楊威威，孫錫紅，秦 麗，劉曉艷，張 蕾，董 欣

(河北省石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其可對(duì)產(chǎn)婦分娩后的生命健康造成重大威脅，仍然是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。由于產(chǎn)婦在妊娠期間各組織器官、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)均可發(fā)生不同程度的改變，故增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后出血具有難以預(yù)測(cè)性，因大多數(shù)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生產(chǎn)前均無(wú)明確高危因素，這也給臨床及時(shí)防治產(chǎn)后出血帶來(lái)了困難。如何對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)測(cè)和提出相關(guān)預(yù)防措施是防治產(chǎn)后出血、改善產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比正常生產(chǎn)的臨產(chǎn)孕婦，發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦產(chǎn)前纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)的檢測(cè)結(jié)果顯著降低[2]。妊娠期Fib增高，妊娠末期平均達(dá)4.5 g/L，非孕婦女平均為3 g/L[1]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)作為一種全血檢測(cè)方法可對(duì)從凝血開始到纖維蛋白溶解全過(guò)程進(jìn)行檢測(cè)，其可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能異常，更為真實(shí)地反映產(chǎn)婦體內(nèi)凝血功能狀態(tài)。血漿Fib與TEG聯(lián)合檢測(cè)可更為準(zhǔn)確、有效、全面地對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于臨床針對(duì)產(chǎn)后出血及時(shí)采取防治措施，以改善產(chǎn)婦預(yù)后，降低產(chǎn)后出血死亡發(fā)生率。本研究采用Fib和TEG對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，以探討二者聯(lián)合檢測(cè)在產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床防治產(chǎn)后出血提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2019年6月在河北省石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢并行陰道分娩的產(chǎn)婦157例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎產(chǎn)婦；②妊娠期間各項(xiàng)檢查提示產(chǎn)婦及胎兒均正常；③妊娠期間未服用任何干擾凝血功能的藥物；④無(wú)其他妊娠并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病、高血壓等疾病產(chǎn)婦；②凝血功能障礙產(chǎn)婦；③肝腎心肺等臟器功能不全者；④有抗凝治療史者；⑤存在其他高危因素產(chǎn)婦；⑥前置胎盤、貧血者。其中篩選為產(chǎn)前Fib>4.5 g/L 50例，年齡20～36，平均(30.4±5.5)歲，孕周36～41周，平均(37.6±1.4)周，平均孕次(2.1±1.8)次，平均產(chǎn)次(1.7±0.7)次；產(chǎn)前Fib 3～4.5 g/L 57例，年齡21～35歲，平均(28.6±4.6)歲，孕周37～41周，平均孕周(38.1±1.0)周，平均孕次(2.2±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.6±0.6)次；產(chǎn)前Fib<3 g/L 50例，年齡20～36歲，平均(30.0±4.3)歲，孕周36～41周，平均(38.5±1.6)周，平均孕次(2.1±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.6±0.8)次。3組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；受試者及家屬均知情同意。

1.2方法 凝血5項(xiàng)應(yīng)用希森康美Cs-5100全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)，TEG應(yīng)用LEPV-8800的血栓彈力圖儀檢測(cè)，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及血小板(platelets,Plt)應(yīng)用邁瑞B(yǎng)C-6800檢測(cè)。

于臨產(chǎn)后抽取孕婦空腹靜脈血3 mL，抗凝靜置后，高速離心并分離血漿，測(cè)定凝血5項(xiàng)、血常規(guī)及TEG參數(shù)，記錄活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、D-二聚體(D-D)、Fib、血Hb及Plt水平，TEG參數(shù)包括R值、K值、α角、MA值及CI值。

