朱敏麗

(湖北省中天養(yǎng)老事業(yè)研究中心，湖北咸寧，437000)

一、養(yǎng)老機構(gòu)及其風(fēng)險

人口老齡化給我國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來重大影響和挑戰(zhàn)[1]。伴隨老年人口的快速增加，我國養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模不斷擴大，養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量大幅增長，養(yǎng)老機構(gòu)的安全問題被社會廣泛關(guān)注并成為各級政府監(jiān)管的重點。

養(yǎng)老機構(gòu)須具備合法性功能。合法性是指該機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)活動被賦予了法律地位。根據(jù)最新的《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法(修訂草案征求意見稿)》[2]，我國的養(yǎng)老機構(gòu)特指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機構(gòu)(1)據(jù)此標準，目前城鄉(xiāng)社區(qū)中以提供“助老”服務(wù)為主的日間照料中心、托老所等機構(gòu)，因其不具有24小時居住功能而不能被歸為養(yǎng)老機構(gòu)。。養(yǎng)老機構(gòu)包括公益性養(yǎng)老機構(gòu)和經(jīng)營性養(yǎng)老機構(gòu)。

養(yǎng)老機構(gòu)作為老年人集中居住的場所，歷來具有高風(fēng)險，其風(fēng)險性主要表現(xiàn)在三個方面。一是在遭遇火災(zāi)、疫病流行、食物中毒等突發(fā)事故時，高密度的居住空間和集體行動(就餐、活動)，會引致連鎖效應(yīng)乃至釀成群死群傷事故。二是集中居住于養(yǎng)老機構(gòu)的同質(zhì)化的弱勢群體，在遭遇上述突發(fā)事故時的自救能力和互救能力較低。養(yǎng)老機構(gòu)的住養(yǎng)人員中，絕大部分是高齡、失能失智或患有多種基礎(chǔ)病的高危人群，稍有不慎就會發(fā)生住養(yǎng)人員受傷或由心梗、腦梗引起的猝死事件。三是事故發(fā)生時的“不特定性”與事故后果的“不確定性”相疊加。事故本身及其善后處理過程的社會關(guān)注度非常高，網(wǎng)絡(luò)傳播和輿情“發(fā)酵”容易放大負面效應(yīng)，個體的獨立事件有可能演化為網(wǎng)絡(luò)輿情事件。

自2017年始，多部門連續(xù)四年聯(lián)合部署了的以“安全”為底線的“服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動”，實施“拉網(wǎng)式”的安全風(fēng)險排查和強力整改，全國養(yǎng)老機構(gòu)安全防范的整體水平因此大幅度提高。然而，安全生產(chǎn)從來沒有萬無一失，只有“一失萬無”。人命大于天，責(zé)任重于山。養(yǎng)老機構(gòu)安全管控這根弦，任何時候都不能有一絲一毫的松懈，不能有半點麻痹和僥幸。長治久安之策是加強制度化、法治化建設(shè)。

二、養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口類型及概況

風(fēng)險敞口是指未加防范的風(fēng)險及其有可能帶來損失的部分。養(yǎng)老機構(gòu)一旦發(fā)生火災(zāi)、疫病流行、人身傷害、涉財欺詐、食物中毒、欺老虐老、機構(gòu)關(guān)閉時老人安置不善等安全事故，其背后一定有著多個關(guān)聯(lián)性的風(fēng)險敞口。風(fēng)險敞口是一個彈性區(qū)間。這個彈性區(qū)間的大小與人們對風(fēng)險的認知和防范有關(guān)。一般來說，未知風(fēng)險一般伴隨著“不可抗力”，其風(fēng)險敞口程度要大于已知風(fēng)險。已知風(fēng)險的風(fēng)險敞口在零到該風(fēng)險最大損失之間；未知風(fēng)險的風(fēng)險敞口從零到無窮大。實踐中，養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口來自自然、養(yǎng)老機構(gòu)的外部輸入及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部，主要包括火災(zāi)、疫病流行、侵犯人身權(quán)益、人身傷害、非法集資、保健品欺詐銷售等方面。

