李華俊 黃 強(qiáng) 金 舟

科學(xué)技術(shù)的不斷更新，新技術(shù)、新理念在護(hù)理工作中不斷應(yīng)用，給予了傳統(tǒng)護(hù)理工作一定的沖擊，致使護(hù)士常因?yàn)榻巧靵y、道德沖突、價(jià)值沖突而陷入道德困境(moral distress)。道德困境由Jameton在其1984年發(fā)表的“護(hù)理實(shí)踐:道德問題”中首次提出，他認(rèn)為,當(dāng)擁有正常社會賦予的道德價(jià)值觀的個(gè)體在充分激活其自身道德意識的基礎(chǔ)上采取適當(dāng)行動時(shí),由于遭遇個(gè)體外部因素，如時(shí)間約束、缺乏監(jiān)管機(jī)構(gòu)的支持、醫(yī)生和護(hù)士之間的權(quán)力不平衡、組織政策或法律限制等導(dǎo)致行為不符合自身道德價(jià)值觀時(shí),將導(dǎo)致道德困境[1]。Musto等[2]呼吁對道德困境采取干預(yù)措施，以幫助改善這種境遇。美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)專家組建議，應(yīng)通過建立臨床道德教育，以提高護(hù)士識別道德困境及解決工作中存在的道德困境的能力，將道德困境造成的負(fù)面影響降到最低[3]。然而，目前這些研究還尚未系統(tǒng)化地闡明護(hù)士群體道德困境的解決措施，這將是需要研究探討的內(nèi)容。本研究旨在初步探討國內(nèi)外文獻(xiàn)中護(hù)士群體中存在道德困境的個(gè)體現(xiàn)狀及相關(guān)性，嘗試從外文文獻(xiàn)中發(fā)掘?qū)ψo(hù)士道德困境提供的解決途徑，為護(hù)理管理者應(yīng)對護(hù)士道德困境干預(yù)提供參考，有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 道德困境

依據(jù)現(xiàn)有國外文獻(xiàn)，將道德困境理解為個(gè)人因內(nèi)在道德認(rèn)知與外部行為不一致導(dǎo)致的產(chǎn)物。首先面對道德事件時(shí)，個(gè)體最開始感受到的可能是道德上的不確定性(moral uncertainly)，無法確認(rèn)現(xiàn)實(shí)行為是否符合內(nèi)在道德準(zhǔn)則，伴隨而來的是質(zhì)疑、不適、緊張等心理上的不適。在執(zhí)行該事件的時(shí)候會出現(xiàn)道德窘迫(moral dilemma),即擺在面前有兩種呈現(xiàn)相反效果的行為，自己無法確認(rèn)該執(zhí)行哪一種。但經(jīng)過價(jià)值觀激烈的斗爭和理性的權(quán)衡以后，個(gè)體本能感到正確的道德選擇，但卻在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，因?yàn)橹贫?、政策、法律等客觀原因限制無法致使自己做出正確的選擇而感到無能為力，于是產(chǎn)生道德困境。

道德困境為當(dāng)前臨床護(hù)士面臨的一個(gè)重要問題[4]。它易使護(hù)士產(chǎn)生身體、情感和心理上的傷害，并對為患者提供的護(hù)理質(zhì)量、數(shù)量和成本產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。另外，道德困境導(dǎo)致個(gè)體道德缺失和護(hù)士群體對于工作滿意度不高的同時(shí)，也是產(chǎn)生職業(yè)倦怠和離職的主要原因[6]?？梢?，道德困境已成為影響護(hù)理行業(yè)的重要問題。因此，加強(qiáng)對護(hù)士面臨的道德困境及其相關(guān)干預(yù)研究，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

