安學(xué)健

天津市第二醫(yī)院內(nèi)科 （天津 300141）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EVB）是因門靜脈高壓引起曲張靜脈中壓力突然升高，致使血管半徑增大，血管壁變薄，形成基本破裂條件[1]；當(dāng)血管曲張到一定程度，或血管支持組織黏膜面因糜爛、炎癥等因素導(dǎo)致?lián)p傷，致使曲張靜脈支持力量減弱，極易出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致大量出血，危及患者生命安全[2]。內(nèi)鏡是進(jìn)行EVB檢查最簡便、有效的方式，也是治療EVB患者的主要方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療方法呈多樣性表現(xiàn)，在止血治療及再出血預(yù)防中具有重要的意義[3-4]。本研究就內(nèi)鏡下硬化術(shù)、內(nèi)鏡下注射黏合劑、內(nèi)鏡下套扎術(shù)單一治療及聯(lián)合應(yīng)用在治療EVB患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)鏡下硬化術(shù)

內(nèi)鏡下硬化術(shù)是用于預(yù)防、治療EVB的一線療法，主要是在內(nèi)鏡下將硬化劑注入靜脈內(nèi)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致局部無菌性炎癥，引起白細(xì)胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機(jī)化后致使曲張靜脈閉塞，達(dá)到止血的目的?？逻_(dá)和吳振華[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下注射硬化劑治療EVB患者療效顯著，與常規(guī)治療比較，其更能改善患者食管胃底的靜脈曲張程度。苗魯杰等[6]回顧性分析行內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的EVB患者的12年病例資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下硬化術(shù)急診治療EVB患者具有高效、簡便、短期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，可作為EVB患者的急診治療方案。需要注意的是，在實施內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療前，需全面評估患者靜脈曲張位置、程度以及出血情況，以確定注射部位。

2 內(nèi)鏡下注射黏合劑

組織黏合劑是外科手術(shù)縫合及活組織接合的重要物品，應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)口、腸腔黏合、血管堵塞及止血治療中效果顯著。在EVB患者中，可經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)，在出血病灶處注射組織黏合劑，堵塞破裂靜脈，達(dá)到止血的目的。“三明治夾心法”黏合劑注射治療是治療EVB患者的常用方法，能夠有效控制活動性出血，改善靜脈曲張，降低再出血率。金慧文[7]研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下注射黏合劑治療EVB患者的療效顯著，且預(yù)后良好。汪嶸等[8]研究結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療EVB患者的近期療效顯著，并發(fā)癥輕且少，操作安全，病死率低。劉醒醒和程文芳[9]研究結(jié)果顯示，采用以聚桂醇為輔助的“三明治夾心法”組織黏合劑注射治療EVB患者的療效（1年再出血率、1年病死率）與以碘油為輔助的治療療效相當(dāng)，但聚桂醇組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，顯著低于碘油組的25.7%，安全性更高。

3 內(nèi)鏡下套扎術(shù)

內(nèi)鏡下套扎術(shù)是臨床上常用的止血方法，主要是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用彈性橡膠圈結(jié)扎曲張靜脈根部，促使其持續(xù)缺血、壞死，以達(dá)到止血的目的，并預(yù)防再出血，具有止血迅速、有效的特點，極大地降低了再出血風(fēng)險。何瑩等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療老年肝硬化合并EVB患者的療效顯著，能夠降低遲發(fā)性出血發(fā)生率，且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，安全性高。柳金金等[11]研究結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化合并EVB患者的療效顯著，但年齡、肝功能水平是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，年齡大，肝功能差會增加患者再出血的風(fēng)險，需加以關(guān)注。該止血方式具有明顯創(chuàng)傷性，且會對消化功能造成一定的影響，要求患者術(shù)后24 h內(nèi)禁水、禁食，不適用于嚴(yán)重出血、存在出血性休克且未糾正、嚴(yán)重器官功能障礙及全身狀況差的患者。