(一)養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口類型

1.火災(zāi)事故

一場大火往往會“燒出”養(yǎng)老機構(gòu)安全防范系統(tǒng)的嚴重闕如和安全管理的混亂。養(yǎng)老機構(gòu)中的居住空間擁擠狹窄密度高，疊加老弱病殘人員遇有突發(fā)火災(zāi)時的反應(yīng)遲緩和行動不便，往往導(dǎo)致疏散緩慢、救援不力。其中，失能失智老年人要靠外力救援，方能夠逃生?；馂?zāi)事故的險源包括電氣故障、內(nèi)部人員用火、遺留火種以及人為縱火等。其中，電氣故障居于各種險源的首位。據(jù)消防部門統(tǒng)計，2011—2016年，全國電氣火災(zāi)占全國火災(zāi)總量的30%以上，造成傷亡數(shù)占全國火災(zāi)傷亡數(shù)的33%以上，在全部的24起重特大火災(zāi)中就有17起為電氣火災(zāi)[3]。應(yīng)急管理部消防救援局的數(shù)據(jù)顯示，2018年，電氣火災(zāi)占據(jù)各類火災(zāi)首位。

2.疫病流行

疫病具有傳染性，而養(yǎng)老機構(gòu)的空間相對封閉，疫病第一險源是外部輸入。疫病在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部流行會帶來災(zāi)難性后果。一是住養(yǎng)人員年老體衰且絕大部分患有多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下易感染，并且一旦感染會引起并發(fā)癥，病情較普通人要更為兇險。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會專家組的調(diào)查，武漢市截至2月初新冠病毒肺炎確診死亡病例的平均年齡為68歲[4]。二是養(yǎng)老機構(gòu)在冬夏兩季須集中供暖和集中制冷，中央空調(diào)的密閉送風(fēng)管道將各個房間連成一個整體，有傳播傳染性疾病的潛在風(fēng)險。鑒于此，養(yǎng)老機構(gòu)疫病防控的第一防線是“防外部輸入”，倘若這道防線被撕開了一道口子，疫病極易在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部流行。

3.人身權(quán)益侵犯

養(yǎng)老機構(gòu)中侵犯人身權(quán)益的現(xiàn)象，多體現(xiàn)為由限制住養(yǎng)人員的人身自由而引發(fā)的人身傷害。某些養(yǎng)老機構(gòu)對一些狂躁、腦萎縮、老年癡呆、沒有正常意識、身上插著醫(yī)用管子(氧氣管、尿管等)卻又存在自行拔管風(fēng)險的住養(yǎng)人員采取了約束性用具(例如使用約束帶將老人捆綁在床上)。養(yǎng)老機構(gòu)采取這些措施或許是為了保護此類人員的安全，也有可能是護工為了減輕自身的護理工作強度而一“綁”了事。關(guān)鍵的癥結(jié)在于，這種做法在法理層面是否侵犯了住養(yǎng)人員的人身權(quán)益。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，某市曾經(jīng)出現(xiàn)過一起住養(yǎng)人員在被迫使用“約束性用具”過程中死亡的事件，并且該事件引發(fā)了民事糾紛。涉事養(yǎng)老機構(gòu)的說法是，在使用“約束性用具”之前曾經(jīng)得到住養(yǎng)人員親屬的同意，而住養(yǎng)人員的親屬則拒不承認曾經(jīng)同意養(yǎng)老機構(gòu)使用約束用具，進而提出了索賠。由于雙方針對此事件并未簽署過書面的知情同意書，這場民事糾紛最終以養(yǎng)老機構(gòu)給予賠償解決。事實上，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)做法具有借鑒意義。醫(yī)療機構(gòu)具有根據(jù)病情對有特殊需要的病人使用約束用具的權(quán)限，但是操作層面必須符合流程，既要遵從醫(yī)囑，也必須與老年人的監(jiān)護人(代理人)簽署知情同意書。當(dāng)然，養(yǎng)老機構(gòu)并不是醫(yī)療機構(gòu)，借鑒此做法，需要有相關(guān)法律做支撐。