2 護(hù)理活動中潛在的道德困境

2.1 無效護(hù)理

Mehzer等[7]對無效護(hù)理的定義為對患者無明顯治療效果，無法使患者脫離生命支持。護(hù)士的職責(zé)是“預(yù)防疾病、維持健康、促進(jìn)康復(fù)”[8]。 醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教育中，生命無價(jià)的觀點(diǎn)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的首要觀點(diǎn)。在這種理念的指引下，要求醫(yī)護(hù)人員要不惜一切代價(jià)地延長患者生命，任何終止生命的行為都是錯(cuò)誤的[9]，這種觀念在醫(yī)務(wù)人員的心中根深蒂固。如患者無治愈希望，死亡則不可避免，從患者飽受病痛煎熬的同時(shí)，又可減輕患者痛苦的角度來看，護(hù)士存在減少介入搶救及較少不必要治療的護(hù)理觀念。Hamric等[10]研究表明，導(dǎo)致護(hù)士道德困境的常見原因之一是給治療無望或需姑息護(hù)理的患者采取積極的治療與護(hù)理措施來延長生存時(shí)間等無效護(hù)理。Corley[11]的研究發(fā)現(xiàn)中侵入性治療和延長患者生命是造成護(hù)士產(chǎn)生道德困境的主要因素。Gutierrez[12]研究發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)士基于自身道德價(jià)值觀而不愿僅為延長生命而使患者遭受劇烈疼痛或使臨終患者無尊嚴(yán)地活著?？梢姡o(hù)士為患者提供無根據(jù)的或無治療效果的或無法使患者脫離生命支持依賴的“積極護(hù)理”，是護(hù)士面臨的最常見的道德困境。

2.2 患者知情同意問題

多數(shù)情況，患者希望了解自己所患的疾病，以便他們?yōu)樽约汉图胰嗽谏詈箅A段做出合理的安排。但臨床工作中，對一些病情較為嚴(yán)重的患者，如癌癥患者，由于病情信息的敏感性，護(hù)士無法預(yù)測患者在了解自身情況后產(chǎn)生的反應(yīng)及采取的行動。家屬不允許護(hù)士將病情告訴患者，但是患者自身依然保有知情權(quán)，對患者及家屬隱瞞患者的病情產(chǎn)生的預(yù)后情況也將導(dǎo)致護(hù)士道德困境的產(chǎn)生[10]?；颊邔ψ约旱募膊∫粺o所知，家屬按照自己的意愿可能會做出不恰當(dāng)決策，最后導(dǎo)致患者治療效果差。面臨此類問題，護(hù)士常遭受道德上的譴責(zé)，導(dǎo)致內(nèi)心疑患道德困境，這就要求護(hù)士保持較高的工作專注度,進(jìn)而維持較好的工作狀態(tài)。

2.3 滿足患者的最佳利益

我國的醫(yī)療保健體系正逐漸完善。經(jīng)濟(jì)條件的限制導(dǎo)致一些護(hù)理倫理難題[13]?；颊呓?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定了后續(xù)接受治療和護(hù)理的可能性，有些患者就因負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而無法得到有效的治療。相反，有些患者已無治愈可能性，由于經(jīng)濟(jì)條件允許，卻在堅(jiān)持無意義的治療。針對此類情況，現(xiàn)實(shí)的種種困境會使護(hù)士由外部的困惑情緒轉(zhuǎn)換為內(nèi)部的自我矛盾，從而產(chǎn)生道德困境。另外，有研究表明，當(dāng)護(hù)士為了維護(hù)患者利益而與醫(yī)生爭論失敗時(shí)，會經(jīng)歷道德困境[14]；醫(yī)生缺乏對患者、家屬意愿的尊重往往會導(dǎo)致護(hù)士道德價(jià)值觀念的動搖，從而產(chǎn)生道德困境[12]。維護(hù)患者的利益時(shí)，失敗的經(jīng)歷也是導(dǎo)致護(hù)士經(jīng)歷道德困境的因素之一。