4 聯(lián)合治療

4.1 內(nèi)鏡下聯(lián)合治療

EVB是一種極其兇險的消化道出血，病情急，出血量大，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致大量失血，可危及患者的生命安全，故在部分患者中采用單一止血方案效果并不顯著，再出血風(fēng)險較高，不利于患者預(yù)后。因此，臨床多建議根據(jù)患者具體出血情況選擇合適的聯(lián)合治療方案，以增強(qiáng)止血效果。丹珠永吉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合序貫硬化劑治療肝硬化合并EVB患者安全有效，能夠提高止血有效率，降低再出血風(fēng)險，但遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。鐘俊鋒和李云霞[13]研究結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織黏合劑注射治療EVB患者的療效優(yōu)于單純采用內(nèi)鏡下套扎治療，能夠提高止血有效率及靜脈曲張緩解率，降低再出血風(fēng)險。余中貴等[14]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織黏合劑注射可作為EVB患者的首選治療方案，其止血有效率遠(yuǎn)高于內(nèi)鏡下組織黏合劑注射聯(lián)合硬化劑治療，并能降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率，且對患者血壓、心率、血氧飽和度等無明顯影響，安全性高。

4.2 內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療

藥物治療是防治EVB的常用方法，臨床常用藥物有生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑。生長抑素屬于神經(jīng)激素，能夠抑制胃腸運動，減少消化道激素的分泌；同時，其還能夠促進(jìn)血管收縮，減少曲張靜脈血管血流量，降低門靜脈壓，與內(nèi)鏡聯(lián)合治療EVB患者能夠增強(qiáng)止血效果。質(zhì)子泵抑制劑是胃腸道疾病患者治療的常用藥，以奧美拉唑為代表，能夠有效抑制胃酸分泌，保護(hù)患者胃食管黏膜，減輕侵襲程度，降低EVB再出血發(fā)生風(fēng)險[15]。從偉成等[16]研究結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡聯(lián)合生長抑素治療肝硬化合并EVB患者能夠提升止血成功率，促進(jìn)靜脈曲張消失，減少并發(fā)癥，并能夠在一定程度上降低出血風(fēng)險。劉曉艷等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合奧美拉唑、奧曲肽治療EVB患者的療效顯著，止血快速、安全、有效，且能夠降低再出血率，促進(jìn)患者恢復(fù)，有利于改善患者預(yù)后。

5 內(nèi)鏡治療時機(jī)

內(nèi)鏡在EVB檢查、治療中具有較高的應(yīng)用價值，能夠有效觀察出血情況，評估患者病情危重程度，利于治療措施的實施；但若在出血即刻進(jìn)行內(nèi)鏡診療，病灶處涌出血液多會掩蓋病灶，影響內(nèi)鏡觀察視野及治療措施的實施，而在出血停止后進(jìn)行檢查，則無法明確判定活動性出血病灶，不利于再出血的預(yù)防、治療，因此，臨床需合理選擇治療時機(jī)，以增強(qiáng)止血效果。王志遠(yuǎn)和高峰[18]研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化合并EVB患者入院后先進(jìn)行保守治療，24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療能夠減少出血量，降低再出血率，且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率更低。

6 小結(jié)

EVB為消化道急性出血，病情危急，內(nèi)鏡治療技術(shù)及時機(jī)是急診治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是EVB患者的首選治療方案，若患者生理狀況、血管狀況或出血情況不適用于該術(shù)式，則可考慮內(nèi)鏡下硬化術(shù)及內(nèi)鏡下注射黏合劑治療；若再次發(fā)生出血則再次行內(nèi)鏡治療，且采用聯(lián)合治療方案能夠更為有效地改善患者靜脈曲張情況，降低再出血風(fēng)險。因EVB患者出血量較大，所以早期治療還需進(jìn)行充分復(fù)蘇，以改善患者生理狀態(tài)，且可聯(lián)合藥物治療，以增強(qiáng)止血效果，改善患者預(yù)后；但目前對于EVB患者的治療仍存在較多問題，且尚無最理想的方案，仍需進(jìn)一步研究。