王繼超 翟曉梅

一個合適的醫(yī)療決策不僅需要其治療方案在實現(xiàn)治療目標上具有科學(xué)有效性，還需要該治療方案能夠得到倫理的支撐。醫(yī)生有責(zé)任為解決患者的健康問題提供幫助，給患者提供專業(yè)意見，推薦醫(yī)療方案。患者有權(quán)利做出有關(guān)自己的醫(yī)療決策。如何能夠作出一個合適的醫(yī)療決策就成了醫(yī)患雙方共同的關(guān)心。因為經(jīng)過分享決策過程作出的醫(yī)療決策，會因?qū)Y(jié)果的積極和消極方面的預(yù)期更準確，與患者的價值偏好更一致而得到更充分的理解[1]，分享決策模型(model of shared decision making)在當今受到廣泛推崇。

1 分享決策模型的思想背景

在民權(quán)運動、女權(quán)運動和消費者權(quán)益運動中，患者權(quán)利問題被提出[2]?；颊邫?quán)利問題在社會上得到廣泛討論，使患者權(quán)利意識在社會和個人層面都逐漸覺醒，形成了今天倡導(dǎo)尊重患者意愿的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境。我國《民法總則》第一百一十條規(guī)定自然人享有的民事權(quán)利，其中包括生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)。“2008年WHO和聯(lián)合國人權(quán)事務(wù)專員辦公室專門在一份題為《健康的權(quán)利》文件中對健康權(quán)作了詮釋，指出……健康權(quán)還包括免受未經(jīng)同意的醫(yī)療”[3]，多項權(quán)利要求知情同意，要求將患者納入醫(yī)療決策過程，由患者做有關(guān)自己的醫(yī)療決策的最終決策者。因此，在傳統(tǒng)家長主義醫(yī)療決策模式為主流的背景下，分享決策模型被提出，并且越來越受到醫(yī)患雙方的認可。

在非緊急情況下，超過健康體檢范圍的臨床治療方案常常不是唯一的或生死攸關(guān)的，這就使患者需要在一些備選治療方案中進行選擇，并且時間允許患者對這些治療方案進行考慮。在傳統(tǒng)家長主義的醫(yī)療決策模式下，這種考慮和選擇是完全由醫(yī)生進行的，由于在專業(yè)知識方面的優(yōu)勢，醫(yī)生被認為是知道得更多、知道得更準確的專業(yè)權(quán)威，患者不了解為自己的最佳利益做出選擇所需掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，因而可能無法做出有利于實現(xiàn)自己最佳利益的決策。為了實現(xiàn)患者的最佳利益，應(yīng)該由醫(yī)生為患者作出醫(yī)療決策。這個論證過程是家長主義醫(yī)療決策的倫理依據(jù)，它的前提是醫(yī)療決策應(yīng)該符合患者的最佳利益；“自主”內(nèi)在地要求選擇的自由，包括選擇范圍的自由和不受脅迫的自由，因此，需要全面準確地掌握決策所需的信息才能做出自主的判斷；醫(yī)學(xué)專業(yè)知識對醫(yī)療決策來說是必不可少的信息，具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識才能判斷哪個治療方案更符合患者的最佳利益；在醫(yī)學(xué)問題上，醫(yī)生比患者更專業(yè)。由以上前提可以得出結(jié)論應(yīng)該由醫(yī)生為患者做出醫(yī)療決策。

由于這個論證中每個前提都很有說服力，受到廣泛認同，所以很容易誤導(dǎo)人犯邏輯錯誤，直接接受結(jié)論，從而忽視醫(yī)學(xué)專業(yè)知識也只是決策所需的全部信息中的一部分，醫(yī)學(xué)方面的優(yōu)勢地位不能充分地支持醫(yī)生在他的患者的醫(yī)療決策中獲得決策權(quán)。

