蔣璐燦 陳勇川

人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)(International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use,ICH-GCP)[1]將多中心臨床試驗(yàn)的定義為：按照一個(gè)試驗(yàn)方案，在一個(gè)以上試驗(yàn)單位實(shí)施，由一名以上研究者完成的臨床試驗(yàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的飛速發(fā)展，多中心臨床試驗(yàn)已逐漸成為一種趨勢(shì)。美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站(www.clinicaltrials.gov)顯示，截至2020年6月，全球已注冊(cè)的343 073項(xiàng)臨床試驗(yàn)中有39 473項(xiàng)為多中心臨床試驗(yàn)，占11.5%，其中我國(guó)已注冊(cè)的17 618項(xiàng)臨床試驗(yàn)中有4 038項(xiàng)為多中心臨床試驗(yàn)，占22.9%。

越來(lái)越多的多中心臨床試驗(yàn)面臨著倫理審查的諸多挑戰(zhàn)，若采取目前由機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)進(jìn)行獨(dú)立重復(fù)審查的普遍方式進(jìn)行審查，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生項(xiàng)目啟動(dòng)遲、審查效率低、審查結(jié)果不一致、審查質(zhì)量難以保障等問(wèn)題，從而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)等諸多影響。在此情況下，為達(dá)到提高倫理審查的質(zhì)量和效率、實(shí)現(xiàn)保護(hù)受試者切身利益的最終目的，各國(guó)行業(yè)內(nèi)學(xué)者針對(duì)多中心臨床試驗(yàn)倫理審查應(yīng)采用何種方法和模式進(jìn)行了相關(guān)的研究和探索[2]。中心倫理審查是其中的一種審查模式，即多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目直接認(rèn)可某一家機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)或組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)倫理審查意見(jiàn)，不再進(jìn)行重復(fù)審查，以縮短審查時(shí)間[3]。有研究表明，多中心臨床試驗(yàn)更適合于采用中心倫理審查模式[4]。2017年中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》[5](后稱“兩辦”文件)提出：“為提高倫理審查效率，多中心臨床試驗(yàn)經(jīng)組長(zhǎng)單位倫理審查后，其他成員單位應(yīng)認(rèn)可組長(zhǎng)單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查?！弊源酥行膫惱韺彶橹匦赂哒{(diào)進(jìn)入我國(guó)公眾視野，引發(fā)國(guó)內(nèi)業(yè)界學(xué)者廣泛關(guān)注探討。遺憾的是，近年來(lái)雖然有積極響應(yīng)“兩辦”文件精神率先貫徹落實(shí)中心倫理審查的先行者，但全國(guó)范圍內(nèi)其落實(shí)情況仍然較差。

2020年4月26日新版《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Clinical Practice,GCP)發(fā)布后，對(duì)多中心藥物臨床試驗(yàn)及其倫理審查有新的闡述[6]。筆者希望通過(guò)對(duì)我國(guó)多中心藥物臨床試驗(yàn)中心倫理審查歷史發(fā)展與現(xiàn)狀的介紹，借鑒先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中心倫理審查制度在我國(guó)落地瓶頸的分析以及實(shí)現(xiàn)路徑的探討，進(jìn)一步促進(jìn)中心倫理審查在我國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施，在保證審查質(zhì)量的基礎(chǔ)上切實(shí)提高多中心藥物臨床試驗(yàn)倫理審查效率。