產(chǎn)后出血量的測(cè)量[3]：所有分娩產(chǎn)婦均在前羊水流盡、胎頭撥露時(shí)臀下墊含漏斗的醫(yī)用護(hù)理墊(適用于產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后，可作為產(chǎn)前羊水、產(chǎn)后出血量的載體)，其上鋪一層布單；會(huì)陰側(cè)切者自會(huì)陰切開即開始用紗布?jí)浩戎寡?，胎兒娩出時(shí)將紗布放置旁側(cè)以免紗布被羊水浸濕，留待后續(xù)稱重；無(wú)會(huì)陰側(cè)切者從胎兒娩出后開始收集并計(jì)算陰道出血量；胎兒娩出羊水流盡后，用臀下所鋪布單擦拭醫(yī)用護(hù)理墊并棄去，同時(shí)記錄醫(yī)用護(hù)理墊漏斗袋內(nèi)羊水量，重新臀下鋪一新布單(盡力避免羊水混淆)；待胎盤娩出后陰道內(nèi)置尾紗，縫合完畢后記錄醫(yī)用護(hù)理墊漏斗袋內(nèi)液體刻度，減去前次記錄的羊水量即漏斗袋內(nèi)的實(shí)際血液量；將所有操作臺(tái)上沾有血跡的敷料(包括腿套、肚單、紗布、尾紗以及檢查胎盤時(shí)所鋪布單)統(tǒng)一稱重，減去自重即敷料實(shí)際沾染血液重量；2 h內(nèi)產(chǎn)婦穿成人紙尿褲，收集所有出血重量；產(chǎn)后2～24 h由病房護(hù)士采用稱重法記錄出血重量。

陰道分娩者，胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥500 mL即診斷為產(chǎn)后出血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值確定采用Logisitic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組產(chǎn)后出血情況比較 本研究產(chǎn)前Fib>4.5 g/L產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血1例，新生兒平均體重(3 290.0±440.8) kg；產(chǎn)前Fib 3～4.5 g/L產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血2例，新生兒平均體重(3 370.0±539.6) kg；產(chǎn)前Fib<3 g/L產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血8例，新生兒平均體重(3 340.0±564.1) kg。Fib<3 g/L組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于其他2組(P<0.05)，見表1。

2.23組產(chǎn)前各數(shù)據(jù)比較 3組產(chǎn)前Fib水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Hb、Plt、PT、TT、APTT、D-D水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.33組產(chǎn)前TEG參數(shù)水平比較 3組TEG參數(shù)中R值、α角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Fib<3 g/L組與另2組K值、MA值及CI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Fib>4.5 g/L組與Fib 3～4.5 g/L組上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4Fib、K值、MA值及CI值對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值 Fib、K值、MA值及CI值均對(duì)產(chǎn)后出血均有預(yù)測(cè)價(jià)值，F(xiàn)ib、MA值、CI值越低、產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，K值越高，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，見表4。

表1 3組產(chǎn)后出血情況比較 (例數(shù)，%)

*P值<0.05與Fib<3 g/L組比較(χ2檢驗(yàn))

組別例數(shù)Fib(g/L) Hb(g/L)Plt(×109/L)PT(s)TT(s)APTT(s)D-D(μg/L)Fib<3 g/L組502.65±0.43123.51±7.36158.70±31.4611.33±1.46 16.57±2.4026.72±2.251 040±780Fib 3～4.5 g/L組574.08±0.46?119.42±8.88 175.90±26.4010.52±1.24 16.83±1.9226.32±2.741 000±860Fib>4.5g/L組504.91±0.34?#119.89±10.10169.90±22.3311.01±1.38 16.04±1.5826.48±2.191 038±769F值74.600 0.6381.0460.8910.217 0.0350.002P值0.0000.5360.3650.4220.808 0.9960.998

*P值<0.05 與Fib<3 g/L組比較 #P值<0.05與Fib 3～4.5 g/L組比較(SNK-q檢驗(yàn))

組別例數(shù)R值(min)K值(min)α角(°)MA值(mm)CI值Fib<3 g/L組506.53±3.244.98±1.2176.31±5.0548.26±10.34-3.26±0.79Fib 3～4.5 g/L組575.88±2.052.65±0.77?75.26±4.1253.37±9.87?1.46±0.87?Fib>4.5g/L組505.36±1.261.34±0.58?74.25±3.7465.21±10.05?2.12±0.56? F值0.8595.1690.5184.5975.023 P值>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

*P值<0.05與Fib<3 g/L組比較(SNK-q檢驗(yàn))

