IgG4相關(guān)性頜下腺炎八例超聲誤診分析

蒲昆明，楊 琳，盧 強

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease, IgG4-RD)是新近認識的一種免疫介導(dǎo)的纖維炎性疾病，臨床表現(xiàn)為受累器官腫瘤樣改變，通常伴血清IgG4水平升高，病理特征為密集的淋巴漿細胞浸潤，席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎[1-3]。IgG4-RD可以累及全身所有器官，頜下腺是最常受累的器官之一[4]。IgG4-RD頜下腺受累稱為IgG4相關(guān)性頜下腺炎(IgG4-related submaxillaritis， IgG4-RS)。該病起病隱匿，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易與腫瘤混淆，常被誤診誤治，導(dǎo)致不必要手術(shù)治療或給患者帶來不可逆損害。2013年1月—2018年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院共收治IgG4-RS 13例，其中8例治療前超聲診斷與病理診斷不符，首診誤診率61.5%。本文回顧性分析此8例誤診原因，總結(jié)誤診防范措施，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識和診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年1月—2018年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治治療前超聲誤診的IgG4-RS 8例，男6例，女2例；年齡46～68歲，平均56歲；病程5 d～2年。8例均接受手術(shù)切除病理檢查(3例)或超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查(5例)，經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)IgG4染色確診，術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

1.2臨床表現(xiàn) 本組8例均以頜下腫塊為首發(fā)癥狀，不伴疼痛及口干等臨床癥狀。單側(cè)3例(右側(cè)2例，左側(cè)1例)，雙側(cè)5例；共13處病灶，觸診大小(3.79±0.74)cm，質(zhì)硬，無明顯壓痛，雙側(cè)頸部未觸及增大淋巴結(jié)。6例行血清IgG4水平檢測，1.05～29.4(9.2±8.3)g/L。1例有頸部淋巴結(jié)活組織病理檢查史(具體不詳)，1例有自身免疫性胰腺炎史，1例同時淚腺受累。8例均無惡性腫瘤和結(jié)節(jié)病等病史。

1.3檢查方法 應(yīng)用Philips iU22和GE logiq E9彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)使頸部伸展，常規(guī)掃查雙側(cè)頜下腺及頸部淋巴結(jié)。對病灶做多切面掃查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況(采用Adler半定量法)等。由2名高年資超聲醫(yī)師在不知曉病理檢查結(jié)果的情況下單獨對圖像進行回顧性分析，結(jié)果不一致時，請示上級醫(yī)師評估，達成一致后記錄數(shù)據(jù)資料。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 首診超聲檢查誤診為干燥綜合征3例，多形性腺瘤2例，Warthin瘤、頜下腺癌及頜下腺淋巴瘤各1例。誤診時間4 d～8個月。

2.2確診及治療 ①誤診為干燥綜合征3例，均以頜下腺增大為首發(fā)癥狀，超聲檢查表現(xiàn)為頜下腺增大，腺體內(nèi)彌漫性回聲不均勻，可見散在大小不等低回聲結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀中高回聲，呈“地圖狀”，見圖1。超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查診斷為IgG4-RS。予以糖皮質(zhì)激素治療，3個月后癥狀部分緩解，免疫學(xué)指標趨正常。1年后復(fù)查無復(fù)發(fā)。②誤診為多形性腺瘤2例，均為右側(cè)頜下腺受累，超聲檢查表現(xiàn)為頜下腺實質(zhì)內(nèi)低回聲團，大小分別為2.1 cm×2.5 cm、2.7 cm×3.1 cm，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清，血流Ⅰ～Ⅱ級。行頜下腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為IgG4-RS。查血清IgG4分別為1.05和7.6 g/L。前者術(shù)后予以糖皮質(zhì)激素治療，后者術(shù)后未使用藥物治療。隨訪1年均未見復(fù)發(fā)。③誤診為Warthin瘤1例，為68歲男性，有40余年吸煙史，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頜下腺腫塊1個月。超聲檢查表現(xiàn)為雙側(cè)頜下腺低回聲團，大小2.2 cm×1.9 cm、3.1 cm×2.8 cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界較清，行雙側(cè)頜下腺腫瘤切除術(shù)，病理檢查診斷為IgG4-RS，術(shù)后未使用特殊藥物。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。④誤診為頜下腺癌1例，為61歲男性，自訴發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下腺腫塊3個月，超聲檢查表現(xiàn)為左側(cè)頜下腺低回聲團，大小2.3 cm×2.6 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈“蟹足感”，血流Ⅱ級，見圖2，右側(cè)頸部Ⅰ區(qū)及Ⅱ區(qū)見增大淋巴結(jié)。行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查診斷為IgG4-RS，予以糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)出院，超聲隨訪腫塊逐漸縮小。6個月后復(fù)查腫塊基本消失，1年后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。⑤誤診為頜下腺淋巴瘤1例，為53歲女性，頸部淋巴結(jié)增大2年，曾行頸部淋巴結(jié)活組織病理檢查(具體不詳)，院外診斷為非霍奇金淋巴瘤，化學(xué)治療2個療程效果不佳。超聲檢查表現(xiàn)為頜下腺低回聲團塊，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)呈網(wǎng)格狀，血流Ⅱ級，見圖3；雙側(cè)腮腺回聲不均勻改變，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)增大。行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查診斷為IgG4-RS。查血清IgG4 4.32 g/L。予以糖皮質(zhì)激素治療，隨訪6個月患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。6個月后復(fù)查血清IgG4水平降至正常，1年后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