1 我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)中心倫理審查歷史發(fā)展及現(xiàn)狀

1.1 中心倫理審查歷史發(fā)展

自20世紀(jì)80年代中后期起步的我國(guó)新藥臨床試驗(yàn)工作，采用的是嚴(yán)格的審批制，藥物臨床試驗(yàn)批件的內(nèi)容與現(xiàn)在相比有很大的不同，其中對(duì)于承擔(dān)臨床試驗(yàn)的項(xiàng)目單位是在批件中直接指定的，即批件下發(fā)的同時(shí)就確定了該試驗(yàn)項(xiàng)目的牽頭單位及參研單位。伴隨此種管理模式下的倫理審查自動(dòng)形成了以下模式：即藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目通過(guò)牽頭單位倫理委員會(huì)審查后，其他的參研單位自動(dòng)認(rèn)可牽頭單位倫理審查意見(jiàn)，不再重復(fù)審查。這種中心倫理審查模式一直持續(xù)了近20年。2004年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和原衛(wèi)生部共同制定并發(fā)布了《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法(試行)》[7]，自此以后我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)證工作開(kāi)始提速推進(jìn)，全國(guó)各地藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)申報(bào)出現(xiàn)井噴現(xiàn)象，同時(shí)與藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)工作相配套的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)也快速建立起來(lái)。與迅速增加的倫理委員會(huì)數(shù)量同時(shí)改變的是早期形成的中心倫理審查制度逐漸式微，一方面是因?yàn)樾鲁闪⒌膫惱砦瘑T會(huì)迫切希望通過(guò)自身的工作開(kāi)展體現(xiàn)其自身價(jià)值，另一方面也存在對(duì)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)進(jìn)行“獨(dú)立的倫理審查工作”的片面理解(體現(xiàn)其所在機(jī)構(gòu)非常重視藥物臨床試驗(yàn)工作)而帶來(lái)的“逢項(xiàng)目必審”的工作要求。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是在此“逢項(xiàng)目必審”的工作中客觀上也促進(jìn)了相當(dāng)一部分機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的倫理審查能力得以提高。

與此同時(shí)，近10余年來(lái)頻繁曝光的臨床科研倫理丑聞，如黃金大米事件、“換頭術(shù)”、賀建奎基因編輯事件等，使得相關(guān)監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)了對(duì)倫理審查工作的督導(dǎo)、檢查和重視，使得機(jī)構(gòu)管理者意識(shí)到倫理審查工作的重要性，這又進(jìn)一步強(qiáng)化了機(jī)構(gòu)管理層面對(duì)倫理審查工作獨(dú)立性的要求。在這兩種情況的疊加效應(yīng)下，中心倫理審查在我國(guó)基本就名存實(shí)亡了。

由上可見(jiàn)，注冊(cè)藥物臨床試驗(yàn)的中心倫理審查在我國(guó)并不是一個(gè)新鮮事物，而是原來(lái)就存在。

1.2 相關(guān)中心倫理審查的法規(guī)變革

2003年版GCP[8]提到：“多中心試驗(yàn)是由多位研究者按同一試驗(yàn)方案在不同地點(diǎn)和單位同時(shí)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)；試驗(yàn)方案由各中心的主要研究者與申辦者共同討論認(rèn)定，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行?！痹撘?guī)范未對(duì)多中心試驗(yàn)應(yīng)采用何種方式進(jìn)行倫理審查予以明確規(guī)定。

為更加規(guī)范指導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作，提高藥物臨床試驗(yàn)倫理審查效率和質(zhì)量，2010年11月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局組織制定了《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》[9]提出：“多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查應(yīng)以審查的一致性和及時(shí)性為基本原則，可建立協(xié)作審查的工作程序；組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查試驗(yàn)方案的科學(xué)性和倫理合理性；各參加單位倫理委員會(huì)在接受組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)的審查意見(jiàn)的前提下，負(fù)責(zé)審查該項(xiàng)試驗(yàn)在本機(jī)構(gòu)的可行性；各中心的倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)的臨床試驗(yàn)實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤審查?！痹撝笇?dǎo)原則在國(guó)內(nèi)首次明確提出多中心藥物臨床試驗(yàn)可通過(guò)建立協(xié)作倫理審查的工作程序和模式，以保證倫理審查的一致性和及時(shí)性。2016年由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》[10]也明確指出：“各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)開(kāi)始前應(yīng)當(dāng)由牽頭單位倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查試驗(yàn)方案的倫理合理性和科學(xué)性，參加試驗(yàn)的其他臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)在接受牽頭單位倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)的前提下，可以采用會(huì)議審查或者文件審查的方式，審查該項(xiàng)試驗(yàn)在本臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的可行性；一般情況下不再對(duì)試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)提出修改意見(jiàn)?！痹撘?guī)范在指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了多中心臨床試驗(yàn)各參研單位倫理審查在認(rèn)可中心倫理審查意見(jiàn)的前提下的具體審查方式和內(nèi)容。同年，由原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》再次明確：“多中心研究倫理審查可以建立協(xié)作審查機(jī)制，確保各項(xiàng)目研究機(jī)構(gòu)遵循一致性和及時(shí)性原則?！盵11]

