曹正濤，潘利，張洪禹

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院普外科 (天津 300452)

結(jié)腸息肉一般呈卵圓形或分枝狀，表面光滑，直徑由數(shù)毫米至2～3 cm。根據(jù)組織學(xué)特征可將其分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，前者包括絨毛狀、管狀及混合性息肉等，后者包括幼年形、炎癥性、增生性及錯構(gòu)瘤性息肉[1-2]。結(jié)腸息肉主要是由于腸黏膜受到長期炎癥或刺激，導(dǎo)致腸黏膜于腸腔內(nèi)形成息肉樣病變，多為良性，主要與病毒感染、環(huán)境因素、不良生活習(xí)慣及遺傳等因素密切相關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為大便次數(shù)增多、便血、便秘等癥狀，若治療不及時(shí)，在糞便刺激作用下易發(fā)生癌變，尤其是直徑超過2 cm的絨毛狀息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。王菲等[4]的研究表明，腺瘤性息肉癌變率可達(dá)3%～9%，因此對于結(jié)腸息肉應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早切除的處理原則。結(jié)腸鏡下治療包括高頻電凝電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、黏膜剝離/切除術(shù)、尼龍繩套扎術(shù)、金屬夾結(jié)扎術(shù)等。

1 高頻電凝電切術(shù)

結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)結(jié)合了高頻電凝電切術(shù)與結(jié)腸鏡的優(yōu)勢，能夠全面觀察息肉部位、形態(tài)及大小，并通過高頻電凝電切術(shù)將結(jié)腸息肉完整切除，可一次切除直徑較小的息肉，也可分多次切除直徑較大的息肉，直至完全切除。郁衛(wèi)洲等[5]使用結(jié)腸鏡電凝電切術(shù)治療95例結(jié)直腸息肉患者，手術(shù)成功率高達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)后結(jié)腸穿孔1例，病灶出血3例，腹脹2例，消化道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？镎躘6]的研究結(jié)果說明，結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)能夠有效切除息肉，創(chuàng)傷較小，且患者術(shù)后恢復(fù)較快。高頻電凝電切術(shù)具有適用范圍廣、操作簡單的優(yōu)勢，且術(shù)后能夠保留全部瘤體進(jìn)行病理檢查，利于判斷瘤體的良惡性。

結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)是目前治療結(jié)腸息肉患者的首選方案，治療安全性高。但傅亮等[7]研究指出，內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)術(shù)后出血、穿孔總發(fā)生率達(dá)6.56%，其中1例為晚期出血，說明并發(fā)癥可即刻發(fā)生，也可在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，需引起臨床的重視。徐威[8]的研究結(jié)果亦證實(shí)結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)具有較高的安全性。因此，術(shù)中應(yīng)循腔進(jìn)鏡，盡量減少拉鉤、注氣，術(shù)中電凝時(shí)間不宜過長；針對存在炎性腸病、腸粘連、老年橫結(jié)腸下垂的情況，術(shù)中應(yīng)更加注意。另外，術(shù)中在收緊套圈器時(shí)，應(yīng)避免造成機(jī)械性切割，需根據(jù)息肉具體情況進(jìn)行切除，充分凝固息肉中心血管，降低出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，在使用切割波切除較小病灶時(shí)，減少凝固波的使用，以降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

2 氬離子凝固術(shù)

氬離子凝固術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療不同，前者主要采用惰性氣體進(jìn)行電凝，原理是使用特殊裝置將氬氣離子化，通過探頭將能量傳遞至組織表面，將病變組織凝固灼除，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。盧晨霞等[9]研究結(jié)果顯示，30例高頻電切聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療的患者一次性治愈率高達(dá)100%，顯著高于接受單純高頻電凝術(shù)及微波治療術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，且術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)患者。連銀城[10]的研究結(jié)果顯示，216例接受氬離子凝固術(shù)的患者痊愈率顯著高于高頻電凝電切術(shù)，術(shù)后出血率為1.9%，無穿孔患者，說明氬離子凝固術(shù)的治療效果顯著，具有較高的安全性。氬離子電凝術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為灼燒感、腹脹等，考慮主要是由于胃蛋白酶對凝固面造成影響，或黏膜下神經(jīng)叢受刺激所致。因此，在術(shù)中應(yīng)注意控制手術(shù)時(shí)間、調(diào)整功率，避免反復(fù)治療同一位置。