如今，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性知識，通過互聯(lián)網(wǎng)得到了更廣泛的傳播、更方便為一般患者獲得，但通過這種途徑獲得的通常都是碎片化的知識，很容易把沒有經(jīng)過系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練的患者帶入誤區(qū)，醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威性在這樣的患者面前受到更多挑戰(zhàn)。在人權(quán)意識覺醒，越來越重視尊重個體自主性的文化環(huán)境中，一邊是越來越多挑戰(zhàn)醫(yī)生專業(yè)權(quán)威性的患者，一邊是越來越多感到有倫理責(zé)任尊重患者意愿的醫(yī)生。分享決策被期待成為一個平衡雙方張力，兼顧倫理原則的決策模型。分享決策模型摒棄了醫(yī)學(xué)家長主義，但是保存了支持醫(yī)學(xué)家長主義的論證中合理的部分，即醫(yī)生在醫(yī)學(xué)問題上的權(quán)威性和醫(yī)生是醫(yī)療決策科學(xué)性的把關(guān)人，同時加入了科學(xué)之外，倫理與法律、心理學(xué)和經(jīng)濟學(xué)等其他維度的考慮。

2 醫(yī)學(xué)專業(yè)性支持分享決策

分享決策雖然反對家長主義決策，但并沒有反對家長主義決策的倫理依據(jù)——醫(yī)生是醫(yī)學(xué)問題的權(quán)威，醫(yī)生為醫(yī)療決策的科學(xué)性把關(guān)，而是在接受這部分論證的基礎(chǔ)上，在決策中考慮患者意愿，將患者個人的價值偏好納入了決策過程中，承認患者的價值偏好是應(yīng)得到考慮的因素，由患者在醫(yī)生推薦的多個應(yīng)對健康問題的備選治療方案中進行取舍和選擇。

通過考慮對兩種假設(shè)的極端情形提出的疑問，可以為理解分享決策的倫理依據(jù)提供幫助。在醫(yī)療決策過程中，尊重患者的意愿、分享決策，意味著醫(yī)生要對患者予取予求，凡是患者要求的、醫(yī)生又能操作的干預(yù)都應(yīng)該實施嗎？還是意味著，如果患者在知情同意過程中拒絕醫(yī)生的醫(yī)療建議，醫(yī)生就應(yīng)該退避，不再對患者的健康問題進行干預(yù)？從臨床倫理的角度看，如果醫(yī)生在第一種假設(shè)情況中按照患者的要求行動，將有悖醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，如果醫(yī)生在第二種假設(shè)情況中不再采取進一步的行動，則可能有違醫(yī)生對患者的義務(wù)。

醫(yī)學(xué)的專業(yè)性要求，不能把干預(yù)方法的可操作性和有效性與應(yīng)用干預(yù)的合理性等同起來，在醫(yī)療決策的過程中，患者意愿不是能夠壓倒其他考慮的決定性因素。只有在醫(yī)學(xué)專業(yè)認可的治療選擇范圍內(nèi)，患者的意愿才應(yīng)該被考慮，即尊重原則和有益、不傷害、公正原則要結(jié)合在一起，如果在臨床決策中感到這四項生命倫理學(xué)基本原則之間發(fā)生沖突，則需要更加審慎地進行仔細的倫理分析，因為這可能是由于對事實了解不夠充分[4]，或在運用原則時對原則的理解不夠充分所導(dǎo)致的。之所以這么說，是因為生命倫理學(xué)的基本原則之間沒有內(nèi)在的價值沖突。具體情景造成的原則沖突可以依據(jù)后果論或義務(wù)論等倫理學(xué)理論提供的方法進行權(quán)衡，通過對價值的優(yōu)先性排序和協(xié)調(diào)性措施來解決具體情形中的價值沖突。因為，在具體的情景中，造成價值、原則沖突的因素是具體的、可干預(yù)的，即使這種干預(yù)并不一定總能夠及時和不受意外因素干擾地奏效。