直至2017年下發(fā)的“兩辦”文件，首次提出在我國(guó)境內(nèi)開(kāi)展的多中心臨床試驗(yàn)應(yīng)采用中心倫理審查模式，經(jīng)組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)審查后，其他參研單位應(yīng)直接認(rèn)可組長(zhǎng)單位的審查結(jié)論和意見(jiàn)，不再進(jìn)行重復(fù)審查。

2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)辦公室聯(lián)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》[12]對(duì)多中心臨床試驗(yàn)倫理審查進(jìn)行了闡述：在多中心研究項(xiàng)目中，參研醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)可獨(dú)立做出審查決議，也可參考其他機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)做出的審查意見(jiàn)及決定或接受研究項(xiàng)目的單一審查決定。到2020年新版GCP發(fā)布后，我們可以發(fā)現(xiàn)該規(guī)范僅明確申辦者開(kāi)展多中心試驗(yàn)應(yīng)向各中心提供相同的試驗(yàn)方案，未對(duì)多中心試驗(yàn)應(yīng)該采用何種方式進(jìn)行倫理審查進(jìn)行要求和規(guī)定。

回顧我國(guó)多中心藥物臨床試驗(yàn)中心倫理審查的相關(guān)法規(guī)之變革，不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)中心倫理審查制度的規(guī)定和要求呈現(xiàn)出“拋物線”趨勢(shì)，盡管行業(yè)內(nèi)部和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)一直在不遺余力地推動(dòng)中心倫理審查在我國(guó)的落地，但此中境況耐人尋味。

1.3 我國(guó)中心倫理審查現(xiàn)狀

基于我國(guó)的基本國(guó)情和政府部門(mén)的行政管理體制架構(gòu)，雖然相關(guān)管理規(guī)范、指導(dǎo)原則、建設(shè)指南等對(duì)多中心藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)定，但由于缺乏國(guó)家層面自上而下的監(jiān)管措施、實(shí)施細(xì)則及相應(yīng)的操作指南，各個(gè)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)對(duì)此內(nèi)容的解讀和執(zhí)行尺度各不相同，導(dǎo)致多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查難以獲得業(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)可，其應(yīng)用范圍及效果也不太理想。在全國(guó)范圍內(nèi)僅少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)針對(duì)多中心臨床試驗(yàn)認(rèn)可中心倫理審查意見(jiàn)，不進(jìn)行重復(fù)審查，且均有一定的條件限制，如僅限于注冊(cè)藥物臨床試驗(yàn)，不包括由研究者發(fā)起的多中心臨床科研項(xiàng)目等。

2 美國(guó)中心倫理審查經(jīng)驗(yàn)介紹

早在1974年，美國(guó)便首次將臨床試驗(yàn)受試者保護(hù)條款正式寫(xiě)入聯(lián)邦法規(guī)。作為多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查開(kāi)展較早的國(guó)家，其理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都較為豐富。

