龔道方 劉彬彬 萬小潔 余艷艷 譚云洪

結(jié)核病是一種造成高死亡率和發(fā)病率的主要全球性傳染病，世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年有124萬例死亡和1000萬例新發(fā)患者[1]。對活動性肺結(jié)核的快速診斷和治療是發(fā)展中國家結(jié)核病控制規(guī)劃的基礎(chǔ)。結(jié)核分枝桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)(QuantiFERON-TB gold In-Tube，QFT-GIT)檢測試劑盒是用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染的第三代全血酶聯(lián)免疫吸附測定方法，系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該方法對活動性肺結(jié)核患者檢測的敏感度為81%～92%[2]；可見，QFT-GIT檢測會產(chǎn)生一定比例的假陰性結(jié)果，將影響QFT-GIT假陰性活動性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和診斷。筆者以2018年7—10月間于湖南省胸科醫(yī)院住院并確診的活動性肺結(jié)核患者作為研究對象，對產(chǎn)生QFT-GIT檢測結(jié)果假陰性的可能影響因素進行篩選與分析，以期提高QFT-GIT試驗在活動性肺結(jié)核中的診斷價值。

對象和方法

一、 研究對象

收集2018年7—10月間于湖南省胸科醫(yī)院住院并通過病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)、細菌學(xué)、病理、診斷性治療等手段單獨或聯(lián)合確診的1287例活動性肺結(jié)核患者作為研究對象，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除無QFT-GIT檢測結(jié)果患者168例、年齡小于18歲者31例、HIV陽性患者6例、患免疫系統(tǒng)疾病10例，最終納入1072例。1072例研究對象中包括男736例，女336例，年齡范圍18～92歲,平均(44.27±18.40)歲。初治患者851例(79.4%)，復(fù)治患者221例(20.6%)，痰涂片陽性116例(10.8%)，痰培養(yǎng)陽性269例(25.1%)，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病85例(7.9%)，肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核136例(12.7%)，其中淋巴結(jié)結(jié)核58例、骨關(guān)節(jié)結(jié)核31例、腸結(jié)核12例、腎結(jié)核11例、結(jié)核性盆腔炎8例、結(jié)核性腹膜炎7例、結(jié)核性腦膜炎5例、結(jié)核性心包炎4例。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

活動性肺結(jié)核的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會編著的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無QFT-GIT檢測結(jié)果者；(2)年齡<18歲者；(3)HIV感染者；(4)患免疫系統(tǒng)疾病者。

三、研究方法

1.標(biāo)本采集與處理：采集患者外周靜脈全血4～6 ml置肝素鋰抗凝管中，18～25 ℃保存，并于16 h內(nèi)送至實驗室。然后，將標(biāo)本分置于促有絲分裂因子(mitogen)管、結(jié)核抗原(TBAg)管和空白對照(Nil)管，每管1 ml，立即搖勻，37 ℃孵育16～24 h，3000×g離心15 min，取出血漿。

2.檢測血漿中γ干擾素(IFN-γ)釋放量及結(jié)果判讀：3000×g離心15 min，分別取3管培養(yǎng)后上清液進行酶聯(lián)免疫吸附法檢測，讀取吸光度值，用Cellestis公司提供的QFT-GIT分析軟件計算血漿中IFN-γ的濃度。

四、試劑和儀器

QFT-GIT試劑盒(澳大利亞Cellestis有限公司產(chǎn)品)，恒溫培養(yǎng)箱(上海博訊醫(yī)療生物股份有限公司產(chǎn)品)，Thermo Multifuge X1R離心機 (美國Thermo公司產(chǎn)品)，HY-3振蕩器(常州國華電器有限公司產(chǎn)品)，imark酶標(biāo)儀 (美國伯樂公司產(chǎn)品)。

五、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用logistic逐步回歸，以患者QFT-GIT結(jié)果為因變量，以患者臨床特征為自變量，將所有自變量納入多因素模型，篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素。變量賦值表如表1所示。

表1 變量賦值表

結(jié) 果

一、QFT-GIT檢測假陰性結(jié)果相關(guān)的單因素分析

1072例研究對象中，QFT-GIT假陰性結(jié)果占17.5%(188/1072)。單因素分析顯示年齡≥40歲、吸煙史、患者類型、病程、結(jié)核類型、痰培養(yǎng)結(jié)果、白蛋白及淋巴細胞計數(shù)與QFT-GIT假陰性結(jié)果存在顯著相關(guān)(表2)。

二、與QFT-GIT假陰性結(jié)果相關(guān)的多因素logistic 回歸分析

年齡≥40歲、復(fù)治患者、肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核、痰培養(yǎng)陰性、白蛋白<35 g/L及淋巴細胞計數(shù)<0.6×109/L是造成QFT-GIT假陰性結(jié)果的影響因素，OR值分別為1.972、2.782、1.741、2.043、3.354、2.777、3.662(表3)。

討 論

目前，許多學(xué)者對QFT-GIT用于診斷結(jié)核病的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值指標(biāo)做了評估，而對QFT-GIT假陰性影響因素的相關(guān)研究較少[4]。本研究的QFT-GIT假陰性總發(fā)生率為17.5%，在文獻報道的5%～20%發(fā)生率內(nèi)[5-6]。

