘤中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞方面已取得很多成果，且使用集落刺激因子1受體小分子抑制劑和單克隆抗體進(jìn)行了許多臨床試驗[36]。Edwards等[37]對AML患者的原發(fā)性樣本進(jìn)行篩選發(fā)現(xiàn)，23%的樣本對集落刺激因子1受體的抑制敏感，且在具有集落刺激因子1受體抑制劑敏感性的AML患者樣本中刺激或抑制集落刺激因子1受體后可直接調(diào)節(jié)肝細(xì)胞生長因子和其他細(xì)胞因子的分泌。故得出，表達(dá)集落刺激因子1受體的細(xì)胞通過旁分泌細(xì)胞因子來促進(jìn)白血病的發(fā)展，而集落刺激因子1受體抑制劑通過阻斷來自支持細(xì)胞的旁分泌信號，在AML中表現(xiàn)出抗腫瘤活性。這表明，集落刺激因子1受體可成為研究抗腫瘤活性藥物的新方向。

外泌體是由所有細(xì)胞在生理和病理條件下產(chǎn)生的內(nèi)吞性起源的膜性囊泡，它們攜帶和傳遞對健康至關(guān)重要的信息，參與包括惡性轉(zhuǎn)化在內(nèi)的病理事件。在血液病惡性腫瘤中，腫瘤源性外泌體重組骨髓環(huán)境，抑制機體對白血病細(xì)胞產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，介導(dǎo)耐藥性，干擾免疫治療，它幾乎參與了惡性轉(zhuǎn)化的所有方面。因此，外泌體的生物學(xué)信息、負(fù)責(zé)信息傳遞的機制以及它們在癌癥從宿主免疫系統(tǒng)逃逸過程中所起的作用均成為免疫治療發(fā)展的研究內(nèi)容，它也被認(rèn)為是惡性進(jìn)展的生物標(biāo)志物和潛在治療靶點[38]。

5 小 結(jié)

隨著研究的深入，免疫治療方法在急性白血病的治療過程中愈加重要。近年來，多種免疫治療方法已被批準(zhǔn)用于治療白血病患者或已被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床試驗階段，免疫治療藥物也正在快速發(fā)展。目前免疫療法表現(xiàn)出良好的療效，在今后的使用中，可將部分臨床試驗結(jié)果較為良好的免疫治療方法移至一線治療，以改善急性白血病患者的預(yù)后。CAR-T細(xì)胞是目前發(fā)展最快的免疫療法，未來可進(jìn)一步關(guān)注用于治療AML的CAR-T細(xì)胞及其他方法，如疫苗、集落刺激因子1受體、DC-CIK細(xì)胞等。