鄧樂(lè)章，許勇

(仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 仙桃 433000)

距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<3 cm的骨折在臨床中被定義為橈骨遠(yuǎn)端骨折，其是急診最常見(jiàn)的骨折，多發(fā)于中老年和青少年,發(fā)病率占全部骨折的18%[1]。青少年橈骨遠(yuǎn)端骨折主要由高能外傷導(dǎo)致，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨折的發(fā)生率明顯升高，低能跌傷開(kāi)始增多，可能與年齡和骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重程度有關(guān)[2]。跌傷后治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度差或持續(xù)疼痛，長(zhǎng)期后會(huì)導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，因此準(zhǔn)確治療非常關(guān)鍵[3]。橈骨遠(yuǎn)端C1～3型骨折的治療原則與其他部位相同，主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑和完整，同時(shí)避免再次損傷，維持解剖復(fù)位等，盡可能做好外固定或內(nèi)固定，增強(qiáng)穩(wěn)定性，同時(shí)最大可能地保護(hù)相關(guān)功能。臨床中治療橈骨遠(yuǎn)端C1～3型骨折的方式有很多種，但存在一定的爭(zhēng)議。近年隨著顯微解剖學(xué)的不斷發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端C1～3型骨折的治療方法和觀念也在改變。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型

橈骨遠(yuǎn)端骨折的所有骨折分類都是依據(jù)骨折形態(tài)和受傷機(jī)制，現(xiàn)主要探討國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類[4]。AO/ASIF分類將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三類，其中每一類中都包含3個(gè)小組，每個(gè)小組中又分為3個(gè)亞組，共27個(gè)亞組，其中C組為較復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折。C1屬于較簡(jiǎn)單的骨折，未出現(xiàn)干骺端粉碎；C2屬于簡(jiǎn)單骨折，但發(fā)生干骺端粉碎；C3：粉碎性骨折。AO分類法是較全面且實(shí)用的分類方法，對(duì)于判斷患者的預(yù)后、入路均有一定的指導(dǎo)意義。

2 治療方法

2.1保守治療 一般對(duì)于中老年橈骨遠(yuǎn)端C1～3型骨折采用保守治療，其骨折可能由骨質(zhì)疏松引起[5-6]，治療方法為：臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部麻醉，主操作者和助手共同拔伸牽引，使用觸頂折骨、愈合先離方式，爭(zhēng)取解剖復(fù)位或功能復(fù)位，之后進(jìn)行石膏固定，如果3周后肢體腫脹消退，可改用管型石膏，固定7～8周；將石膏拆除后，可配合中藥外用和功能鍛煉等以減輕患者痛苦，減少治療費(fèi)用；治療結(jié)束后隨訪7～8個(gè)月，活動(dòng)無(wú)受限，肢體無(wú)畸形，肌力正常，未出現(xiàn)肌肉萎縮或骨萎縮可以認(rèn)為治療成功[7-10]。中藥治療(僅供參考)：桂枝20 g、乳香15 g、羌活15 g、川牛膝20 g、紅花15 g、透骨草30 g、沒(méi)藥15 g、獨(dú)活15 g、防風(fēng)15 g、五加皮15 g、桃仁15 g、伸筋草20 g[11]。使用手法恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端C1～3型骨折并中小夾板固定的治療效果比較理想，也是臨床認(rèn)可的治療方式[12]。此方式根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)原理，使用擠壓方式矯正骨折的成角畸形，幫助骨折端更好的制動(dòng)、復(fù)位，解除肌肉痙攣，恢復(fù)原來(lái)的內(nèi)部動(dòng)力平衡。

2.2手法復(fù)位 對(duì)于骨折復(fù)位，牽拉屬于一種比較重要的治療手段，最終的治療效果要看牽拉是否到位。復(fù)位成功后再進(jìn)行腕背側(cè)石膏托、石膏夾板、固定屈腕尺偏位或伸腕尺偏位固定[13]。有研究認(rèn)為：實(shí)施復(fù)位后，可以將腕關(guān)節(jié)固定到中立尺偏位，這個(gè)位置可以幫助橈骨和近排腕骨松弛橈月韌帶，同時(shí)避免頭狀骨向背部側(cè)邊靠近，增加了穩(wěn)定性[14]。復(fù)位成功后需要行X線檢查：首先需要查看恢復(fù)的高度，再了解掌傾角，最后檢查尺偏角，復(fù)位后要及時(shí)檢查身體狀況[15]。對(duì)于非功能位制動(dòng)的患者，需要在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)更換石膏，一般是4周后。拆下石膏后再使用小夾板固定2周，將小夾板拆下后再活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，促進(jìn)功能恢復(fù)等[16]。骨折復(fù)位后需要定時(shí)隨訪，對(duì)于高度丟失或高度未恢復(fù)的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[17]。

