張瑩

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510150)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率逐漸升高，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。2007—2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)20歲及以上成年人的T2DM患病率為9.7%[1]。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲及以上成人T2DM的患病率為9.7%[2]。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上成人T2DM患病率為10.4%[3]。2019年發(fā)表的中國(guó)TIDE研究，納入了中國(guó)31個(gè)省75 880名18歲及以上成人數(shù)據(jù)，顯示我國(guó)成人T2DM患病率高達(dá)12.8%[4]。據(jù)估計(jì)，中國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)為1.298億，是世界第一大糖尿病患者國(guó)家。T2DM可以導(dǎo)致各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，損害全身各系統(tǒng)，將嚴(yán)重影響人們的健康水平與生活品質(zhì)。如何有效預(yù)防與緩解T2DM的流行，成為建設(shè)“健康中國(guó)”的重要關(guān)注點(diǎn)。在國(guó)務(wù)院印發(fā)健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)的15個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中，糖尿病防治首次列入專項(xiàng)行動(dòng)中，糖尿病防治至關(guān)重要而且刻不容緩。

1 T2DM的流行特點(diǎn)與高危因素

1.1T2DM流行特點(diǎn)與防治現(xiàn)狀 T2DM在我國(guó)流行特點(diǎn)呈現(xiàn)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)患病率普遍高于落后地區(qū)，城市高于農(nóng)村；糖尿病尚未明確診斷的比例較高；肥胖和超重人群T2DM患病率顯著增加；發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前我國(guó)總的糖尿病防控狀況可概括為“三高三低”：糖尿病患病率高、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高、糖尿病及其并發(fā)癥致死致殘率高；但公眾對(duì)該疾病的了解和認(rèn)知率低,診斷率低,尤其是高危人群普遍缺乏對(duì)預(yù)防糖尿病的認(rèn)識(shí)，缺乏預(yù)防觀念，糖尿病患者的控制達(dá)標(biāo)率低[5]。

中國(guó)T2DM患者數(shù)量龐大，有超過(guò)1/3(35.2%)的成人處于糖尿病前期。糖尿病前期包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損和糖耐量減低，兩者可分別單獨(dú)存在或同時(shí)存在。如果不采取有效干預(yù)措施，每年將有6%～10%糖尿病前期人群進(jìn)展為T2DM[6-7]。

1.2T2DM高危因素 T2DM是病因復(fù)雜，由遺傳及環(huán)境因素共同作用，以高血糖為突出特征的慢性疾病，其病理生理機(jī)制與胰島素抵抗密切相關(guān)。T2DM常見的高危因素包括：①增齡，如年齡≥40歲；②自身疾病背景：具有糖尿病前期、多囊卵巢綜合征、妊娠期糖尿病、高血壓、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病、類固醇糖尿病、接受精神類藥物治療(如抗抑郁藥治療)、超重[體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≥24 kg/m2]/肥胖(BMI≥28 kg/m2)和(或)中心型肥胖、代謝綜合征等；③遺傳背景：一級(jí)親屬中有T2DM家族史者；④環(huán)境因素：長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)等。這些高危因素總體分為可控與不可控兩類，如年齡增加，具有糖尿病家族史無(wú)法控制；但超重/肥胖，少動(dòng)生活方式等應(yīng)積極干預(yù)控制。在多種危險(xiǎn)因素中，糖尿病前期和中心性肥胖是T2DM最主要的高危因素。在高危人群中加強(qiáng)糖尿病健康教育和生活方式干預(yù)，預(yù)防進(jìn)展為T2DM十分重要。

2 生活方式干預(yù)助力T2DM預(yù)防

T2DM一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)主要是控制T2DM的危險(xiǎn)因素，而超重/肥胖控制是一級(jí)預(yù)防中的首要任務(wù)[5]。我國(guó)成年人的超重/肥胖率近年來(lái)呈快速升高趨勢(shì)，研究報(bào)道，如果按照2000年以后的肥胖率增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2025年，阻止中國(guó)男性及女性肥胖發(fā)病率上升的可能性將接近0[8]。二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，建議在高危人群中加強(qiáng)篩查，做到早診斷、早治療；同時(shí)，對(duì)已經(jīng)診斷的早期T2DM患者開展以“糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物治療”為核心內(nèi)容的規(guī)范治療，促進(jìn)血糖及各項(xiàng)糖尿病綜合管理指標(biāo)達(dá)標(biāo)，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。三級(jí)預(yù)防主要針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的T2DM患者，綜合管理延緩慢性并發(fā)癥進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