患者自愿承擔(dān)風(fēng)險和傷害，是接受醫(yī)療干預(yù)可能造成可預(yù)見的潛在傷害的必要條件，而非充分條件。除患者意愿外，患者的受益、風(fēng)險的嚴重性和可能性、醫(yī)療資源分配的公正性對考慮一個合適的醫(yī)療決策也都很重要。即使患者已經(jīng)被告知了接受和拒絕某項醫(yī)療干預(yù)可能會帶來的受益和風(fēng)險，也不一定能保障患者的決策符合其自主意愿。因為，要保障患者的自主性，不僅需要患者對信息的全面了解，還需要患者理解這些信息。例如，當醫(yī)生告訴患者某種藥物在使用時“必須嚴格遵照醫(yī)囑服用，否則可能產(chǎn)生抗藥性”，如果患者不理解“抗藥性”的含義，就可能把它看得比不服藥可能帶來的傷害還要嚴重，以至于擔(dān)心自己萬一不能遵照醫(yī)囑服藥，不如根本不要服藥；或者對它過于輕視，以至于沒有嚴格遵醫(yī)囑在抗藥性產(chǎn)生后才真正了解產(chǎn)生抗藥性的后果，并感到后悔。因此，分享決策不是由患者在任意的范圍內(nèi)選擇自己的醫(yī)療方案，而是醫(yī)生把自己幫助患者進行醫(yī)療決策的過程分享給患者，使患者了解醫(yī)生在制定醫(yī)療方案時的考慮，同時患者也把自己在醫(yī)療決策過程中的考慮分享給醫(yī)生，由醫(yī)生再次判斷是否能對醫(yī)療方案進行某些調(diào)整以兼顧醫(yī)學(xué)上的科學(xué)性和患者的價值偏好，或判斷患者的醫(yī)療決策是否能滿足患者治療以外的需要和期望。因此，分享決策是一個醫(yī)患雙方相互理解的過程，而不是一個醫(yī)患雙方討價還價，或患者命令醫(yī)生提供信息指示醫(yī)生執(zhí)行患者決策的過程。在權(quán)利方面，患者僅在接受或不接受醫(yī)生推薦的醫(yī)療方案上有決定權(quán)，制定醫(yī)療方案的權(quán)利仍完全屬于醫(yī)生。分享決策僅是一種決策模型，不能構(gòu)成醫(yī)患之間權(quán)利的轉(zhuǎn)移。要做出合適的臨床決策，應(yīng)該是醫(yī)生把決策過程分享給患者，而不是把決策的責(zé)任施加給患者[5]。醫(yī)生為了尊重和保障患者的自主，把醫(yī)療決策的過程分享給患者，并不意味著患者與醫(yī)生在醫(yī)療決策中共享同樣的決策權(quán)。分享決策在中文學(xué)術(shù)文獻中通常被譯為共同決策，這是基于這樣一種理念，即醫(yī)患雙方均為“專家”，“醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)專家提供醫(yī)學(xué)專業(yè)意見，而患者作為了解自身偏好的專家，雙方在充分討論后共同作出醫(yī)學(xué)決策”[6]。能夠被稱為共同決策，是因為患者被視為專家，但這是加引號的“專家”，也就是說，患者只有在自身偏好方面有發(fā)言資格，更謹慎的用詞和概念的澄清是非常有必要的，否則在分享決策模型的普及過程中，就會容易引起前文兩種假設(shè)情形中的困惑。同時也需要注意，分享決策不僅需要醫(yī)生向患者分享自己的專業(yè)知識，也需要醫(yī)生向患者提供情感支持和人文關(guān)懷，這樣患者才能不懼怕受到醫(yī)生斥責(zé)地表達自己的價值偏好[7]，發(fā)揮自己的“專家”作用。

醫(yī)生在專業(yè)上同意的某種干預(yù)方法可以應(yīng)用于解決患者的健康問題，符合患者的最佳利益，因此，醫(yī)生把這一醫(yī)療方案推薦給患者。患者同意接受醫(yī)生建議的方案，醫(yī)患雙方就完成了一個醫(yī)療決策，但醫(yī)療決策的過程仍然是開放的，醫(yī)患雙方仍能繼續(xù)保持溝通，根據(jù)患者的健康情況進展、治療目標變化、需求和意愿，調(diào)整治療方案，作出新的醫(yī)療決策。