2.1 制定相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)督管理

隨著多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量的劇增，美國(guó)制定了多中心臨床試驗(yàn)倫理審查相關(guān)法律法規(guī)，在減少研究者和項(xiàng)目申辦方不必要負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也促進(jìn)對(duì)受試者權(quán)益的保護(hù)，讓多中心臨床試驗(yàn)有法可依。美國(guó)健康與公共服務(wù)部(Department of Health and Human Services,HHS)下屬的人類研究保護(hù)辦公室(Office for Human Research Protections,OHRP)于2018年更新了聯(lián)邦法規(guī)45 CFR 46中相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容：“所有由聯(lián)邦資助的在美國(guó)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的多中心臨床研究，均必須由中心倫理委員會(huì)進(jìn)行審查；中心倫理委員會(huì)可由聯(lián)邦資助機(jī)構(gòu)、研究實(shí)施機(jī)構(gòu)或研究牽頭單位指定，各個(gè)研究機(jī)構(gòu)應(yīng)確保對(duì)中心倫理審查意見(jiàn)的依從性，同時(shí)也要對(duì)本機(jī)構(gòu)受試者的權(quán)利和獲益負(fù)責(zé)。對(duì)于某些涉及少數(shù)族群等特殊的多中心研究，研究機(jī)構(gòu)可在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下采用聯(lián)合倫理審查、委托審查等方式，盡可能避免重復(fù)審查?！盵13]

2.2 制定統(tǒng)一的操作指南用于工作指導(dǎo)

考慮到多中心臨床試驗(yàn)倫理審查的諸多問(wèn)題，為進(jìn)一步促進(jìn)多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查的推廣和應(yīng)用，使臨床研究機(jī)構(gòu)更好地按照法律法規(guī)要求進(jìn)行倫理審查，美國(guó)HHS與食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)聯(lián)合發(fā)布指南《多中心臨床試驗(yàn)采用中心倫理審查方式》(Using a Centralized IRB Review Process in Multicenter Clinical Trials)，旨在指導(dǎo)和幫助申辦方、研究者、各參與研究機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)如何在滿足法律法規(guī)要求的前提下科學(xué)規(guī)范地實(shí)行中心倫理審查制度，以提高倫理委員會(huì)審查效率[14]。

2.3 中心倫理委員會(huì)的分類建立

以美國(guó)國(guó)家癌癥研究院(National Cancer Institute,NCI)為例，1971年美國(guó)通過(guò)國(guó)家癌癥研究院修正案后，NCI作為美國(guó)最重要的癌癥研究機(jī)構(gòu)之一，進(jìn)一步擴(kuò)大了其職責(zé)與規(guī)模。2001年，正式成立了第一個(gè)中心倫理委員會(huì)，用于審查由NCI發(fā)起的臨床研究項(xiàng)目，之后7年時(shí)間，共設(shè)立4個(gè)中心倫理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)審查不同類型的癌癥臨床試驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，中心倫理委員會(huì)的分工更為明確，職責(zé)劃分更為清晰，在審查過(guò)程中確保能充分了解受試者疾病信息，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低的同時(shí)使受試者在研究中獲益更大，也更加有利于中心倫理審查的實(shí)施開(kāi)展。

2.4 建立廣泛認(rèn)可的中心倫理審查模式和流程

美國(guó)多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查目前存在以下幾種模式：(1)獨(dú)立審查模式。包括NCI、紐約生物醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟(Biomedical Research Alliance of New York,BRANY)的中心倫理委員會(huì)及一些商業(yè)性質(zhì)的倫理委員會(huì)，如知名度較高的西部倫理委員會(huì)(Western Institutional Review Board,WIRB)、法定倫理委員會(huì)(Quorum Institutional Review Board，Quorum IRB)等。NCI通過(guò)各試驗(yàn)機(jī)構(gòu)與中心倫理委員會(huì)簽署“授權(quán)協(xié)議”的方式，明確中心倫理委員會(huì)與其他參研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)之間的權(quán)利義務(wù)。1998年，BRANY正式成立，是由該區(qū)域內(nèi)4家研究機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)，也是美國(guó)最大的生物醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟。商業(yè)性質(zhì)的倫理委員會(huì)不屬于任何組織或研究機(jī)構(gòu)，能最大程度確保審查的獨(dú)立性。(2)責(zé)任劃分模式。指通過(guò)簽署相關(guān)協(xié)議，明確國(guó)家層面中心倫理委員會(huì)、區(qū)域倫理委員會(huì)及機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)各自的責(zé)任劃分，承擔(dān)相應(yīng)的倫理審查任務(wù)[15-16]。