2.3閉合復(fù)位 部分橈骨遠(yuǎn)端C1～3骨折患者可采用石膏外固定、夾板、手法復(fù)位等方式治療，對(duì)于非粉碎性骨折、關(guān)節(jié)外骨折，閉合復(fù)位的效果較好[18]?；颊邚?fù)位時(shí)取平臥位或坐位，對(duì)血腫位置或臂叢神經(jīng)進(jìn)行麻醉，實(shí)施對(duì)抗?fàn)坷?，采用提按、成角反折、左右搖擺等方式進(jìn)行整復(fù)[19]。保持尺偏背伸位夾板，尺偏掌屈位行石膏固定，復(fù)位過(guò)程中牽拉是主要方式，是否到位會(huì)影響后期恢復(fù)[20]。通過(guò)牽拉促使嵌插分離，一般使用雙手拔伸牽引，但有學(xué)者認(rèn)為可使用三指牽拉，即牽拉食指、中指、拇指，認(rèn)為這種方式可使橈骨莖突處受拇指牽引力，可更加有效地糾正橈側(cè)傾斜和移位，更好地恢復(fù)骨折[21-22]。

小夾板固定屬于彈性固定，腕關(guān)節(jié)可適當(dāng)活動(dòng)，幫助腫脹消減，同時(shí)可根據(jù)腫脹情況調(diào)節(jié)松緊度，石膏固定可能會(huì)出現(xiàn)固定過(guò)松或過(guò)緊的情況，所以小夾板固定效果較石膏固定好[23]。臨床中對(duì)于骨折固定的位置有較多爭(zhēng)議，如在腕關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，位置在尺偏掌屈位；如為屈曲型骨折，位置在尺偏背伸位。有學(xué)者認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端C1～3骨折復(fù)位后可以將腕關(guān)節(jié)固定在中立尺偏位，此位置不僅可以松弛橈月韌帶，加強(qiáng)復(fù)位后的穩(wěn)定性，還可以減少向背側(cè)位置的變形力[24]。也有學(xué)者認(rèn)為不管是在關(guān)節(jié)內(nèi)還是在關(guān)節(jié)外，背伸位均是最佳的固定位置[25]。

2.4經(jīng)皮穿針復(fù)位 部分患者受到創(chuàng)傷后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)外粉碎性骨折，預(yù)防再移位是治療的關(guān)鍵?？墒褂媒?jīng)皮穿刺針進(jìn)行內(nèi)固定，石膏進(jìn)行外固定。使用支架固定時(shí)也可使用閉合穿刺針進(jìn)行復(fù)位，有助于治療的成功。經(jīng)皮穿針復(fù)位不僅操作簡(jiǎn)單，較易取出，且對(duì)肌腱功能沒(méi)有影響，可根據(jù)骨折的類型選擇穿刺技術(shù)[26]。橈骨莖突處進(jìn)針可使用Stein技術(shù)；下尺橈關(guān)節(jié)穿針可使用Rayhaek技術(shù)和Uhl技術(shù)；如果在尺骨莖突下進(jìn)針，需要從內(nèi)部橫穿過(guò)去，可采用Rayhaek技術(shù)，在間隙穿針可使用Kapandji技術(shù)。操作過(guò)程中可通過(guò)小切口進(jìn)針，在骨折位置復(fù)原后將針尾固定在皮膚外，外部采用石膏固定，固定7～8周后再拔針。

2.5外固定器 橈骨遠(yuǎn)端C1～3骨折使用外固定器不僅固定效果理想，且操作比較簡(jiǎn)單。外固定器通過(guò)牽引骨折上的韌帶，促使間接復(fù)位，同時(shí)還可以不斷牽拉骨折端軸，避免骨折端短縮畸形，如果粉碎性骨折比較嚴(yán)重并出現(xiàn)短縮，使用外固定器更加有效[27]。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單獨(dú)使用固定器并不能達(dá)到理想效果，一般采用經(jīng)皮穿針、撬拔復(fù)位等，如果有骨缺損，還需行骨移植，避免發(fā)生關(guān)節(jié)塌陷。

外固定治療腕關(guān)節(jié)粉碎性骨折也有一定的優(yōu)勢(shì)。目前常用的外固定器有AO、Orthofix、Hoffmam等，有學(xué)者認(rèn)為使用單臂外固定架治療粉碎性不穩(wěn)定骨折的效果較好[28]。使用自身制作的功能性外固定器的效果也比較理想，其優(yōu)勢(shì)在于可以隨時(shí)進(jìn)行固定和畸形矯正，且使用過(guò)程比較方便[29]。使用改良版的外固定器治療粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)穿刺的要求較低，調(diào)節(jié)性較強(qiáng)[30]。

2.6切開(kāi)復(fù)位鋼板 對(duì)于部分關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者，切開(kāi)固定和復(fù)位有一定效果。閉合復(fù)位后再移位發(fā)生率較高，所以對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)重建有一定作用，切開(kāi)復(fù)位，實(shí)施鋼板固定是比較有效的治療方式。

臨床中比較常用的固定方式有鎖定加壓鋼板固定、T型鋼板固定、AO板釘固定。選擇合適的固定方式可使復(fù)位和穩(wěn)定性達(dá)到滿意的效果。橈骨遠(yuǎn)端包含較多的松質(zhì)骨，骨折后骨質(zhì)壓縮，手術(shù)復(fù)位會(huì)導(dǎo)致腔隙形成，如果缺損面積較大，需要取髂骨進(jìn)行填充，避免發(fā)生關(guān)節(jié)面坍塌，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