表4 Fib、K值、MA值及CI值對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，被稱為孕婦分娩的“死亡殺手”[4]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，全球范圍內(nèi)因產(chǎn)后出血而死亡的孕婦超過(guò)150 000例[5]。故產(chǎn)后出血為當(dāng)前產(chǎn)后時(shí)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因。產(chǎn)后出血誘發(fā)因素較多，包括血液系統(tǒng)異常、胎盤因素、宮縮乏力、產(chǎn)道破裂等[6]。但是，這些危險(xiǎn)因素主要是針對(duì)存在高危因素產(chǎn)婦總結(jié)的，而部分產(chǎn)婦妊娠期無(wú)明顯高危因素，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)難度較大。這就需要采取積極措施，尋找有效指標(biāo)提升妊娠期低?；驘o(wú)明顯高危因素孕婦產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，以盡早進(jìn)行預(yù)防和控制，改善孕婦預(yù)后。早期診斷、早期針對(duì)性治療被認(rèn)為是預(yù)防產(chǎn)后出血的最佳手段,但妊娠期婦女體內(nèi)各種生理功能的改變、纖溶系統(tǒng)失衡引起的血液高凝或低凝狀態(tài)均是產(chǎn)后出血不可預(yù)測(cè)性的原因，增加了診斷難度。當(dāng)前臨床上還很難實(shí)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)后出血的有效預(yù)防，主要是沒(méi)有足夠產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)指標(biāo)，產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)指標(biāo)能夠?yàn)楫a(chǎn)后出血的預(yù)防提供重要參考，故尋找預(yù)見性的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，有助于產(chǎn)前及產(chǎn)后及時(shí)治療，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦的生命健康能夠產(chǎn)生較大影響。大量臨床實(shí)踐均證實(shí)，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有預(yù)測(cè)價(jià)值的因素是產(chǎn)前凝血功能指標(biāo)[7-9]。在臨床上為了預(yù)防產(chǎn)后出血、積極給予針對(duì)性干預(yù)措施，往往將Plt、Hb等凝血功能指標(biāo)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡管二者可對(duì)產(chǎn)后出血作出一定程度的判斷，但產(chǎn)前產(chǎn)婦生理狀態(tài)的不穩(wěn)定性導(dǎo)致凝血、抗凝血系統(tǒng)出現(xiàn)異常，凝血功能指標(biāo)也隨之波動(dòng)，Plt、Hb對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值大大降低，亟需更為客觀、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)。

血漿Fib是人體凝血過(guò)程中的主要蛋白，其血漿正常濃度為2～4 g/L，是肝臟合成的一個(gè)帶有雙重三條多肽鏈的對(duì)稱的二聚體結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)。Fib不僅在凝血過(guò)程中起到主要凝血酶底物作用，還可在抗凝系統(tǒng)中因受纖溶酶作用分解為多種具有生理活性的小片段；此外，其還可在Plt聚集過(guò)程中與Plt表面GP受體結(jié)合而介導(dǎo)血小板聚集，其作為凝血功能媒介是具有多功能性的，故其較Plt、Hb檢測(cè)對(duì)產(chǎn)前產(chǎn)婦凝血功能的反映更為全面和準(zhǔn)確[10]。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦體內(nèi)Fib水平降低，出現(xiàn)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)提升[11]。還有研究報(bào)道，F(xiàn)ib<2 g/L,進(jìn)展至嚴(yán)重產(chǎn)后出血陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%；Fib>4 g/L時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值為79%[12]。曹元秀等[13]對(duì)65例發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前Fib水平越低，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。徐爽等[14]對(duì)500例單胎分娩低危產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性研究得出結(jié)論，產(chǎn)婦體內(nèi)Fib較低時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)后出血。但這些研究均未得出當(dāng)產(chǎn)前Fib低于什么水平時(shí)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的結(jié)論，且均未就不同分娩方式進(jìn)行研究。妊娠期Fib增高，妊娠末期平均達(dá)4.5 g/L，這種生理性改變導(dǎo)致孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài),有利于維持纖維蛋白沉積于子宮肌間和胎盤絨毛間,有助于維持胎盤的完整性以及剝離而形成血栓,是預(yù)防產(chǎn)后出血的一個(gè)重要機(jī)制[15]。臨床上發(fā)現(xiàn)部分孕婦產(chǎn)前Fib低于4.5 g/L，甚至低于3 g/L，但當(dāng)?shù)陀? g/L時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的概率明顯增高。在產(chǎn)前Fib檢測(cè)中，可將3 g/L作為產(chǎn)后出血的高危預(yù)測(cè)值，當(dāng)Fib≥3 g/L時(shí)產(chǎn)后出血的可能性大幅度下降，反之當(dāng)Fib<3 g/L時(shí)則意味著產(chǎn)后出血的可能性大大增加。本研究按照產(chǎn)前Fib水平，將157名孕婦分為產(chǎn)前血漿Fib>4.5 g/L組50例，產(chǎn)前Fib 3～4.5 g/L組57例，產(chǎn)前Fib<3 g/L組50例，對(duì)各組進(jìn)行產(chǎn)前PT、TT、APTT、Fib、D-D，Hb及Plt水平檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但產(chǎn)前Fib低于3 g/L組產(chǎn)后出血率較其他2組明顯增加(P<0.05)。說(shuō)明產(chǎn)前低水平Fib發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性大。