2.5 建立網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)

為提高多中心臨床試驗(yàn)倫理審查效率，簡(jiǎn)化工作流程，同時(shí)又確保為受試者提供更高水平、更全面、更及時(shí)、更有保障的保護(hù)，2016年美國(guó)NCI中心倫理委員會(huì)建立了SMART IPR系統(tǒng)平臺(tái)。目前已有超過(guò)570家機(jī)構(gòu)加入了該平臺(tái)。

3 我國(guó)中心倫理審查落地瓶頸分析

參考美國(guó)中心倫理審查的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)中心倫理審查難以落地的瓶頸主要包括以下幾方面。

3.1 缺乏強(qiáng)制性的法律法規(guī)

雖然“兩辦”文件明確指出多中心臨床試驗(yàn)應(yīng)采用中心倫理審查，避免重復(fù)審查，但由于“兩辦”文件并非法律法規(guī)，執(zhí)行缺乏強(qiáng)制性，且有關(guān)條款不夠具體，審查的方式、流程、內(nèi)容均未細(xì)化，再加上各個(gè)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)在解讀和執(zhí)行時(shí)缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指導(dǎo)，導(dǎo)致中心倫理審查難以落地實(shí)施。

3.2 缺乏廣泛認(rèn)可的審查模式和工作流程

我國(guó)多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查模式未在行業(yè)內(nèi)達(dá)成普遍共識(shí)。目前我國(guó)中心倫理審查模式主要包括兩種類型：(1)組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)作為中心倫理對(duì)所有材料進(jìn)行審查后，其他參研單位倫理委員會(huì)核對(duì)研究者遞交資料與通過(guò)組長(zhǎng)單位倫理審查的資料完全保持一致后，直接認(rèn)可組長(zhǎng)單位審查意見(jiàn)，只進(jìn)行備案，不再重復(fù)審查。該模式多見(jiàn)于多中心注冊(cè)試驗(yàn)特別是注冊(cè)藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查。在目前組長(zhǎng)單位倫理審查質(zhì)量各不相同的情況下，由于無(wú)法保證組長(zhǎng)單位對(duì)試驗(yàn)項(xiàng)目的科學(xué)性與倫理性能夠進(jìn)行高質(zhì)量、高水平的審查，同時(shí)參研單位主要研究者的資質(zhì)、臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)與時(shí)間是否能夠充分保證研究質(zhì)量的問(wèn)題也未進(jìn)行審查，且在組長(zhǎng)單位與參研單位之間可能存在較大的地域、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的差異的情況下，這些問(wèn)題如果未進(jìn)行審查將造成較大的影響。(2)組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查方案的科學(xué)性與倫理性，參研單位認(rèn)可組長(zhǎng)單位對(duì)方案的審查意見(jiàn)，對(duì)參研單位主要研究者的資質(zhì)、臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)、時(shí)間以及地域、人文等方面的差異產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行審查。此種審查模式由于組長(zhǎng)單位與參研單位之間未達(dá)成相應(yīng)的協(xié)議來(lái)進(jìn)一步明確初始審查及跟蹤審查在組長(zhǎng)單位與參研單位之間的責(zé)權(quán)劃分，未形成較為統(tǒng)一的審查模式，直接或間接導(dǎo)致多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查難以落地。

3.3 倫理委員會(huì)審查能力不一

我國(guó)對(duì)倫理委員會(huì)的能力、審查質(zhì)量評(píng)估及相關(guān)監(jiān)管體系建設(shè)力度較為薄弱，缺乏針對(duì)倫理委員會(huì)多方面、多維度的考評(píng)機(jī)制，倫理委員會(huì)的審查能力與質(zhì)量未能得到高質(zhì)量的保障。出于保護(hù)本機(jī)構(gòu)內(nèi)受試者權(quán)益考慮，參研單位更愿意自行審查，一方面體現(xiàn)自我工作的價(jià)值，另一方面避免組長(zhǎng)單位審查能力的局限性和部分無(wú)法避免的利益沖突導(dǎo)致的對(duì)審查結(jié)論的影響，以保證審查質(zhì)量。