2.1生活方式干預(yù)對(duì)糖耐量減低人群的T2DM預(yù)防 對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)是否能夠有效預(yù)防T2DM的發(fā)生目前仍不明確，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，糖耐量減低人群接受積極生活方式干預(yù)(飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，超重肥胖者減重)可有效延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生[6-7,9-12]。 中國(guó)大慶研究[6]是該領(lǐng)域最早的大型臨床研究，該研究納入來(lái)自大慶地區(qū)的577例糖耐量減低成人并以小組隨機(jī)方式分配到生活方式干預(yù)組或?qū)φ战M，生活方式干預(yù)要求超重/肥胖受試者減重，增加日?；顒?dòng)量，增加蔬菜攝入量，減少酒精及單糖攝入等。干預(yù)措施從1986—1992年持續(xù)6年，結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)糖尿病累積發(fā)病率下降31%～46%。2008年大慶研究20年隨訪結(jié)果顯示，14年后生活方式干預(yù)產(chǎn)生的效果仍然存在，干預(yù)組糖尿病發(fā)生率較對(duì)照組下降51%，平均推遲發(fā)生糖尿病3.6年[7]。大慶研究30年隨訪結(jié)果證明，對(duì)糖耐量減低人群進(jìn)行早期生活方式干預(yù)，可延緩T2DM發(fā)病時(shí)間(平均推遲3.96年)，使心血管事件發(fā)生率下降26%，微血管并發(fā)癥下降35%，心血管和全因死亡率分別下降了33%和26%，延長(zhǎng)預(yù)期壽命[9]。DPS[10]與DPP[11]研究證實(shí)了在糖耐量減低人群中生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。DPS研究平均隨訪7年，開展飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，超重/肥胖者需要減重5%。研究終點(diǎn)時(shí)，干預(yù)組T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。該研究還對(duì)體重控制、總能量及脂肪攝入比、膳食纖維攝入及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了量化要求，干預(yù)組的受試者達(dá)標(biāo)項(xiàng)目越多，糖尿病發(fā)生率越低[10]。DPP研究[11]將糖尿病前期患者隨機(jī)分配至強(qiáng)化生活方式干預(yù)組、二甲雙胍組和安慰劑組，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組超重/肥胖者要求減重7%。結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)與安慰劑相比糖尿病發(fā)病率下降58%，優(yōu)于單純二甲雙胍干預(yù)的預(yù)防效果。隨訪10年后，生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM益處仍然存在[12]。

2.2生活方式干預(yù)幫助預(yù)防超重/肥胖人群T2DM的發(fā)生 雖然大慶研究得出了較好的臨床效果，但對(duì)照組在20年后患病率達(dá)到了93%，干預(yù)組患病率也達(dá)到了80%。其原因是否為干預(yù)時(shí)機(jī)較晚且干預(yù)時(shí)間不足(僅6年)仍需要進(jìn)一步研究，若干預(yù)時(shí)間更早，預(yù)防效果可能更好。

肥胖是T2DM最重要的危險(xiǎn)因素。肥胖癥作為一種慢性代謝性疾病，表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪堆積和(或)分布異常。國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)界已日益重視肥胖相關(guān)并發(fā)癥對(duì)健康帶來(lái)的諸多不利影響，建議將“肥胖”改為以“肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病(adiposity-based chronic disease，ABCD)”作為新的診斷術(shù)語(yǔ)。超重/肥胖青中年每超重5 kg,中老年時(shí)期的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加30%[13]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[14]利用美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，共涉及21 554例參與者，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年。研究根據(jù)BMI變化情況分為穩(wěn)定非肥胖組、體重減輕組、體重增加組、穩(wěn)定肥胖組，評(píng)估從青年時(shí)期到中年時(shí)期不同體重變化情況與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示在綜合預(yù)防的情景下，總體人群在青年和中年時(shí)期維持正常BMI，則可避免64.2%的糖尿病事件。

超重/肥胖相關(guān)疾病包括T2DM、高血壓、血脂紊亂、冠心病、代謝性肝病、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、多囊卵巢綜合征、不孕等,并可帶來(lái)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如心血管終點(diǎn)事件(腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等)及肥胖相關(guān)性癌癥等。根據(jù)超重/肥胖程度及是否患有相關(guān)疾病前期、相關(guān)疾病或相關(guān)疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，超重/肥胖分為4期進(jìn)行分層管理[15-16]。肥胖者即使糖耐量正常，但作為T2DM高危人群，為預(yù)防T2DM發(fā)生推薦積極的生活方式干預(yù)；超重患者若存在糖尿病前期或代謝綜合征，則需要積極減重。對(duì)1期和2期超重/肥胖患者，生活方式干預(yù)是一線治療并且貫穿全程，有必要通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、增加運(yùn)動(dòng)及改變行為習(xí)慣，將體重控制在正常范圍；如果經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的生活方式干預(yù)，減重仍不到5%，甚至體重上升，可以在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以減重藥物。