3 黏膜剝離術(shù)

結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)的主要作用原理是將黏膜病變通過特制高頻電切進(jìn)行剝離后完整切除，不受息肉位置、大小影響，均可完整切除病灶，利于術(shù)后對切除組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，評估病變范圍、深度等。李染等[11]對結(jié)直腸息肉直徑≥2.5 cm的患者行結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)治療，結(jié)果顯示99.1%的患者術(shù)中完整切除息肉，息肉大塊切除率高達(dá)78.3%，90.8%的患者達(dá)到治愈性切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅3.7%的患者發(fā)生出血，1.2%的患者發(fā)生穿孔，隨訪40個月的原位復(fù)發(fā)率為1.1%。王淑君等[12]研究結(jié)果顯示，使用結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)治療直徑>2 cm的結(jié)直腸息肉患者，病灶完整切除率達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后隨訪4～24個月無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。但由于結(jié)直腸腸腔有較多皺襞，且腸壁較薄，因此，結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)的操作難度較大，術(shù)后出血、穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往較高。

4 黏膜切除術(shù)

結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)主要結(jié)合了黏膜注射術(shù)與高頻電凝電切術(shù)的優(yōu)勢，主要作用原理是于黏膜下層注射一定量溶液，形成的水墊可抬高黏膜下層上的息肉組織，從而將病灶圈套切除。梅長紅等[13]研究表明，接受黏膜切除術(shù)的患者術(shù)后一次性切除率、總完全切除率顯著高于接受高頻電切術(shù)的患者，術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率較低。張桂祥[14]的研究結(jié)果顯示，接受結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)的患者術(shù)后白細(xì)胞介素6水平顯著低于接受傳統(tǒng)結(jié)腸鏡下電切術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生腹痛、腹脹、便血的患者也顯著降低。結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)后出血主要是由于術(shù)中操作對黏膜下深層血管造成損傷所致，一般通過止血夾治療；而穿孔主要與黏膜下溶液注射量較少有關(guān)，導(dǎo)致肌層與黏膜下層分離不完全，也可能與術(shù)中不恰當(dāng)使用電凝電切有關(guān)。因此，在行結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意注射溶液劑量，完全抬舉病灶，從而達(dá)到完全切除病灶的目的，并降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

5 金屬夾結(jié)扎術(shù)

結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)是通過將病灶與周圍組織利用機(jī)械力量緊緊夾閉，將息肉血流阻斷，具有較好的預(yù)防出血的作用。對于廣基大息肉，使用金屬夾能夠起到及時(shí)止血的作用，對電凝電切術(shù)中較大、較深創(chuàng)面的患者使用金屬夾，能夠閉合創(chuàng)面，利于恢復(fù)。陳碧茹等[15]研究結(jié)果顯示，接受結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)的患者術(shù)中即時(shí)止血率、有效止血率顯著高于一般止血組，術(shù)后7 d再出血發(fā)生率顯著低于一般止血組，術(shù)后大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時(shí)間均較短。將結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于巨大亞蒂、無蒂息肉電凝切除時(shí)，可預(yù)防術(shù)中少量出血患者的遲發(fā)性出血，降低術(shù)后穿孔風(fēng)險(xiǎn)，與高頻電凝電切術(shù)聯(lián)合使用，具有較好的臨床效果。

6 小結(jié)

結(jié)腸息肉癌變時(shí)間為7～10年，且與腺瘤形態(tài)、增生程度、形態(tài)、組織學(xué)類型及解剖位置密切相關(guān)。因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉后應(yīng)首先考慮手術(shù)切除，預(yù)防息肉癌變。結(jié)腸鏡下手術(shù)治療結(jié)腸息肉患者的效果顯著，且對機(jī)體創(chuàng)傷小，但術(shù)后也存在一定并發(fā)癥，如出血、穿孔等。因此，臨床應(yīng)根據(jù)息肉大小、位置、形狀等情況，選擇合適的手術(shù)方式，并在術(shù)中、術(shù)后密切觀察，積極做好預(yù)防措施。