張向東，張珍珍，趙琳，張選奮

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院整形外科，蘭州 730030)

面部老化是由多因素造成的皮膚、深部軟組織及骨骼的改變，導(dǎo)致面部出現(xiàn)一系列衰老表現(xiàn)[1]。早期皮膚出現(xiàn)動(dòng)力性皺紋，隨著年齡的增長(zhǎng)和光老化作用，逐漸出現(xiàn)靜態(tài)性皺紋，皺紋不斷增多加深，皮膚逐漸失去彈性，變得粗糙，出現(xiàn)色斑，呈現(xiàn)老態(tài)。由于重力作用，深部軟組織支撐提拉作用減弱，容積丟失，松弛下垂[2]。衰老過(guò)程中，骨骼組織選擇性吸收，逐漸萎縮、移位，骨性支撐作用減弱，附著的軟組織松弛下垂，使面部比例失調(diào)，溝壑加深[3]。對(duì)抗面部衰老的方式眾多，包括手術(shù)提升、注射美容、光電治療、中醫(yī)藥治療等。手術(shù)方式也從單純皮膚切除術(shù)到淺表肌腱膜系統(tǒng)除皺術(shù)，再到內(nèi)鏡除皺術(shù)，創(chuàng)傷越來(lái)越小[4]。近年來(lái)，埋線提升技術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、美容效果快、并發(fā)癥少而逐漸受到歡迎，甚至被稱為“午餐整容”，在臨床上得到廣泛開展[5]。埋線一方面能提升軟組織，另一方面通過(guò)刺激膠原纖維和蛋白增生而達(dá)到填充效果。但單純埋線美容效果受多種因素影響，術(shù)后常出現(xiàn)表情不自然、缺少立體感等問(wèn)題，為彌補(bǔ)單純埋線的缺陷，增強(qiáng)美容效果，臨床上埋線常聯(lián)合A型肉毒毒素、透明質(zhì)酸、自體脂肪移植等注射美容項(xiàng)目。但有研究認(rèn)為埋線提升的安全性和有效性暫不明確，有待進(jìn)一步研究[6]。此外，埋線聯(lián)合注射美容也是優(yōu)缺點(diǎn)并存的，但缺少相關(guān)文獻(xiàn)概述?，F(xiàn)主要介紹埋線提升和埋線聯(lián)合注射美容的優(yōu)缺點(diǎn)，以為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 埋線提升

埋線美容外科是通過(guò)在不同層次組織埋置線材，以達(dá)到提升收緊松弛組織、填充凹陷組織、改善膚質(zhì)以及塑形體表輪廓等美學(xué)效果的一系列美容外科技術(shù)[7]，現(xiàn)在也稱為線雕技術(shù)。面部提升概念至今已有20年歷史，最先在歐洲等國(guó)家應(yīng)用推廣，亞洲國(guó)家起步較晚。

1.1作用機(jī)制 ①提升作用：線雕技術(shù)可通過(guò)埋置線材提拉松弛下垂組織，使下垂的脂肪墊、筋膜等重新復(fù)位，加強(qiáng)面部支撐，使面部溝壑變淺，恢復(fù)體表輪廓，改善老態(tài)；②刺激蛋白再生：植入體內(nèi)的線材可促進(jìn)膠原蛋白和纖維組織增生，增加軟組織容積，填充面部凹陷，減輕面部皺紋，同時(shí)改善膚色，即生物作用使面部年輕化[8]；③韌帶放松與再生理論[9]：隨著年齡的增大，韌帶也發(fā)生老化、松弛，通過(guò)埋線提拉面部組織后，在線材降解前，原有韌帶可以獲得持續(xù)數(shù)月的放松，在得到充分“休息”的同時(shí)韌帶增厚、變短，力量增強(qiáng)。在所埋線材降解后，經(jīng)修復(fù)的韌帶重新起到提拉面部組織的作用。

1.2主要適應(yīng)證 ①輕中度軟組織下垂：如蘋果肌、咬肌隨年齡增加松弛下垂導(dǎo)致的老化可通過(guò)提升下垂松弛的軟組織使其復(fù)位，改變老態(tài)；②面部凹陷、面頸部皺紋、溝壑加深：如鼻唇溝、淚溝、頸紋明顯時(shí)，通過(guò)埋線可刺激膠原蛋白及纖維組織增生，增加軟組織體積，使溝壑變淺，皺紋減少；③體表輪廓塑形：如隆鼻、乳房塑形等。

