馮會(huì)祥 馬廣山

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 301800

股骨頸骨折在臨床上較為常見，不穩(wěn)定型骨折占所有股骨頸骨折的67%。有研究發(fā)現(xiàn)，骨折移位和復(fù)位不良是誘發(fā)手術(shù)失敗的一個(gè)重要因素[1]。目前是切開復(fù)位還是閉合復(fù)位成為討論的焦點(diǎn)，國(guó)內(nèi)主張閉合，國(guó)外則相反[2]。 近年來多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵，對(duì)股骨頸骨折預(yù)后有著重要影響[3]。 筆者采用DAA入路切開復(fù)位空心拉力螺釘治療垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折，并在其內(nèi)側(cè)增加 1塊抗剪切鋼板獲得良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月—2016年12月治療垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者35例，其中男19例，女16例，年齡18～65歲，平均年齡(50.27±14.62)歲，均為閉合性骨折。 致傷原因：跌倒摔傷18例，交通傷10例，其他傷7例。入院后進(jìn)行常規(guī)X線片及CT檢查，證實(shí)是Pauwels Ⅲ型骨折。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或全麻滿意后。 患者平臥于手術(shù)床上，患髖墊高，術(shù)前給予手法復(fù)位，如 C型臂透視顯示正位上存在陰性支撐和/或骨折內(nèi)翻， 側(cè)位顯示 Garden指數(shù)160°，則說明骨折對(duì)位欠佳，決定行切開復(fù)位[4]。切口從髂前上棘向外下2cm為起點(diǎn)，指向腓骨小頭，切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜張肌與縫匠肌，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。 將1枚克氏針打入股骨頭，輕微撬撥輔助復(fù)位，即可直視下觀察、手指觸摸及C型臂透視，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位均證實(shí)骨折位置理想后，置入至少3枚導(dǎo)針。選擇3枚位置理想的導(dǎo)針，擰入長(zhǎng)度適宜空心拉力螺釘。 將髖關(guān)節(jié)屈曲外旋，顯露股骨頸內(nèi)側(cè)，選取1/3圓管型鋼板塑形后貼附于股骨頸內(nèi)側(cè)跨過骨折線固定， 注意鋼板近端不能抵到關(guān)節(jié)面，以防內(nèi)收時(shí)與髖臼下緣撞擊。C型臂顯示鋼板及螺釘位置良好后，徹底止血，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患者抗生素治療，運(yùn)用低分子肝素鈣，避免形成靜脈血栓，并且指導(dǎo)患者盡早開展功能鍛煉如股四頭肌伸縮、踝關(guān)節(jié)伸屈等。 術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查X線片，如骨折線模糊，可部分負(fù)重；術(shù)后6～9個(gè)月，如果骨痂良好生長(zhǎng)，則可完全棄拐，指導(dǎo)患者開展負(fù)重訓(xùn)練，并且定期進(jìn)行隨訪，對(duì)股骨頭血運(yùn)情況進(jìn)行了解。

1.4 療效評(píng)定 術(shù)后2～3 d及最后一次隨訪時(shí)均復(fù)查 X線光片，依據(jù) Garden復(fù)位指數(shù)[5]評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及后期骨折斷端之間穩(wěn)定性。Ⅰ級(jí)復(fù)位： 側(cè)位180°，正位160°；Ⅱ級(jí)復(fù)位：側(cè)位180°，正位155°；Ⅲ級(jí)復(fù)位：側(cè)位>180°或正位<150°；Ⅳ級(jí)復(fù)位： 側(cè)位>180°或正位150°。隨訪患者的骨折愈合時(shí)間?；俭y的功能評(píng)定采用最后一次隨訪時(shí) Harris評(píng)分進(jìn)行[6]，總分應(yīng)為100分， 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪(20.69±6.16)個(gè)月；經(jīng)X線光片檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后(1.79±0.45)個(gè)月形成少量骨痂，可以開始部分負(fù)重；術(shù)后(7.83±1.22)個(gè)月，經(jīng)X線片檢查，可見骨痂良好生長(zhǎng)，完全可以負(fù)重。影像學(xué)評(píng)價(jià)Garden對(duì)線指數(shù)： 術(shù)后2～3d(正位156.67°，側(cè)位176.86°)，最后一次隨訪時(shí)(正位157.42°，側(cè)位178.65°)，但是兩個(gè)時(shí)間數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)區(qū)別(P>0.05),說明股骨頸復(fù)位質(zhì)量丟失不明顯，且經(jīng)X線片檢查，發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)固定斷裂和松動(dòng)。3例發(fā)生骨折不愈合，愈合率為91.43%，此3例為股骨頸骨質(zhì)碎裂、塌陷、缺失的患者； 未出現(xiàn)股骨頭壞死患者。 末次隨訪 Harris評(píng)分67～96分，平均(83.52±7.26)分，優(yōu)26例，良4例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)85.71%。