2.4 人際關(guān)系

臨床護(hù)理工作非單人操作，需要不同崗位醫(yī)務(wù)人員之間團(tuán)結(jié)合作。由于每名護(hù)士的成長經(jīng)歷、文化背景和性格與其他崗位醫(yī)療工作者存在差異，這些差異造成了相同科室的成員間具有不同價(jià)值觀。每個(gè)個(gè)體都會依據(jù)自身的道德價(jià)值觀做出自己的道德判斷，致使個(gè)體產(chǎn)生不同的想法，當(dāng)他們面對同一件道德困境高危事件時(shí)，產(chǎn)生不同的行為，不同的行為會導(dǎo)致分歧。長年累月的工作分歧逐漸導(dǎo)致同科室成員之間出現(xiàn)不能相互理解、相互團(tuán)結(jié)，導(dǎo)致工作上相互協(xié)作的意識產(chǎn)生畸變。護(hù)士人際關(guān)系較為復(fù)雜，易發(fā)生人際沖突，易對護(hù)士發(fā)生不良影響，極大影響工作效率，降低臨床護(hù)理質(zhì)量。

3 道德困境的消極影響

3.1 負(fù)性體驗(yàn)

護(hù)士遭遇道德困境后，發(fā)生了心理上和生理上的創(chuàng)傷，主要表現(xiàn)在情緒和情感兩方面[15]。情緒方面不良反應(yīng)包括憤怒、焦慮、抑郁、厭惡、內(nèi)疚、悲傷和擔(dān)憂等[16]；情感方面的體驗(yàn)包括無力感、無助感、挫敗感、絕望感等[12]。部分護(hù)士還表現(xiàn)出一定的身體不適，如食欲不佳、心悸、睡眠障礙、腹瀉、頭痛以及嘔吐等生理反應(yīng)[17]。一旦道德困境無法及時(shí)干預(yù)處理，情況持續(xù)惡化，甚至?xí)?dǎo)致自殘[9]。

3.2 同情心疲乏

持續(xù)的負(fù)性體驗(yàn)可導(dǎo)致護(hù)士情感耗竭，使其產(chǎn)生同情心疲乏感。研究表明，同情心疲乏和道德困境直接影響護(hù)士的職業(yè)倦怠與職業(yè)認(rèn)同水平[18]。

3.3 影響臨床護(hù)理質(zhì)量

護(hù)士道德困境能否影響到護(hù)理質(zhì)量，目前尚無定論。有關(guān)研究中，大部分護(hù)士認(rèn)為自身經(jīng)歷的道德困境不會影響到護(hù)理質(zhì)量[19]。Ganz等[20]將護(hù)理質(zhì)量與外科護(hù)士存在的倫理困境和道德困境相關(guān)性進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果得出道德困境和臨床實(shí)踐息息相關(guān)，道德困境的發(fā)生頻率與護(hù)理技能水平、滿足患者需求和整體護(hù)理質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。但此觀點(diǎn)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 影響護(hù)士工作滿意度

有研究表明，護(hù)士道德困境會影響護(hù)士工作滿意度及離職率。護(hù)士道德困境的嚴(yán)重程度與工作滿意度之間呈負(fù)相關(guān)，即道德困境會降低護(hù)士的工作滿意度[18]。護(hù)士經(jīng)歷道德困境時(shí)，一般采用避免某些工作情景、避免與患者接觸等相對消極的方式來應(yīng)對護(hù)理工作，嚴(yán)重者會選擇調(diào)換科室甚至離開護(hù)理工作崗位[21]。道德困境水平越高，護(hù)士工作滿意度越低。

3.5 對患者的影響

目前，尚無“護(hù)士道德困境是否會對患者產(chǎn)生影響”的研究，從相關(guān)研究結(jié)果中推斷出，護(hù)士中存在道德困境將會對患者產(chǎn)生負(fù)面影響[22]。如護(hù)士遭受道德困境時(shí)，會出現(xiàn)遠(yuǎn)離患者、情緒變得不穩(wěn)定、避免出入病房等情況。同時(shí)，讓疑患道德困境的護(hù)士依舊從事護(hù)理工作，對她們護(hù)理的患者是不負(fù)責(zé)任的。由此可以看出存在道德困境的護(hù)士的情感或行為反應(yīng)對照護(hù)患者是不利的。