緊急情況下，沒有分享決策的條件，但當緊急性緩解時，醫(yī)生還是有機會與患者分享決策的。事后分享，使患者事后知情，可以與醫(yī)生在下一步的行動中分享決策。 科學(xué)性在醫(yī)療決策中是第一位的。分享決策尊重患者意愿不是要求醫(yī)生在科學(xué)性方面妥協(xié)，而是要求科學(xué)不僅要服務(wù)于健康，還要服務(wù)于人的自我實現(xiàn)。

3 醫(yī)生對患者的義務(wù)支持分享決策

醫(yī)生在面對質(zhì)疑自己專業(yè)水平的患者時，不能負氣消極處理，任由患者作出不利于自身健康的決定，這是醫(yī)學(xué)的專業(yè)性質(zhì)和醫(yī)患之間的信托關(guān)系，二者共同賦予醫(yī)生的義務(wù)所要求的。同時也“正是基于信托關(guān)系的倫理法則內(nèi)在規(guī)定了專業(yè)對于社會所肩負的責(zé)任”[8]。

分享決策并不在患者的“知情不同意”后結(jié)束，如果醫(yī)生相信自己的專業(yè)意見符合患者的最佳利益，應(yīng)該繼續(xù)和患者溝通，關(guān)心患者不同意的理由。這不是醫(yī)學(xué)家長主義的自大，更不是不夠尊重患者的意愿，而是履行醫(yī)生對患者的義務(wù)，維護患者的健康，為患者提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。之所以這么說，是因為醫(yī)生繼續(xù)分享決策過程，不是為了站在專業(yè)優(yōu)勢地位居高臨下的強迫患者接受自己的專業(yè)意見，而是了解患者不同意醫(yī)生推薦的治療方案的理由，以便醫(yī)生嘗試通過更充分的解釋幫助患者理解知情信息或考慮如何調(diào)整治療方案解決患者的顧慮?！爸挥型ㄟ^醫(yī)患溝通與協(xié)商，共同決策，醫(yī)患雙方才能真正理解、接受和實踐知情同意，消除不同意，進而實現(xiàn)醫(yī)患同心合力的醫(yī)療目標。”[9]“要達到共同決策這一理想的臨床倫理決策，醫(yī)患之間必須有一個合適的相互溝通、適應(yīng)、順應(yīng)的過程?！盵10]在患者知情不同意后繼續(xù)保持開放的分享決策過程不僅能促進維護患者的健康和自主性，履行醫(yī)生對患者的義務(wù)，也能幫助醫(yī)生建立從業(yè)信心，激勵醫(yī)生追求卓越，最終使醫(yī)患雙方和整個社會受益。

