林 瑾 福建省廈門市兒童醫(yī)院(復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門分院) 361006

外陰營養(yǎng)不良是一種以外陰皮膚和黏膜組織出現(xiàn)變性及色素改變的頑固性婦科疾病，以外陰奇癢、破潰、劇痛、皮膚變化為特征，皮膚發(fā)白、干燥、彈性減低，治療困難，病程長達數(shù)年，其容易復發(fā)，甚至癌變，經(jīng)常給患者身心帶來創(chuàng)傷。從1985年Breisky和1909年Berkeley提出本病名“外陰白斑”以來，至今尚無治療的特效方法[1]。目前，外陰白斑仍屬于婦科疑難病癥[2]。因人種不同，國外的統(tǒng)計發(fā)病率在1/300～1/1 000，占外陰病變的50%。但國內(nèi)少有此方面的報道，兒童的更少見報道。我院地處閩西南三角中心，為當?shù)厝壖椎葍和瘜？漆t(yī)院，地理位置好，輻射廣，現(xiàn)就我院3年來小兒婦科門診就診的女童外陰營養(yǎng)不良進行分析，觀察康復新液、丁酸氫化可的松乳膏、他克莫司軟膏聯(lián)合治療女童外陰營養(yǎng)不良的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年1月我院小兒婦科門診就診的外陰營養(yǎng)不良女童患者80例作為觀察對象。納入標準：(1)均符合外陰營養(yǎng)不良的診斷標準；(2)年齡為3～12歲；(3)治療前均活檢，病理證實為外陰白色病變；(4)入組近前1 個月 內(nèi)采用相關藥物及激素治療除外；(5)患兒家屬知情同意。按隨機數(shù)字表將其分為A組和B組，每組40例。A組患兒年齡3～12(7.5±2.2)歲，病程為6個月～3年，平均病程(1.8±0.6)年；B組患兒年齡3～12(7.6±2.0)歲，病程為6個月～3年，平均病程(1.8±0.5)年。兩組患兒年齡、病程、病情方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 A組患兒使用康復新液外敷10min后外涂丁酸氫化可的松乳膏，交代患者家長涂在白色病變區(qū)域，2次/d，1個月后復診，好轉后改成1次/d，1個月后改成1次/2d，1個月，共3個月復診。B組使用康復新液外敷10min后外涂丁酸氫化可的松乳膏+他克莫司軟膏(0.03%兒童型)混合均勻后涂抹，涂區(qū)域同A組，2次/d，1個月后復診，好轉后改成1次/d，他克莫司軟膏1個月，后改成1次/2d，1個月，共3個月療程。

1.3 觀察指標 (1)治療3個月后進行臨床療效評估，分為顯效、有效、無效，治療結束后外陰奇癢、破潰、劇痛等臨床癥狀完全消失，外陰、肛周皮膚黏膜顏色恢復正常，外陰皸裂及彈性恢復正常，隨訪6個月未出現(xiàn)復發(fā)為顯效；治療結束后外陰奇癢、破潰、劇痛等臨床癥狀改善，外陰及肛周皮膚黏膜顏色好轉，外陰皸裂及彈性改善為有效；治療結束后外陰瘙癢等不適情況仍存在，外陰及肛周皮膚黏膜顏色、外陰皸裂及彈性變差無明顯改善，或出現(xiàn)皮膚明顯變黑化，較原皮膚明顯黑色素沉淀為無效；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療過程中觀察不良反應發(fā)生情況。(3)治療結束后隨訪12個月，觀察復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 B組的臨床總有效率為90%，明顯高于A組的70%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.651，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒復發(fā)情況比較 B組隨訪12個月復發(fā)率為0%，A組隨訪12個月復發(fā)率為10%(4/40)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.211，P<0.05)。

2.3 兩組不良反應比較 兩組患兒在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

中國古代中醫(yī)中關于外陰營養(yǎng)不良的記載，多以“陰癢、陰蝕”等描述。治療上更以調(diào)理肝腎二經(jīng)為治療大法[3]。近年來有中醫(yī)提出為“腎虛血瘀”而致，和肝、腎、肺三經(jīng)均有關[4]?，F(xiàn)代西醫(yī)研究認同，本病是一種由于免疫異常導致的疾病，但確切的發(fā)病機制仍在進一步探索。國內(nèi)外學者做了大量的研究，有研究提示慢性外陰營養(yǎng)不良中的caspase-3低表達，也有研究提示外陰皮膚組織Fas/Fasl及其介導的細胞凋亡參與了外陰白色病變的發(fā)病機制，還有學者提出表皮生長因子EGFR突變或表達過多對外陰營養(yǎng)不良的發(fā)生有密切的關系，不同組織類型患者的病因不同，增生型可能與外陰局部潮濕及外來刺激反應過度有關，主要部位微血管損傷導致微循環(huán)及膠原生成障礙，局部營養(yǎng)缺乏，皮膚彈性減弱或消失。病理檢查可顯示表皮角化過度，毛囊角栓，部分表皮突變平，小灶性基底細胞液化變性，真皮乳頭及淺層膠原纖維均質化變性，見噬色素細胞，真皮淺、中層見較多淋巴細胞、組織細胞及個別嗜酸性粒細胞浸潤。外陰營養(yǎng)不良的病程長短不一，長者可達數(shù)十年，發(fā)病年齡以幼女期和老年患者為主，青春期及育齡婦女患者較少，這是由于體內(nèi)性激素較高，較少發(fā)病。本病臨床表現(xiàn)主要是頑固性外陰瘙癢，色素減退，肉眼可見白色葫蘆狀外陰皮膚色素脫失改變，甚至小陰唇萎縮及陰道口狹窄、解尿異常等，部分患者甚至發(fā)展成外陰癌，國外曾有報道50%的外陰癌有外陰白斑病史，但外陰營養(yǎng)不良惡變率不高，癌變率為0.5%～5%，應引起臨床足夠重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