4 道德困境的干預(yù)措施

道德困境帶來的痛苦需要恰當(dāng)?shù)姆绞绞婢?。在過去40年來的道德困境研究里，一旦道德困境發(fā)生就很難從根本上消除。在這種情況下，個(gè)人的道德觀所能承載的道德尺度不同。有人能從兩個(gè)條件中找到平衡，而有人不能找到立足點(diǎn)。這種情況下，可以通過外部的培育引導(dǎo)和內(nèi)部的自我道德修養(yǎng)來擴(kuò)寬自我道德觀上的安全尺度。

4.1 增強(qiáng)護(hù)士個(gè)體的心理韌性

心理韌性(resilience)是指積極應(yīng)對極端環(huán)境并有效進(jìn)行干預(yù)危機(jī)的能力[23]。Lützén等[24]指出心理韌性的提高有助于提高自身風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力。在遭遇生活中置身于心理機(jī)能失調(diào)的情況下，心理韌性使人們在困惑中保持客觀的心態(tài)，實(shí)現(xiàn)心理素質(zhì)和自我價(jià)值觀的躍進(jìn)。Haase和Peterson就曾指出心理韌性是支持個(gè)人心理健康的依憑。護(hù)士目睹患者的痛苦和執(zhí)行違逆內(nèi)心想法的行為伴隨著他們的日常工作，在進(jìn)行臨床護(hù)理的同時(shí)通常需要幫助患者克服內(nèi)心存在的不良情緒，所以心理韌性應(yīng)當(dāng)作為護(hù)士成長不可缺少的一部分。護(hù)士需擁有較強(qiáng)的心理韌性應(yīng)對日常工作中的諸多困難。

4.2 增強(qiáng)護(hù)士道德價(jià)值觀上的道德韌性

心理韌性側(cè)重于心理上的保護(hù)，心理韌性使人們在逆境中保持客觀的心態(tài)[23]。道德韌性(moral resilience)則屬于道德心理學(xué)的范疇，用于構(gòu)建道德層面的預(yù)防機(jī)制，擴(kuò)寬個(gè)體在道德上的承受范圍，在道德問題上保持自身的道德價(jià)值觀不變。道德韌性是一個(gè)正在逐步完善的概念，道德韌性令人相信其存在的原因在于，人不像自己所想的那樣脆弱，在經(jīng)歷沒有逾越個(gè)人道德承載力的道德事件后，大多數(shù)人能夠回歸生活，并且能夠更加堅(jiān)強(qiáng)地面對未來生活中更大的道德挑戰(zhàn)。2013年Lützén等[24]從心理學(xué)角度提出“一種認(rèn)為生活在任何條件下都富有意義的感覺”。 Monteverde[25]在2014年運(yùn)用收集臨床數(shù)據(jù)，并將其定義為“一種在臨床中面對道德問題應(yīng)激反應(yīng)素質(zhì)，以及樹立道德勇氣時(shí)指出和摸清道德問題的能力”。護(hù)士作為醫(yī)療崗位中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)尋求幫助，獲得他人的支持與鼓勵(lì)，提升自身道德韌性，防止自身“生病”，這是提升護(hù)理質(zhì)量的良好途徑。

4.3 建立4A循環(huán)模型

“4A”循環(huán)模型中的4A為：詢問、支持、評估和行動。試圖運(yùn)用這四個(gè)步驟進(jìn)行循環(huán)作業(yè)來克服工作中的道德困境。幫助護(hù)士擺脫道德困境，采取11個(gè)行動步驟，發(fā)展一個(gè)有利于維護(hù)護(hù)士自身道德價(jià)值觀的工作流程[26]?！?A”循環(huán)模型旨在有效降低護(hù)士道德困境的發(fā)生發(fā)展，提議醫(yī)院建立起專門的機(jī)構(gòu)對護(hù)士進(jìn)行再教育及期待解決道德困境帶來的負(fù)面影響。章志偉等[16]通過數(shù)據(jù)表明，采用“4A”循環(huán)模型能使重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士克服他們的道德困境，使該科室能有效提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。可見，通過“4A”模型可以更好地調(diào)節(jié)消極情緒，達(dá)成積極結(jié)果。