3 討論

目前臨床上針對(duì)不穩(wěn)定型股骨頸骨折通常先采取閉合手法復(fù)位技術(shù)，復(fù)位成功后行內(nèi)固定。 但是經(jīng)常出現(xiàn)特殊病例如后側(cè)壁粉碎、骨丟失、骨折端嵌插或股骨頭旋轉(zhuǎn)等，增加復(fù)位難度，對(duì)于3次復(fù)位Garden指數(shù)較差者，則應(yīng)該及時(shí)行切開復(fù)位術(shù)。通常情況下，傳統(tǒng)的手術(shù)切開入路包括很多，比如W-J外側(cè)入路、K-L后路入路以及S-P前路入路等，但是這些入路顯露范圍廣，容易損傷軟組織，并且存在較高的異位骨化風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)[5]。 雖然在一些患者的治療中，這些入路可以獲得較好的效果，但是因?yàn)榇嬖谥T多的缺點(diǎn)，逐漸被取代。德國(guó)醫(yī)生 Carl Hueter于1881年首先提出了髖關(guān)節(jié)直接前方入路，此入路需將旋股外動(dòng)脈分支結(jié)扎，因該血管與股骨頭血供關(guān)系甚微，因此不必?fù)?dān)心造成股骨頭壞死。 近年來 DAA 入路逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受[7]。本組35患者均采用直接前方入路進(jìn)行手術(shù)治療，通過近期隨訪，功能良好。所以在股骨頸骨折切開復(fù)位術(shù)中，可以將該入路作為比較常規(guī)的一種手術(shù)入路，也是肌肉間隙的一種微創(chuàng)入路。

對(duì)于垂直不穩(wěn)定型即 Pauwels Ⅲ型骨折，如何抵抗軸向剪切力，保持復(fù)位和固定的穩(wěn)定性，最大限度地保護(hù)股骨頭的血供是我們治療成功的關(guān)鍵。 Kunapuli SC等通過生物力學(xué)分析比較了空心拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定與單純空心拉力螺釘固定垂直剪切股骨頸骨折， 前者具有顯著的更高剛度和失效載荷。 DAA入路已被廣泛認(rèn)為是經(jīng)肌肉間隙的微創(chuàng)入路，其是否會(huì)造成股骨頭血運(yùn)破壞， Gautier E等經(jīng)過經(jīng)典研究表明DAA入路中唯一損壞的結(jié)構(gòu)是旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，已經(jīng)被證明其與股骨頭供血的關(guān)系甚微。 另外，切開復(fù)位的手術(shù)方法可將囊內(nèi)的血腫清除，有助于解除囊內(nèi)高壓，減少股骨頭壞死可能[8]。 在短期隨訪中證實(shí)了經(jīng)DAA入路結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折并沒有增加股骨頭壞死率。

內(nèi)側(cè)支撐鋼板的選擇應(yīng)盡可能薄，既能有效地支撐了骨折又可以減少對(duì)股骨頸內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的刺激。 本組病例筆者選用2.7mm 1/3圓鋼板，而不選用鎖定鋼板，因?yàn)殒i定鋼板沒有骨折斷端的持續(xù)加壓作用對(duì)骨折愈合不利。 在內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用中內(nèi)側(cè)支撐鋼板的作用只是抵抗垂直的剪切應(yīng)力和防止空心拉力螺釘因垂直剪切力而導(dǎo)致的斷裂，空心拉力螺釘仍然是起主要作用。 在短期隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)與內(nèi)側(cè)支撐鋼板相關(guān)的并發(fā)癥。 骨折愈合率與傳統(tǒng)方法相比有顯著提高。 術(shù)中應(yīng)注意鋼板的放置位置，避免將其放置于股骨頸太靠上方或前方進(jìn)而越過關(guān)節(jié)面造成醫(yī)源性撞擊。

對(duì)于垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折的治療目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)。 雖然采用空心拉力螺釘內(nèi)固定仍然是主流，但對(duì)于此類型的骨折近年來研究較多。 有學(xué)者在研究中，運(yùn)用空心釘“F”技術(shù)對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行治療，使螺釘分布分散，能夠避免股骨頸縮短，獲得較好的療效。魏志輝等采用4枚空心拉力螺釘不同方向固定，效果滿意。張浩等對(duì)3枚與4枚螺釘進(jìn)行三維有限元分析， 得出4枚螺釘顯示出抗剪切力效果更強(qiáng)。 Ye Y在研究中，選擇28例年齡<60歲患者為研究對(duì)象，通過行空心拉力螺釘加內(nèi)側(cè)鋼板治療，隨訪13個(gè)月，效果滿意[9]。筆者采用增加1塊內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療35例患者，通過短期隨訪，臨床效果滿意，患髖功能良好。

綜上，對(duì)于垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者，采用DAA入路空心拉力螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療效果滿意，可術(shù)中直接觀察復(fù)位情況，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可在基層醫(yī)院推廣。本組病例樣本小、時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。