1.3并發(fā)癥 埋線手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為34%～69%[10-12]。主要并發(fā)癥如下：①早期的水腫、疼痛、紅斑、淤青等，可通過(guò)術(shù)前、術(shù)后冰敷、輕柔操作、口服止痛藥等緩解。②感染，術(shù)后感染表現(xiàn)為術(shù)區(qū)紅、腫、熱、痛，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。隨著可吸收線的降解，降解產(chǎn)物可引起延遲感染。可吸收線被降解成碎片不易被完全取出，因而感染不易控制，可導(dǎo)致化膿、皮膚破潰、竇道形成等不良后果。因而在抗感染的同時(shí)，需盡量完整取出線材，控制感染后采取補(bǔ)救措施。③異物反應(yīng)，當(dāng)異物植入體內(nèi)時(shí)會(huì)引起一定的異物反應(yīng)，一般局部埋線所致的異物反應(yīng)輕微，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但部分求美者可出現(xiàn)較嚴(yán)重的異物反應(yīng)，局部出現(xiàn)異物性肉芽腫、鈣化包塊等。④體表形成瘢痕或可見埋線痕跡[13]，部分求美者軟組織厚度較薄或埋線層次不當(dāng)，體表可見凹陷性瘢痕或線痕，影響外觀。除此之外，還有極少病例出現(xiàn)面部面神經(jīng)損傷[14]、腮腺導(dǎo)管損傷、面部不對(duì)稱等。

1.4埋線線材 隨著醫(yī)用線材的快速發(fā)展，所用線材由不可吸收線逐漸轉(zhuǎn)換為可吸收線，Serdev[15]最早使用聚己內(nèi)酰胺成分的不可吸收線行面部提升，后來(lái)線材成分由聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸發(fā)展為聚二氧六環(huán)酮、聚二氧環(huán)己酮，到如今常用的左旋聚乳酸、聚己內(nèi)酯(polycaprolactone，PCL)，聚對(duì)二氧環(huán)己酮[poly(para-dioxanone)，PPDO]是最新一代的可吸收線。線材形態(tài)也由平滑線變?yōu)槁菪€、鋸齒線、倒刺線、魚骨線等。目前市場(chǎng)上常見的用于線雕的線材主要有意大利悅升線HAPPY LIFT，成分為PCL；德國(guó)的APTOS，成分為PCL與左旋聚乳酸的高分子聚合物；美國(guó)的QUILL、V-LOC，成分為二氧環(huán)己酮；韓國(guó)的美思科、美迪塑以及我國(guó)恒生系列產(chǎn)品等，成分為二氧環(huán)己酮、PPDO。

埋線用可吸收線大多是脂肪族聚合物，主要通過(guò)水解作用降解，降解時(shí)間為3～6個(gè)月。有研究證明，PPDO在180 d內(nèi)可完全降解，每一步的降解產(chǎn)物都與人體的正常代謝物相一致，大部分通過(guò)呼吸道排出，其余部分可通過(guò)消化道排出[16]。影響線材降解的主要因素有分子量、溫度、pH值、機(jī)械運(yùn)動(dòng)等，酯酶和胰蛋白酶并不加速聚合物水解，但有研究指出溶酶體酶可加速降解[16-17]。線材的降解過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、受多因素影響的過(guò)程。與其他脂肪族聚酯相比，PPDO除了具有生物降解性外，還具有良好的柔韌性。體內(nèi)、外PPDO都具有良好的生物降解性，其各重復(fù)單元中的酯鍵易于水解，從而導(dǎo)致聚合物鏈的降解，但與聚乳酸和聚羥基乙酸相比，由于酯基濃度較低，PPDO的水解降解率較低[18]。

1.5效果評(píng)價(jià) 目前對(duì)于埋線效果存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)回顧性分析了2006—2017年關(guān)于埋線或線雕的研究認(rèn)為：在過(guò)去十年間，很少或幾乎沒有實(shí)質(zhì)性的證據(jù)添加到同行評(píng)審的文獻(xiàn)中，以支持埋線提升的前景。除兩項(xiàng)由縫合線制造公司贊助的研究得出陽(yáng)性結(jié)論外，其他陽(yáng)性研究結(jié)論非常有限[6]。另一項(xiàng)回顧性研究得出埋線提升的持久性和長(zhǎng)期效果不明確，不建議取代傳統(tǒng)除皺術(shù)[19]。