4.4 定期舉辦研討會

Beumer[27]基于道德困境的特點(diǎn)建議定期舉辦道德研討會，干預(yù)道德困境發(fā)生的有效途徑。其中一個(gè)關(guān)于道德困境的模型屬于勞倫斯構(gòu)型。在這個(gè)模型中，他研究了護(hù)士的道德困境、教育水平和批判性反思實(shí)踐與他們的工作成績之間的關(guān)系。闡述了個(gè)體之間的共性缺失可以通過加深聯(lián)系、互相理解來逐步建立，進(jìn)而補(bǔ)足個(gè)體之間存在的道德價(jià)值觀差異，進(jìn)而緩解工作中可能存在的道德困境發(fā)生幾率。因此，必須正視自身和深入困境，重新感悟。

4.5 敘事醫(yī)學(xué)

2005年Charon[28]出版了《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，首次對于敘事醫(yī)學(xué)有了一個(gè)系統(tǒng)性的定義，即采用敘事的方法來表現(xiàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。其目的是構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生工作者和患者之間的橋梁，試圖將理性的醫(yī)學(xué)變成帶有人性、醫(yī)患之間可以相互理解的紐帶。反之，敘事醫(yī)學(xué)也可以用來記錄當(dāng)時(shí)醫(yī)患之間的情況，對于沒有處理過此類案例的衛(wèi)生工作者來說，可以通過有效模仿成功的敘事醫(yī)學(xué)來建立自己對待疑難病例時(shí)的反應(yīng)能力，避免因?yàn)榕袛嗍д`導(dǎo)致的道德困境的產(chǎn)生。Borhani等[29]的研究中，采用包含敘事的方式進(jìn)行道德教育，影響患有道德困境護(hù)士。結(jié)果表明，干預(yù)組護(hù)士存在的道德困境癥狀顯著減少，護(hù)理質(zhì)量提升。由此初步表明，敘事醫(yī)學(xué)對于改善護(hù)士道德困境是一個(gè)具有前景的有效措施?？梢?，溝通的橋梁就蘊(yùn)含在“敘事”中。

4.6 人文關(guān)懷

患者的人文需求越來越被倡導(dǎo)關(guān)注，佟成濤等[30]將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷界定為：醫(yī)護(hù)人員對患者的診療過程中，以患者為中心，以相互信任的醫(yī)患關(guān)系之建立為標(biāo)志的職業(yè)理念。換言之，護(hù)士作為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任職業(yè)，其感受和需求也應(yīng)該被關(guān)注，完善關(guān)懷機(jī)制，倡導(dǎo)和諧理念，關(guān)愛每一名護(hù)士。

5 結(jié)語

依據(jù)現(xiàn)有國外文獻(xiàn)，道德困境是個(gè)人內(nèi)在道德認(rèn)知與外部行為產(chǎn)生的后果發(fā)生沖突的產(chǎn)物。首先面對道德事件時(shí)，個(gè)體本能感到正確的道德選擇，但卻在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，因?yàn)橹贫?、政策、法律等客觀原因限制，無法使自己做出正確的選擇而感到無能為力，于是產(chǎn)生道德困境。對于護(hù)理工作者來說，不單會影響個(gè)人的生活質(zhì)量，患者的護(hù)理質(zhì)量也會受到影響。由此，護(hù)理管理者應(yīng)高度重視護(hù)士在工作環(huán)節(jié)中隱含的道德困境，并加強(qiáng)管理篩查[30]。重視道德困境相關(guān)知識培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的身心健康。針對護(hù)士道德困境的影響因素[31]，制訂改善措施，提高自身心理韌性和道德韌性，杜絕護(hù)士道德困境的出現(xiàn)。目前實(shí)驗(yàn)性研究較少,今后應(yīng)側(cè)重于減輕護(hù)士道德困境的干預(yù)措施的實(shí)驗(yàn)研究。

道德困境不是一個(gè)黑匣子，是一個(gè)可解決、可擴(kuò)展的概念。本研究旨在進(jìn)一步促進(jìn)對于此前空缺的道德困境干預(yù)方法，將道德困境阻擋于護(hù)士感受到道德困境的痛苦之前，使護(hù)士擁有幸?？鞓吠瑫r(shí)，提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。