4.人身傷害

養(yǎng)老機構(gòu)中的人身傷害事故，主要是指住養(yǎng)人員發(fā)生了摔傷、墜床、噎食、壓瘡、燙傷、觸電、走失、自殺、自傷、猝死等事件。其中，失能失智人員發(fā)生人身傷害事故的概率較大。人身傷害事故的發(fā)生，有的是照護疏失造成的，有的則是住養(yǎng)人員自身原因造成的。在每一起涉及住養(yǎng)人員的人身傷害事故中，不僅當(dāng)事人承受痛苦，養(yǎng)老機構(gòu)也面臨經(jīng)營風(fēng)險。實踐中，經(jīng)常發(fā)生由人身傷害事故的責(zé)任邊界模糊而釀成的矛盾糾紛，或者調(diào)解不成訴諸法律、圍堵養(yǎng)老機構(gòu)、上訪等事件。即使將此類事件的處理方式寫入了入住協(xié)議的免責(zé)條款，具體事件中相關(guān)人員也不一定就能夠遵照執(zhí)行。

5.非法集資

養(yǎng)老領(lǐng)域的非法集資區(qū)別于“非法吸收公眾存款”。非法集資所侵犯的對象很具體，特指他人用于“集資獲利”所交付的集資款(資金或資產(chǎn))。倘若非法集資行為具有非法占有目的且所涉金額較大，就構(gòu)成集資詐騙罪。非法集資的欺詐手法一般是針對有入住養(yǎng)老機構(gòu)訴求的老年人，通過承諾以還本付息、給付回報、約定回購等方式，讓其購買養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品、養(yǎng)老公寓預(yù)售卡和優(yōu)惠卡以及直接投資養(yǎng)老服務(wù)項目等。全國曾經(jīng)發(fā)生過多起非法集資乃至老板卷款跑路的事件。例如，2019年8月，長沙市“愛之心”養(yǎng)老公寓因涉嫌非法吸收公眾存款被警方立案調(diào)查。該養(yǎng)老公寓只有200多個床位，卻兜售打折購買床位的會員卡，并且以年息12%的高額返利為欺詐噱頭，涉案金額5.05億元，近4000名老年人因此血本無歸。據(jù)湖南省公安機關(guān)統(tǒng)計，2018年該省養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資案共計45起，涉案金額達到35億元[5]。

6.保健品欺詐銷售

養(yǎng)老機構(gòu)是保健品欺詐銷售重災(zāi)區(qū)。國家針對保健品行業(yè)亂象的整治行動從未放松。其中，聲勢最大、參與部門最多、時間跨度最長的一次專項整治行動是由國務(wù)院所轄九部門聯(lián)合部署，于2017年7月開始在全國開展的為期一年的保健食品欺詐銷售和虛假宣傳整治行動。

不法商家在養(yǎng)老機構(gòu)進行保健品欺詐銷售的主要手法是“會議營銷”，其間可能存在著“管制俘獲”現(xiàn)象。養(yǎng)老機構(gòu)屬于“非參觀區(qū)域”，不法商家如要進入且將老年人集中起來進行“會議營銷”須得到養(yǎng)老機構(gòu)管理層的許可。不排除養(yǎng)老機構(gòu)有“內(nèi)部人”與不法商家內(nèi)外勾結(jié)，聯(lián)手作案。不法分子利用患有各種基礎(chǔ)病的老年人諱疾忌醫(yī)、渴望養(yǎng)生和長壽的心理，通過一套批量復(fù)制的“話術(shù)”進行“洗腦”式的蠱惑，并肆意提價銷售以謀取暴利。其間倘若養(yǎng)老機構(gòu)管理人員利用住養(yǎng)人員對管理層的信任進行勸買，更容易突破住養(yǎng)人員的心理防線，使欺詐性營銷得逞。

保健品欺詐銷售的案件數(shù)量與藥品欺詐銷售的案件數(shù)量相比要高出整整一個數(shù)量級。但是目前針對前者的監(jiān)管資源相對有限，原因有兩點。一是功效與評價標準很難辨識。食品、保健品、醫(yī)療器械等概念在監(jiān)管條文上有清晰的劃分，但消費者很難辨識，不法商家趁機渾水摸魚，把普通食品賣成“靈丹妙藥”，把平凡的日用品賣成高科技“保健神器”。二是犯罪成本低。保健品欺詐銷售的目的是騙錢而非害命，保健品雖然對身體無益，但是也吃不出問題。即便是延誤了受害者的治療時間，也很難對其取證，處罰力度小?？梢哉f，一兩次輿論風(fēng)波或“專項整治行動”難以改變這種現(xiàn)象。目前的監(jiān)管傾向于“釜底抽薪”。2018年7月國家衛(wèi)健委宣布，包括增強免疫力、抗疲勞、輔助降血糖等27項保健食品功能學(xué)評價程序與檢驗方法的《保健食品檢驗與評價技術(shù)規(guī)范》失效。