對(duì)于不同線材的面部提升效果也存在很大爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究調(diào)查了100例接受過(guò)不可吸收線埋線處理的患者的長(zhǎng)期效果，6名女性人員通過(guò)觀察患者術(shù)前和術(shù)后的正、側(cè)面照片猜測(cè)患者的年齡，其中猜測(cè)年齡為“表觀年齡”，實(shí)際年齡與表觀年齡之差為“年輕化值”，通過(guò)比較術(shù)前、術(shù)后的“年輕化值”評(píng)價(jià)埋線手術(shù)的效果。結(jié)果顯示，面部年輕化效果在術(shù)后1年逐漸下降，1年后年輕化效果又逐漸上升，效果的提升與埋線的數(shù)量以及手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)，患者滿意度較高[20]。另一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了100例接受可吸收線埋線治療的患者，采用調(diào)查問(wèn)卷的形式研究手術(shù)的安全性、有效性及患者滿意度，結(jié)果顯示，96%的患者可以忍受手術(shù)，89%的患者無(wú)特殊不適，68%的患者表示美容效果明顯，總體滿意度較高[12]。但與此相反，一項(xiàng)包含了29例患者的回顧性研究顯示，帶刺不可吸收線材埋線的不良事件發(fā)生率為69%，早期復(fù)發(fā)率為45%，與開放性手術(shù)相比，并不建議采取埋線方式[11]。

以上研究結(jié)果差異較大，可能與面部年輕化缺少評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要靠患者自評(píng)及第三方觀察，主觀影響因素較多有關(guān)。此外，大部分研究并非隨機(jī)對(duì)照研究，可能存在較大偏倚。且大部分研究是由廠家贊助，技術(shù)培訓(xùn)也來(lái)自廠家，醫(yī)師缺少全面系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)水平良莠不齊。這一結(jié)果也可能與醫(yī)美現(xiàn)狀的混亂相關(guān)，如適應(yīng)證把控不嚴(yán)格、醫(yī)師水平參差不齊、虛假?gòu)V告宣傳等。

2 埋線聯(lián)合注射美容

如果單純使用埋線提升效果，面部往往無(wú)立體感，表情不自然，或矯枉過(guò)正，或提升效果欠佳，為彌補(bǔ)單純埋線的缺陷，臨床上往往與注射美容技術(shù)聯(lián)合使用。注射美容創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者接受度較高，可通過(guò)精準(zhǔn)注射實(shí)現(xiàn)美容目的，也可補(bǔ)救埋線造成的小瑕疵。注射美容主要包括填充注射美容和肉毒素注射，填充注射主要有透明質(zhì)酸和自體脂肪移植。臨床研究表明，埋線聯(lián)合注射美容可使美容效果增強(qiáng)，患者滿意度提高，并發(fā)癥減少[9，21-22]。

2.1埋線聯(lián)合A型肉毒毒素 A型肉毒素是由肉毒桿菌產(chǎn)生的含有高分子蛋白的神經(jīng)毒素，當(dāng)肉毒素注入靶組織時(shí)，特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體結(jié)合，從而有效抑制膽堿能神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而引起全身隨意肌松弛麻痹[23]。自Scott等[24]發(fā)表了通過(guò)肌內(nèi)注射肉毒毒素削弱猴子眼肌的相關(guān)研究以來(lái)，開啟了肉毒毒素治療疾病的新時(shí)代。A型肉毒毒素已成為目前使用最廣泛的神經(jīng)調(diào)節(jié)美容注射劑。