表2 1072例活動性肺結(jié)核患者采用QFT-GIT檢測造成假陰性的單因素分析

續(xù)表2

表3 1072例活動性肺結(jié)核患者QFT-GIT檢測產(chǎn)生假陰性的多因素logistic回歸分析

本研究采用多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在活動性肺結(jié)核患者中年齡≥40歲、復(fù)治、肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核、痰培養(yǎng)陰性、白蛋白<35 g/L及淋巴細胞計數(shù)<0.6×109/L是QFT-GIT試驗產(chǎn)生假陰性結(jié)果的影響因素。隨著年齡的增長，QFT-GIT檢測結(jié)果的假陰性率會逐漸升高，與國外相關(guān)文獻報道結(jié)論相似[7-8]。分析原因可能是隨著年齡的增長，機體免疫能力相對下降，淋巴細胞的生物學(xué)能力也隨之下降[9]?；顒有苑谓Y(jié)核是一種依賴于淋巴細胞的免疫反應(yīng)，當(dāng)人體免疫水平下降時，結(jié)核抗原刺激不能產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答；因此隨著年齡增長，淋巴細胞對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的免疫應(yīng)答能力下降是導(dǎo)致QFT-GIT檢測結(jié)核病的敏感度降低的主要原因。在中國，老齡化是一個突出問題，老年結(jié)核病的發(fā)病率明顯高于年輕人，而且老年人常伴隨其他疾病，結(jié)核病病情往往更復(fù)雜。因此，迫切需要一種準(zhǔn)確、敏感診斷老年結(jié)核病的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治患者與QFT-GIT檢測產(chǎn)生假陰性顯著相關(guān)。有研究表明，QFT-TB檢測結(jié)果為陰性較陽性的肺結(jié)核患者病情更復(fù)雜，而且QFT-TB檢測的敏感度可能因病情復(fù)雜程度的不同而存在差異[10]。因此筆者推測，由于復(fù)治患者病情更復(fù)雜，從而降低了QFT-GIT檢測結(jié)核病患者的敏感度。本研究因復(fù)治患者樣本量不夠大，該類患者對QFT-GIT檢測結(jié)果產(chǎn)生假陰性的影響應(yīng)在大樣本量的活動性肺結(jié)核患者中做進一步分析。鄒興武等[11]研究報道肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核是γ干擾素釋放試驗(IGRA)產(chǎn)生假陰性的影響因素，本研究與其報道一致。因此，在肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核時QFT-GIT檢測結(jié)果為陰性不能夠排除活動性結(jié)核病。然而，Nguyen等[12]的研究顯示，肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核與QFT-TB檢測產(chǎn)生假陰性結(jié)果沒有相關(guān)性，原因可能是不同研究所納入的群體和IGRA測定方法不同所致。痰培養(yǎng)陰性患者因體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌載菌量低，結(jié)核抗原特異性效應(yīng)T細胞免疫應(yīng)答能力隨之下降甚至消失，這可能是導(dǎo)致QFT-GIT 檢測產(chǎn)生假陰性結(jié)果的原因[13]。此外，Lee等[14]報道結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性結(jié)果與外周血抗原載體數(shù)量密切相關(guān)。

由于淋巴細胞計數(shù)減少可降低IFN-γ的產(chǎn)生，因此多項研究確定淋巴細胞數(shù)量是導(dǎo)致IGRA檢測結(jié)核病敏感度下降的主要原因[15-18]。Yang等[19]的研究也表明，CD8+T淋巴細胞減少是T-SPOT.TB檢測結(jié)果產(chǎn)生假陰性的影響因素。本研究顯示，淋巴細胞計數(shù)<0.6×109/L是造成QFT-GIT檢測活動性肺結(jié)核患者產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨立影響因素之一。淋巴細胞的數(shù)量能反映機體的免疫能力，當(dāng)淋巴細胞總數(shù)減少或功能下降時產(chǎn)生相應(yīng)的細胞因子也隨之減少，因此淋巴細胞計數(shù)和功能下降均有可能成為QFT-GIT檢測結(jié)果為陰性的影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)白蛋白<35 g/L是另一個造成QFT-GIT檢測活動性肺結(jié)核患者產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨立影響因素。而譚守勇等[20]研究表明，白蛋白濃度下降造成營養(yǎng)不良而繼發(fā)免疫功能低下，特別是細胞免疫功能下降，是導(dǎo)致QFT-GIT檢測結(jié)果產(chǎn)生假陰性的主要原因。這一結(jié)論為本研究結(jié)果的正確性提供了佐證。

綜上所述，活動性肺結(jié)核患者中年齡≥40歲、復(fù)治、肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核、培養(yǎng)陰性、白蛋白<35 g/L 及淋巴細胞計數(shù)<0.6×109/L會導(dǎo)致QFT-GIT 檢測結(jié)果的假陰性率升高，提示在臨床工作中需要慎重對待QFT-GIT檢測為陰性的結(jié)果。