圖1 首診超聲誤診為干燥綜合征的IgG4相關(guān)性頜下腺炎患者超聲檢查結(jié)果(男，46歲)

圖2 首診超聲誤診為頜下腺癌的IgG4相關(guān)性頜下腺炎患者超聲檢查結(jié)果(男，61歲)

圖3 首診超聲誤診為頜下腺淋巴瘤的IgG4相關(guān)性頜下腺炎患者超聲檢查結(jié)果(女，53歲)

3 討論

3.1疾病概述 IgG4-RD是近年逐漸認識的一種慢性進行性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為腫瘤樣病變，常伴血清IgG4水平升高。該病可累及全身所有器官，頜下腺是最常受累的器官之一，可單獨發(fā)病，也可作為全身系統(tǒng)性疾病的一部分。以往認為慢性硬化性頜下腺炎和Mikulicz病是兩種不同的疾病，近年研究發(fā)現(xiàn)二者均由IgG4+漿細胞浸潤造成，將其歸為IgG4-RD的范疇。IgG4-RS好發(fā)于中老年男性，主要表現(xiàn)為頜下腺增大，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，以雙側(cè)多見，通常不伴疼痛及口干等癥狀，觸診無明顯壓痛；病理學(xué)表現(xiàn)為小葉間細胞纖維化、導(dǎo)管周圍炎、小葉性慢性炎癥伴大量IgG4+漿細胞浸潤及閉塞性靜脈炎[5]，上述改變是其特征聲像圖的病理基礎(chǔ)。IgG4-RD早期糖皮質(zhì)激素治療效果良好[6]，早期干預(yù)可防止病變進展為慢性和不可逆纖維化階段。纖維化程度是影響IgG4-RD藥物治療效果的重要因素，故早期明確診斷可以防止器官功能不可逆損害[7]。

3.2診斷及鑒別診斷 超聲檢查作為頜下腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床，對頜下腺常見疾病具有較高診斷價值，但IgG4-RS超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診。四川大學(xué)華西醫(yī)院2013年1月—2018年5月收治的IgG4-RS 13例中治療前超聲診斷正確的5例均有腮腺、淚腺或頸部淋巴結(jié)受累，其中腮腺受累3例，淚腺受累1例，腮腺、淚腺和淋巴結(jié)同時受累1例；頜下腺病灶超聲聲像圖特征與文獻報道一致[8-11]，表現(xiàn)為局限型結(jié)節(jié)性病變(3例)和彌漫型病變(2例)，前者表現(xiàn)為腺體內(nèi)低回聲團，類似腫瘤樣改變，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，無明顯占位效應(yīng)，2例內(nèi)可見網(wǎng)狀稍高回聲，未見液化或鈣化，血流Ⅰ～Ⅱ級；后者表現(xiàn)為腺體回聲增粗、增強，呈網(wǎng)格狀，內(nèi)見散在大小不等低回聲結(jié)節(jié)，類似“肝硬化”表現(xiàn)。