TEG是綜合應(yīng)用物理、化學(xué)方法對(duì)抗凝血液樣本進(jìn)行體外凝血過(guò)程監(jiān)測(cè)由儀器記錄凝血過(guò)程的圖形，其可綜合反映Plt、凝血因子、Fib、纖維蛋白溶解各因素在止血與凝血過(guò)程中的正常或異常，其較傳統(tǒng)單一凝血指標(biāo)的檢測(cè)更為系統(tǒng)和全面[16]。TEG參數(shù)中R值可反映凝血過(guò)程中所有凝血因子的綜合作用，K值可反映Fib功能，α角反映纖維蛋白和Plt在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用結(jié)果，α角與K值密切相關(guān)，均可反映血凝塊聚合的速率。但當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時(shí)，K值準(zhǔn)確性大大下降，此時(shí)α角較K值更有價(jià)值。MA值可反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，CI值即為凝血綜合指數(shù)，可用于患者總體凝血狀況的描述。本研究對(duì)產(chǎn)前3組TEG參數(shù)水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示TEG參數(shù)中R值、α角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，K值、MA值及CI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且產(chǎn)前低Fib組K值明顯高于另外2組。表明產(chǎn)前Fib功能不足可導(dǎo)致產(chǎn)后出血率發(fā)生增加。MA值低提示產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦在產(chǎn)前即出現(xiàn)血凝塊穩(wěn)定性降低、強(qiáng)度下降等問(wèn)題，總體凝血功能也受到一定程度影響。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ib、K值、MA值及CI值均對(duì)產(chǎn)后出血有預(yù)測(cè)價(jià)值，F(xiàn)ib、MA值、CI值越低、產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，K值越高，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高。臨床上發(fā)現(xiàn)，并不是所有產(chǎn)前Fib<3 g/L時(shí)均會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，只有其TEG指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)產(chǎn)后出血率的發(fā)生明顯增加。本研究也發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)前低Fib的孕婦TEG指標(biāo)均在正常范圍，并未發(fā)生產(chǎn)后出血，故當(dāng)產(chǎn)前Fib<3 g/L時(shí)應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前TEG檢測(cè)，觀察血流動(dòng)力學(xué)是否發(fā)生改變，以提早對(duì)產(chǎn)后出血的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述，產(chǎn)后出血是臨床孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一，對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)可有效降低死亡發(fā)生率、改善產(chǎn)婦預(yù)后。產(chǎn)前低水平Fib聯(lián)合TEG檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血。當(dāng)產(chǎn)前血漿Fib濃度<3 g/L，且其TEG出現(xiàn)異常，應(yīng)引起重視，產(chǎn)前及時(shí)糾正Fib濃度或產(chǎn)后給予強(qiáng)促子宮收縮藥物可有效降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。熊英等[17]對(duì)78例產(chǎn)后出血研究發(fā)現(xiàn)，卡前列素氨丁三醇能夠改善產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血癥狀，延長(zhǎng)子宮收縮時(shí)間，提高子宮底下降速度，減少惡露持續(xù)時(shí)間，效果顯著，進(jìn)而改善病情。臨床中筆者也發(fā)現(xiàn)，對(duì)產(chǎn)前低Fib者產(chǎn)后預(yù)防性給予卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射可明顯降低產(chǎn)后出血率，但尚需要進(jìn)一步研究。