女童外陰上皮組織薄，缺乏成年女性天然的自然保護和弱酸環(huán)境保護，容易發(fā)生紅腫及炎癥，另外女童的肛門與外陰陰道的位置較近，擦洗不當易引起感染。兒童卵巢及大小陰唇尚未發(fā)育成熟，雌激素分泌系統(tǒng)也未形成，易受各種病原體或刺激物的侵襲，而繼發(fā)感染。大部分女童生活不能自理，家長的關心和護理相當重要，有的家長有不良習慣，比如給女童穿開襠褲、尼龍化纖內(nèi)褲、喜歡用沐浴露肥皂等大力清潔會陰區(qū)、不潔游泳池游泳、無專用澡盆、和大人衣物一起洗衣機清潔等，也會增加發(fā)病風險。

康復新液是美洲大蠊提取的中藥制劑，經(jīng)過多年的臨床應用發(fā)現(xiàn)，對促進創(chuàng)面愈合和調(diào)節(jié)機體免疫力有明顯好處，且作用溫和，不易過敏。他克莫司軟膏是從鏈霉菌產(chǎn)物中提取到的一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，最早用于器官移植，后來發(fā)現(xiàn)它對多種免疫相關疾病有效，而且局部外用有很好的透皮性[5]。他克莫司軟膏能夠與細胞內(nèi)特異性受體結合，抑制機體的細胞免疫[6]，另外還能抑制皮膚朗格漢斯細胞的作用以及肥大細胞介導的釋放組胺的作用[7]。他克莫司軟膏不良反應小，癥狀輕微，偶有皮膚刺激癥狀，無皮膚萎縮、毛囊炎、皮膚水皰、毛細血管擴張等激素類藥物的不良反應。丁酸氫化可的松乳膏是一種糖皮質激素類藥物，外用具有抗炎、抗過敏、止癢及減少滲出作用，長期使用可致皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著以及繼發(fā)感染，而臨床中可以利用其色素沉著的特點進行白斑著色。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純使用丁酸氫化可的松乳膏患兒皮膚明顯著色，黑色明顯高于周圍正常皮膚，肛周等其他變白區(qū)域又明顯未著色，需要暫先停藥，存在一定臨床局限性。因而，使用他克莫司軟膏和丁酸氫化可的松軟膏合并使用治療女童外陰營養(yǎng)不良能使皮膚更快、更好恢復成正常狀態(tài)，且刺激小，安全性更好。

本文結果顯示，B組的臨床總有效率明顯高于A組，隨訪12個月復發(fā)率明顯低于A組，表明康復新液、丁酸氫化可的松、他克莫司軟膏聯(lián)合治療女童外陰營養(yǎng)不良療效確切，且不易復發(fā)，在治療過程預防至關重要，應做好以下幾方面內(nèi)容：(1)一定培養(yǎng)兒童穿內(nèi)褲的習慣，年齡8個月以上的女嬰可以穿滿襠褲。良好的衛(wèi)生習慣，避免用沐浴露、香皂等每日清潔會陰區(qū)，更不可以不清潔，從會陰區(qū)擦向肛門區(qū)，不公用浴盆，與成人的衣褲分開清潔，特別是父母等共同生活的大人處于生殖器炎癥期間。當發(fā)現(xiàn)女童外陰紅腫瘙癢、分泌物增多時，以及外傷等都應該及時就醫(yī)。(2)指導家長幫助兒童清潔時注意水溫，不用太熱的水。叮囑患兒不要自行搔抓皮膚，以免因為合并其他感染而加重病情，患兒有訴外陰瘙癢等情況，患兒家長要加強監(jiān)護，及時脫下內(nèi)褲檢查。不要打罵患兒。(3)平時學校、社會等應該加強衛(wèi)生宣教，加強女童性保護意識。加強普法教育，不應以此為羞。幼女盡量避免使用衛(wèi)生護墊，清洗內(nèi)褲。健康教育的對象應該是所有兒童及青春期女孩。

綜上所述，女童外陰營養(yǎng)不良在應用康復新液外敷后，同時使用丁酸氫化可的松乳膏合并他克莫司軟膏外涂具有較好的臨床效果，可使外陰及肛周皮膚黏膜顏色更快恢復到正常顏色，除此之外做好預防工作也至關重要，注意生活方式，預防發(fā)生及復發(fā)，復發(fā)隨時治療，防止外陰皮膚不可逆性損傷。