IgG4-RS超聲診斷需與以下疾病鑒別：①干燥綜合征：干燥綜合征以中老年女性多見，通常以口干和眼干為主要癥狀，頜下腺反復(fù)增大和縮小，超聲檢查常表現(xiàn)為雙側(cè)頜下腺受累，腺體邊界模糊，實質(zhì)回聲減低不均勻，呈網(wǎng)格狀，可見多發(fā)直徑1～6 mm的低回聲區(qū)，晚期低回聲區(qū)可逐漸融合擴大，形成囊腫樣結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)腺體萎縮[12]。IgG4-RS多見于中老年男性，很少出現(xiàn)囊腫，部分病例與干燥綜合征鑒別困難，需結(jié)合癥狀及血清IgG4檢測，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查。②頜下腺良性腫瘤(多形性腺瘤或Warthin瘤)：頜下腺良性腫瘤通常單側(cè)發(fā)病，超聲檢查顯示明顯占位效應(yīng)，表現(xiàn)為頜下腺內(nèi)低回聲團塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，回聲不均勻，可見液化。IgG4-RS常雙側(cè)發(fā)病，局限型結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為腺體內(nèi)不均質(zhì)偏低回聲腫塊，腫塊內(nèi)血流較豐富，呈放射狀分布，血管無侵犯、受壓，無明顯腫瘤效應(yīng)和異位血流[13]。仔細觀察二者不難鑒別。③頜下腺淋巴瘤：頜下腺淋巴瘤臨床少見，多發(fā)生于老年人，常單側(cè)發(fā)病，超聲檢查表現(xiàn)為腺體內(nèi)低回聲團，回聲不均勻，呈網(wǎng)格狀，團塊內(nèi)血流豐富，呈“樹枝狀”，通常伴有相鄰淋巴結(jié)受累[14]。IgG4-RS常雙側(cè)發(fā)病，超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，無明顯占位效應(yīng)，懷疑為IgG4-RS者可掃查雙側(cè)頜下腺、腮腺及淚腺，若同時多部位受累應(yīng)首先考慮IgG4-RS，必要時結(jié)合血清IgG4檢測。

3.3誤診原因分析 分析本組臨床資料，筆者認為IgG4-RS超聲誤診的可能原因如下：①臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分臨床醫(yī)生缺乏對其認識。該病常多器官、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多樣，患者常就診于不同科室，且臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和病理學(xué)特征與多種惡性腫瘤、結(jié)締組織病相似，極易混淆[15]。另外，IgG4-RD是新近認識的一種自身免疫性疾病，發(fā)病率低，臨床關(guān)注度不高，首診醫(yī)生對其認識不足是導(dǎo)致其誤診率居高不下的主要原因。②超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性。IgG4-RS超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，也是導(dǎo)致其誤診的重要原因。本組治療前超聲表現(xiàn)為局限型結(jié)節(jié)性病變和彌漫型病變，聲像圖與頜下腺良惡性腫瘤及干燥綜合征等疾病存在重疊，鑒別困難。③檢查醫(yī)生操作不規(guī)范，對圖像觀察不夠細致，且臨床思維局限，僅通過超聲圖像便草率做出診斷。本組8例均以頜下腫塊為首發(fā)癥狀，檢查者局限于對腫塊的觀察，忽略對雙側(cè)頜下腺、腮腺和淚腺的掃查，導(dǎo)致遺漏重要診斷信息。④部分臨床醫(yī)生對患者癥狀和病史收集不完整，查體不全面，遺漏重要信息。本組1例有頸部淋巴結(jié)活組織病理檢查史(具體不詳)，1例有自身免疫性胰腺炎病史，1例淚腺受累。超聲醫(yī)生未將超聲聲像圖表現(xiàn)與臨床癥狀聯(lián)系起來對病情進行綜合分析，也是導(dǎo)致其誤診的原因之一。

3.4防范誤診措施 通過對本組誤診原因進行分析，結(jié)合既往文獻報道[16-18]，我們認為采取以下措施可防范IgG4-RS誤診：①普及IgG4-RD相關(guān)知識，提高臨床相關(guān)科室醫(yī)生對此類疾病的認識水平，是IgG4-RS早期確診的關(guān)鍵。②加強相關(guān)醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高其診斷水平，使其掌握本病臨床表現(xiàn)及典型超聲聲像圖特征，提高其對不典型病灶與相關(guān)良惡性病變的鑒別診斷能力。相關(guān)臨床醫(yī)生要養(yǎng)成將超聲表現(xiàn)與臨床特征結(jié)合起來對病灶進行綜合分析的習(xí)慣，拓寬臨床診斷思維，對疾病診斷要有全局觀、整體觀，不應(yīng)將診斷思維局限于常見病、多發(fā)病，還應(yīng)熟悉少見病、罕見病的聲像圖特征。③規(guī)范操作儀器，對病灶進行多方位、多切面掃查，獲取二維和彩色多普勒等多參數(shù)信息，仔細觀察病灶細微特征，有條件者可利用超聲彈性成像及超聲造影等新技術(shù)對病灶進行評估，以獲取更多診斷信息，提高診斷準確率。④對于超聲檢查定性困難的病灶,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清IgG4水平等進行綜合分析,必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查,以減少誤診。⑤及時對疑難病例進行隨訪，收集相關(guān)臨床和病理資料，總結(jié)分析超聲聲像圖特征，逐步提高診斷水平。

總之，IgG4-RS早期診斷是改善患者預(yù)后和避免器官不可逆損害的重要前提。 IgG4-RS臨床罕見，超聲表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。IgG4-RS超聲診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清IgG4水平，臨床遇及可疑病例要盡早行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理檢查，以降低誤診率。