埋線聯(lián)合A型肉毒毒素的優(yōu)點(diǎn)如下。①增強(qiáng)埋線的提升作用[9]：A型肉毒毒素可使注射肌肉松弛麻痹，力量減弱，并減少肌肉容積，相對(duì)減少面部降肌和重力對(duì)提拉線材的拮抗作用。②增強(qiáng)除皺作用[23]：A型肉毒毒素可使肌肉麻痹，減輕面部動(dòng)力性皺紋；而埋線能促進(jìn)蛋白及膠原纖維增生，減輕靜態(tài)性皺紋。兩者協(xié)同作用，使除皺效果更佳。③減輕術(shù)后疼痛：A型肉毒毒素通過(guò)減少神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)和炎癥因子白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等的釋放，減輕神經(jīng)源性疼痛[25]。④減輕瘢痕增生：瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)的必然產(chǎn)物，張力是形成瘢痕的主要原因，A型肉毒毒素通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，降低局部張力，從而抑制瘢痕增生[26]。⑤減輕炎癥反應(yīng)：線材植入體內(nèi)時(shí)會(huì)引起非特異性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)異物清除，避免組織進(jìn)一步損傷并修復(fù)損傷，這一過(guò)程稱為異物反應(yīng)[27]。有研究表明，A型肉毒毒素可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生Toll樣受體2，而Toll樣受體2可抑制炎癥因子一氧化氮、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β的表達(dá)，從而產(chǎn)生抗炎作用，減輕埋線引起的炎癥反應(yīng)[28]。

2.2埋線聯(lián)合透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸是各物種天然存在的黏多糖，廣泛分布于結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)、滑膜液及其他組織中，包括真皮基質(zhì)、筋膜、關(guān)節(jié)滑液以及其他機(jī)體支持結(jié)構(gòu)。透明質(zhì)酸具有安全性高、變異原性低、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，可使皮下結(jié)締組織得到有效容積填充，延緩老化。不同種類的透明質(zhì)酸因濃度、膠體硬度、顆粒大小不同，填充效果也不同[29]。有研究表明，埋線聯(lián)合透明質(zhì)酸和A型肉毒毒素注射增強(qiáng)美容效果的同時(shí)，也可減少透明質(zhì)酸和A型肉毒素的注射劑量[9]。

2.3埋線聯(lián)合自體脂肪移植 自體脂肪填充是安全、經(jīng)濟(jì)、效果肯定且持久的注射美容方式，對(duì)于面部容積缺失或改變面部輪廓的患者是比較理想的選擇，可彌補(bǔ)埋線造成的面部凹陷，達(dá)到功能與形態(tài)完美結(jié)合的目的[30-31]。

2.4埋線聯(lián)合注射美容的缺點(diǎn) ①雖然埋線和注射美容都是微創(chuàng)操作，但兩者聯(lián)合使用時(shí)對(duì)組織的刺激和損傷是疊加的，術(shù)后紅腫、瘀斑等并發(fā)癥明顯，且所埋線材和注射劑作為異物易形成肉芽腫[10]。②埋線以及各注射美容的效果均不能持久，可吸收線3～6個(gè)月降解，A型肉毒素效果可維持3～6個(gè)月，自體脂肪移植高吸收低成活，需要定期重復(fù)操作才能維持美容效果[32]。③埋線后組織水腫使注射劑彌散，影響美容效果。此外，埋線易造成血管損傷，注射劑注射入血管的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以不建議兩者或三者同時(shí)進(jìn)行[7]，但對(duì)于聯(lián)合使用順序并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)美的追求越來(lái)越高，微創(chuàng)、多種手術(shù)方式聯(lián)合使用成為趨勢(shì)。埋線聯(lián)合注射美容既提升了松垂組織，又改善了容積不足，使美容效果提升[33]。盡管埋線提升在各大醫(yī)院整形美容科以及眾多美容院逐漸開展，求美者也日益增多，但評(píng)價(jià)埋線預(yù)后以及長(zhǎng)期效果的研究較少，其安全性并不十分明確，所以在臨床操作中更需要臨床醫(yī)師掌握面部解剖結(jié)構(gòu)，熟悉適應(yīng)證，規(guī)范操作，建議廣大求美者去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行美容整形手術(shù)。隨著材料學(xué)的快速發(fā)展，各種手術(shù)線材層出不窮，抗生素洗脫線、智能電子縫合線也已經(jīng)出現(xiàn)并不斷被改進(jìn)[34-35]；美容手術(shù)也越來(lái)越微創(chuàng)，并發(fā)癥越來(lái)越少，可為求美者提供更多安全可靠的手術(shù)方式。埋線聯(lián)合注射美容在臨床上應(yīng)用廣泛，短期美容效果提升明顯，但長(zhǎng)期效果及安全性仍有待進(jìn)一步研究，求美者需謹(jǐn)慎選擇，聽從專業(yè)醫(yī)師建議，不可盲目多選甚至錯(cuò)選，以免造成不良后果。