3 生活方式干預(yù)助力T2DM緩解

雖然T2DM具有整體慢性進(jìn)展性特點(diǎn)，但某些治療方式可使部分患者實(shí)現(xiàn)一定階段的緩解,即在不用降糖藥物的情況下，監(jiān)測(cè)血糖為正常水平，并可維持一段時(shí)間。但是目前國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)尚未對(duì)T2DM緩解的定義達(dá)成一致，其標(biāo)準(zhǔn)及緩解時(shí)間在各研究中也存在一定差異。

DiRECT研究[17]是一項(xiàng)開放、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該試驗(yàn)首次證明飲食生活方式干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。此試驗(yàn)在英國(guó)49個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心開展，納入298例T2DM患者，年齡20～65歲，BMI 27～45 kg/m2，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。在研究者指導(dǎo)下干預(yù)組采用低熱量飲食干預(yù)方式進(jìn)行減重，隨后采用結(jié)構(gòu)化飲食以保持體重；對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)治療。主要復(fù)合終點(diǎn)是觀察體重變化和糖尿病緩解(停用降糖藥至少2個(gè)月，糖化血紅蛋白<6.5%)。隨訪12個(gè)月后干預(yù)組體重平均減輕10.0 kg，干預(yù)組46%的患者實(shí)現(xiàn)糖尿病無(wú)藥緩解，且體重降幅越大，緩解率越高，24%的患者減重≥15 kg，減重≥15 kg者中，86%的患者實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解；而對(duì)照組平均減重 1.0 kg，緩解率僅為4%。

4 T2DM患者生活方式干預(yù)實(shí)施

國(guó)內(nèi)外指南[5，18]均建議超重/肥胖的T2DM高危人群或T2DM患者進(jìn)行積極生活方式干預(yù)，有效減重，從而減少危險(xiǎn)因素，更好地控制血糖。糖尿病健康教育應(yīng)發(fā)揮更重要的作用，以提高全民健康生活方式的意識(shí)和自我管理水平。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)是生活方式干預(yù)的基本手段。糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)為：①維持健康體重，超重/肥胖患者實(shí)現(xiàn)有效減重，消瘦者應(yīng)通過(guò)合理膳食達(dá)到并維持理想體重；②供給營(yíng)養(yǎng)均衡的平衡膳食；③血糖控制理想達(dá)標(biāo)；④減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，如控制血脂紊亂與高血壓。對(duì)于超重或肥胖者，需限制總能量攝入，宏量營(yíng)養(yǎng)素比例方面，目前證據(jù)顯示低脂因素、地中海飲食、低碳水化合物飲食均有益于減重，可以根據(jù)需要個(gè)體化實(shí)施，并強(qiáng)調(diào)谷類及膳食纖維的攝入、控制高鹽及避免添加糖攝入。除了對(duì)總能量、宏量營(yíng)養(yǎng)素比例等的調(diào)整外，近年研究也顯示，改變食物進(jìn)餐順序[19]，或在專業(yè)人員指導(dǎo)下的間歇性斷食法可有效降低超重/肥胖患者體重及體脂，改善T2DM高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素，起到預(yù)防和控制T2DM的作用[20]。體育運(yùn)動(dòng)也是重要的干預(yù)手段，建議普通成年人每周150 min中等量運(yùn)動(dòng)。

生活方式干預(yù)計(jì)劃應(yīng)涵蓋適度的咨詢-隨訪頻率及充分的社會(huì)-家庭-醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持系統(tǒng)。由于傳統(tǒng)醫(yī)療模式的局限性，患者出院后很難繼續(xù)獲得相應(yīng)的專業(yè)支持，而生活方式干預(yù)具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性，這將導(dǎo)致患者依從性和執(zhí)行力不足，影響生活方式干預(yù)的治療效果。 2018年以來(lái)，國(guó)家層面已部署加快實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略，鼓勵(lì)開展常見病慢性病的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)“全民健康”。 因此，利用互聯(lián)網(wǎng)為工具開展團(tuán)隊(duì)式的生活方式管理勢(shì)在必行。

5 小 結(jié)

全社會(huì)積極行動(dòng)起來(lái)，遏制T2DM的流行刻不容緩。根據(jù)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病。到2022年和2030年，糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)分別≥60%和≥70%。這需要全社會(huì)范圍大力普及糖尿病防治的科普知識(shí)，推進(jìn)合理膳食，全民健身的生活方式干預(yù)，維持健康體重，積極促進(jìn)T2DM高危人群(糖尿病前期、超重/肥胖者)預(yù)防T2DM發(fā)生，并促進(jìn)T2DM超重/肥胖患者實(shí)現(xiàn)有效緩解或全面控制，提升全民健康水平。