為切實(shí)貫徹落實(shí)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(2016)》要求，國(guó)家衛(wèi)健委2019年要求全國(guó)范圍內(nèi)所有機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)均應(yīng)在“國(guó)家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)”中進(jìn)行登記備案，但由于未能完全開(kāi)發(fā)信息公開(kāi)功能，也未建立對(duì)倫理委員會(huì)相應(yīng)審查能力的評(píng)估認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和體系，仍然無(wú)法從根本上解決普遍機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)因擔(dān)心組長(zhǎng)單位倫理審查質(zhì)量而導(dǎo)致中心倫理審查無(wú)法落地的問(wèn)題。

3.4 缺乏必要的軟硬件設(shè)施支持

目前部分參研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)不愿意接受中心倫理審查還有一個(gè)比較重要的原因在于不同機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的相關(guān)審查要求、流程、表格及電子信息系統(tǒng)均不同，與本機(jī)構(gòu)對(duì)接有不方便之處。在此基礎(chǔ)上若強(qiáng)制實(shí)行中心倫理審查制，在目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)工作人員多為兼職、人力缺乏較為普遍的情況下，勢(shì)必會(huì)增加秘書(shū)的工作量，因此間接增加了中心倫理審查落地的難度。

3.5 權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等

當(dāng)前部分參研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)不完全接受中心倫理審查意見(jiàn)，不能做到真正放權(quán)的另一原因在于國(guó)家層面未制定上級(jí)督導(dǎo)的中心倫理審查的追責(zé)制度。這就要求組長(zhǎng)單位一方面在接受作為牽頭單位的獲益的同時(shí)，另一方面也要肩負(fù)起中心倫理審查的責(zé)任。

4 我國(guó)中心倫理審查實(shí)現(xiàn)路徑探討

中心倫理審查制度是一個(gè)管理問(wèn)題，基于我國(guó)特有的行政管理制度和架構(gòu)，這一制度的落地并不適合通過(guò)“放管服”的改革進(jìn)行推動(dòng)。需要上升到“國(guó)家治理”的層面，通過(guò)國(guó)家監(jiān)管層面自上而下的制度設(shè)計(jì)和管理規(guī)范才能落地推動(dòng)。結(jié)合我國(guó)特有的社會(huì)治理體系，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)務(wù)人員、防疫物資、生活用品等都能夠通過(guò)國(guó)家層面統(tǒng)一進(jìn)行管理調(diào)配，那么在常態(tài)化開(kāi)展的多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中采用中心倫理審查的最佳模式也應(yīng)該是上升到國(guó)家層面進(jìn)行自上而下的、統(tǒng)一的監(jiān)督管理和制度推行。

4.1 完善法律法規(guī)并制定操作指南

我國(guó)可借鑒參考美國(guó)在1974年將多中心臨床試驗(yàn)協(xié)作審查納入聯(lián)邦法規(guī)中的做法，將多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查的規(guī)范和要求盡快上升到行政法規(guī)或法律層面。法律法規(guī)的強(qiáng)制執(zhí)行力不但可以使倫理委員會(huì)的工作真正做到有法可依，也可成為研究機(jī)構(gòu)更強(qiáng)力有效的行為規(guī)范，有利于加速解決我國(guó)目前中心倫理審查落地難的問(wèn)題。此外，在完善建立我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的同時(shí)，也可參照美國(guó)做法同步制定適合于我國(guó)基本國(guó)情的相關(guān)操作指南，將中心倫理審查的流程、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、要素等均進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的規(guī)范，并同時(shí)加強(qiáng)做好相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)節(jié)解讀和培訓(xùn)的工作。