這樣的分享決策過程，不是超出醫(yī)生對患者的義務(wù)，要求醫(yī)生行善，而是內(nèi)在于醫(yī)生對患者的義務(wù)。這是因為醫(yī)學(xué)是一門用專業(yè)知識和專業(yè)技能為滿足公正的社會所不可或缺的基本需要提供服務(wù)的專業(yè)(profession)，而不僅僅是一個可供個人謀生的職業(yè)(occupation)。專業(yè)與職業(yè)的不同在于專業(yè)對公眾所期待的社會責(zé)任有公開承諾，對個人執(zhí)業(yè)有資格要求，醫(yī)學(xué)以專業(yè)知識和技能維護群體和個體的健康，為了實現(xiàn)這個目的，社會給予專業(yè)壟斷特權(quán)。因為主動承擔(dān)重要社會責(zé)任的承諾，專業(yè)獲得公眾的尊重和信任。“專業(yè)之所以要強調(diào)其從業(yè)者要承擔(dān)社會責(zé)任,是因為在行業(yè)領(lǐng)域中,專業(yè)擁有排他性的壟斷特權(quán)以及由此獲得的社會尊重與信任?！盵8]如果僅把醫(yī)生作為職業(yè)，僅為謀生而選擇當醫(yī)生，則內(nèi)在地實質(zhì)上失去了成為醫(yī)生的資格，即使在形式上獲得了執(zhí)業(yè)資格，也不過是執(zhí)業(yè)資格獲取考核制度上的局限，而不意味著醫(yī)學(xué)內(nèi)在地同意被降低為純粹的謀生手段。如果為了謀生而從醫(yī)，可能很難免于被制藥公司收買。為支付高工資雇主工作的醫(yī)生，在雇主利益和患者利益沖突時，其專業(yè)性將有受利益沖突侵蝕的危險[11]。醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神，源自惻隱之心、撒瑪利亞精神這樣的道德情感，如果失去人文關(guān)懷性，診療活動即使能夠繼續(xù)，也必然淪為交易活動，如果沒有行業(yè)自律，行業(yè)將不可能繼續(xù)發(fā)展，如果行業(yè)謀求持續(xù)發(fā)展，則必然要求醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的回歸。這是由商業(yè)經(jīng)濟活動的規(guī)律，健康的內(nèi)在價值和工具價值，和醫(yī)療衛(wèi)生分配對社會公正的影響所決定的。維護社會公平正義，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標需要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)[12]。醫(yī)學(xué)向社會承諾承擔(dān)的社會責(zé)任，就是用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)維護個體和群體的健康，并為人提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷?；谶@個承諾，形成了關(guān)于醫(yī)學(xué)目的的國際共識，為了實現(xiàn)醫(yī)學(xué)的目的就要求醫(yī)生在自己的專業(yè)能力范圍內(nèi)積極解決患者的健康問題，分享決策過程就是醫(yī)生對患者健康問題的積極響應(yīng)，因此，醫(yī)生對患者的義務(wù)支持醫(yī)生與患者分享決策。然而，醫(yī)生如果僅著眼于臨床效果，就會出現(xiàn)如“沒有明確的證據(jù)證明醫(yī)患共同決策能改善臨床治療效果，導(dǎo)致部分醫(yī)生向患者告知或溝通信息的主動性和積極性不高”[13]的情況，使醫(yī)生不能充分履行對患者的義務(wù)。發(fā)現(xiàn)支持分享決策的臨床證據(jù)是重要的，且不論已有調(diào)查研究提供了這樣的證據(jù)，重要的是改善臨床治療效果的證據(jù)只是分享決策的倫理依據(jù)中的一點，還有其他理由要求醫(yī)生在缺少分享決策能改善臨床治療效果的明確證據(jù)時，同樣積極分享決策。還需要注意在尋找證據(jù)的醫(yī)患共同決策臨床研究中可能出現(xiàn)的倫理問題[14]。

基于允許家屬履行法定義務(wù)、保護自身合法權(quán)益和尊重社群主義文化和減少醫(yī)療糾紛的理由，分享決策也應(yīng)將家屬納入其中[15]。但需要注意家屬僅有對醫(yī)患分享決策過程的參與權(quán)，而沒有決策權(quán)，除非家屬被患者授予這種權(quán)利，家屬才在患者同意的特定情況中，成為患者的醫(yī)療決策代理人。

4 分享決策的倫理挑戰(zhàn)

分享決策面臨的最大的倫理挑戰(zhàn)是，醫(yī)療資源公平分配的問題。這種決策模式可能需要占用醫(yī)生更多的時間，這對其他等待就診的患者是否公平的問題[16]?；蛟S在某些實際情況中，分享決策不得不受到現(xiàn)實條件的制約，但這不能作為反對分享決策的理由。恰恰相反，由于分享決策的倫理依據(jù)，現(xiàn)實的制約應(yīng)該得到解決，減少不得已而為之的妥協(xié)。因此，分享決策不僅是醫(yī)生個人的義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療制度也有責(zé)任為分享決策提供支持。