切口可分為橈骨莖突切口、背側(cè)切口、掌側(cè)切口，臨床中最常用的是背側(cè)切口和掌側(cè)切口。橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)鋼板不僅會(huì)導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂或受損，還會(huì)促使背側(cè)骨面不平整，對(duì)于鋼板放置位置有一定的影響，所以使用最多的是掌側(cè)切口。

2.7腕關(guān)節(jié)鏡指引下切開(kāi)復(fù)位 可使用腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行固定和復(fù)位，其屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種。腕關(guān)節(jié)鏡指引下切開(kāi)復(fù)位需要有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施，需要對(duì)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷進(jìn)行評(píng)估，檢查韌帶，并在光線條件良好的環(huán)境中進(jìn)行重建、關(guān)節(jié)面清洗，其優(yōu)勢(shì)在于微小的創(chuàng)傷和精確的修復(fù)。

2.8AO板固定治療 骨折患者行切開(kāi)復(fù)位板頂固定手術(shù)需要滿足3個(gè)條件：①骨折復(fù)位方式失??；②關(guān)節(jié)移位比較明顯；③C1～3均發(fā)生骨折。掌側(cè)或背側(cè)固定的優(yōu)點(diǎn)：①掌側(cè)較為平整，鋼板與骨面的貼合力較強(qiáng)；背側(cè)要求較高，使用過(guò)程中需要將Lister結(jié)節(jié)鑿除，并且放置鋼板時(shí)要在掌側(cè)張力帶固定的位置；②掌側(cè)周圍組織較厚，鋼板可能被覆蓋，手術(shù)后效果較為明顯，不易發(fā)生感染，即使發(fā)生感染也不會(huì)導(dǎo)致鋼板外露；③背側(cè)入路可能會(huì)導(dǎo)致伸肌腱鞘炎、肌腱磨損等，從掌側(cè)進(jìn)入可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果背側(cè)發(fā)生粉碎性骨折，或者復(fù)位后出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，需要術(shù)中背側(cè)植骨者，可在掌側(cè)處理骨折后，再?gòu)谋硞?cè)實(shí)施微創(chuàng)處理[31]。在腕伸肌橈骨掌側(cè)邊緣和橈側(cè)腕屈肌做一小切口，在此過(guò)程中要避免損傷正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈，切開(kāi)部分旋前方肌后，將移位的骨塊或骨折端的骨塊顯露，將有害的軟組織清除后再?gòu)?fù)位。需要注意的是，在此過(guò)程中需要觀察整個(gè)關(guān)節(jié)面及高度，以更好地恢復(fù)掌傾角。選擇適合的斜“T”形板，在近端骨干擰入螺釘。在擰入過(guò)程中要觀察掌傾角，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。

2.9鋼板治療 鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折較多，并且是較多人群選擇的傳統(tǒng)方法，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)解剖學(xué)和生物力學(xué)的深入研究，這種治療方式被逐漸取代。臨床中涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折一般需要實(shí)施手術(shù)治療。老年患者一般存在骨質(zhì)疏松等，傳統(tǒng)治療方法不僅會(huì)導(dǎo)致患者復(fù)位再次丟失，還會(huì)出現(xiàn)功能性障礙，此外，長(zhǎng)時(shí)間的固定也會(huì)錯(cuò)失早期鍛煉的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。傳統(tǒng)治療方法的復(fù)位效果并不理想，所以部分患者也會(huì)選擇更加穩(wěn)妥的復(fù)位方式。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，骨質(zhì)的穩(wěn)定性、密度、移位程度等都會(huì)影響手術(shù)的結(jié)果。橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)解剖學(xué)、尺腕、撓腕的改變。橈骨高度丟失、短縮均會(huì)引起橈腕關(guān)節(jié)分離以及橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，還會(huì)影響尺腕關(guān)節(jié)。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以直接復(fù)位骨折塊，復(fù)位更加牢固，手術(shù)后也可以早期恢復(fù)。研究顯示，關(guān)節(jié)面骨折移位>2 mm可以作為實(shí)施切開(kāi)復(fù)位的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[32]。目前臨床中鎖定鋼板的使用比較廣泛，效果也更加顯著。鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的設(shè)計(jì)更加符合生理解剖形態(tài)，可以更加穩(wěn)定地固定骨折復(fù)位，更好地掌握皮質(zhì)和螺釘頂端的距離，更好地處理小骨片、固定、支撐。此外，橈骨遠(yuǎn)端更靠近尺側(cè)螺釘可以增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。

3 小 結(jié)

臨床中對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C1～3骨折的治療方式較多，隨著對(duì)腕部生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，治療觀念不斷更新，在治療過(guò)程中需要根據(jù)患者的骨折類型，找到相應(yīng)的治療方法。術(shù)者需要掌握良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)合患者的康復(fù)要求、損傷特點(diǎn)，使用最安全的方法治療，不僅可以提高骨折的恢復(fù)能力，還可有效縮短治療時(shí)間和減少治療費(fèi)用。