4.2 深入研究并確立廣泛認(rèn)可的中心倫理審查模式

國(guó)家相關(guān)職能部門(mén)可考慮采用委托研究的方式，加強(qiáng)深入調(diào)查研究最適合于我國(guó)基本國(guó)情的多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查模式及具體實(shí)施細(xì)則，如是否需要國(guó)家層面建立中心倫理委員會(huì)和區(qū)域倫理委員會(huì)，并規(guī)范其工作內(nèi)容、范圍、流程及審查職責(zé)劃分，逐步確立受到行業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可的中心倫理審查模式。

4.3 加快國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)注冊(cè)備案及認(rèn)證工作

目前，國(guó)際上針對(duì)倫理委員會(huì)審查能力認(rèn)定的組織主要有涉及人的研究保護(hù)體系認(rèn)證協(xié)會(huì)(Association for Accreditation of Human Research Protection Programs,AAHRPP)，這是一個(gè)美國(guó)獨(dú)立的非營(yíng)利組織，該組織旨在通過(guò)認(rèn)證機(jī)制幫助全球機(jī)構(gòu)加強(qiáng)其涉及人的研究保護(hù)體系，從而提倡高質(zhì)量研究。亞太地區(qū)倫理審查委員會(huì)論壇(Forum for Ethical Review Committees in Asia and Western Pacific,FERCAP)是一個(gè)非官方、非營(yíng)利性、非政治性、非歧視性的組織，旨在提升亞太地區(qū)倫理委員會(huì)審查能力。此外還有我國(guó)自主制定的倫理審查體系平臺(tái)認(rèn)證，對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究(包括中醫(yī)藥研究)機(jī)構(gòu)的倫理審查體系進(jìn)行第三方評(píng)定。遺憾的是，這些針對(duì)倫理委員會(huì)審查能力進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定的組織仍然無(wú)法完全適用于我國(guó)國(guó)情，或者涉及范圍不夠全面。

我國(guó)可依托于《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》，建立符合我國(guó)基本國(guó)情的倫理委員會(huì)審查能力評(píng)估認(rèn)證制度，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的所有機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證，并對(duì)可以承擔(dān)中心倫理審查任務(wù)的倫理委員會(huì)進(jìn)行明確規(guī)定，同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)倫理委員會(huì)內(nèi)部和外部的質(zhì)量監(jiān)督。這一舉措將為保障倫理委員會(huì)審查質(zhì)量和倫理審查結(jié)果互認(rèn)提供良好的開(kāi)端。

4.4 加強(qiáng)必要的軟硬件設(shè)施建設(shè)及人員配備

國(guó)家層面可考慮規(guī)范建立我國(guó)多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查信息化電子平臺(tái)，加強(qiáng)組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)與參研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)之間的溝通交流，促進(jìn)中心倫理審查結(jié)果互認(rèn)。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到倫理工作的重要性和必要性，充分保障倫理委員會(huì)人力、物力等的配備。

4.5 制定相關(guān)懲罰措施，確保權(quán)利與義務(wù)對(duì)等

建議國(guó)家相關(guān)監(jiān)管部門(mén)可參考研究生論文后評(píng)估制度，對(duì)中心倫理審查進(jìn)行后效評(píng)估，若在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)進(jìn)行不當(dāng)審查，或是出現(xiàn)由不負(fù)責(zé)任倫理審查導(dǎo)致的重大后果，應(yīng)建立機(jī)制對(duì)此情況進(jìn)行追責(zé)和處罰。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查難以落地的根本原因在于缺乏國(guó)家層面自上而下的、統(tǒng)一的制度設(shè)計(jì)和監(jiān)督管理措施。盡管目前多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查在我國(guó)仍然面臨許多挑戰(zhàn)，但筆者相信在國(guó)家相關(guān)部門(mén)的共同重視和努力下，多中心臨床試驗(yàn)中心倫理審查將逐步規(guī)范進(jìn)行，在保證審查質(zhì)量的基礎(chǔ)上切實(shí)提高多中心臨床試驗(yàn)倫理審查效率。