7.其他惡性事件

發(fā)生在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部的其他惡性事件還包括：食物中毒、欺老虐老、打架斗毆以及邪教組織或傳銷組織等非法組織的滲入等。

(二)四類養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口

養(yǎng)老機構(gòu)一般以“床位”尤其是護理型“床位”作為其服務(wù)能力的標識。護理型“床位”在建筑標準和造價上類同于普通的賓館或醫(yī)院，但前者的盈利能力比不上后者。目前，各類養(yǎng)老機構(gòu)的商業(yè)模式尤其是盈利模式均處于探索過程之中，其安全防護體系水平差異很大。本文對公立(公辦民營)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院等四種擁有床位的養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口狀態(tài)進行描述分析。

1.公立養(yǎng)老機構(gòu)

我國的公立養(yǎng)老機構(gòu)屬于事業(yè)單位性質(zhì)。公立養(yǎng)老機構(gòu)大多建成于20世紀的計劃經(jīng)濟時期，歷經(jīng)數(shù)十年的建設(shè)周期，一般選址于中心城區(qū)的成熟地段，持續(xù)有財政撥款用于日常運行和固定資產(chǎn)維護，管理人員配置較為充足?？傮w上看，上述條件有助于其安全防范體系建設(shè)。不足之處是公立養(yǎng)老機構(gòu)地處人口密集的鬧市，中心城區(qū)“一床難求”[6]，因而居住密度較高，倘若遭遇疫情流行，在空間隔離方面的回旋余地較小。

2.養(yǎng)老社區(qū)

養(yǎng)老社區(qū)與社區(qū)養(yǎng)老是兩個不同的概念。養(yǎng)老社區(qū)大多選址于城市郊區(qū)生態(tài)環(huán)境良好的地段，以重資產(chǎn)運營和“養(yǎng)護型”產(chǎn)品的高收費標準，對應(yīng)著較高等級的安全防護系統(tǒng)。因而，其安全風(fēng)險敞口問題在建造之初的系統(tǒng)化方案中得到較好的解決。

3.中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)

中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)面臨的風(fēng)險敞口主要是消防改造難。中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)一般以租賃民用舊房的方式“見縫插針”地布局于中心城區(qū)。民用舊房大多存在著房屋耐火等級不夠、疏散通道缺失、防水間距不足、消防通道不暢等一系列問題。中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)歷經(jīng)一輪又一輪的消防安全審驗和整治，不能達標的比例依然較高。原因有四點：一是消防改造須經(jīng)房東同意，而房東往往不同意挖墻打洞，或者房屋本身基底差，致使消防改造無法進行；二是中心城區(qū)的房地產(chǎn)處于上漲趨勢，房東不愿意簽訂長期租賃合同，短租期內(nèi)，養(yǎng)老機構(gòu)進行耗資較大的消防改造不合算；三是消防改造期間可能存在住養(yǎng)人員的分流安置問題，而分流安置本身非常麻煩，涉及住養(yǎng)人員的意愿及其親屬的配合程度，稍有不慎會帶來風(fēng)險；四是相對固化的空間布局使得消防改造的可選余地甚小。例如，若養(yǎng)老機構(gòu)大門口是公共交通要道，則馬路擁堵造成的消防通道不暢難以根治。

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院(福利院)的住養(yǎng)人員以“五?！钡忍乩巳簽橹?。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院管理人員的風(fēng)險意識有所加強，“八無”作為一種底線思維(2)筆者于調(diào)研中查閱鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院與管理機關(guān)簽訂的《安全管理工作目標責(zé)任書》，發(fā)現(xiàn)“八無”是指“無意外傷害、無非正常死亡、無院民走失、無疫病流行、無醫(yī)療事故、無欺老虐老、無食品中毒、無房屋倒塌”。，對應(yīng)的正是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險敞口所在。多年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院一直是多部門聯(lián)合執(zhí)法的重點領(lǐng)域，但在強力整改之下，依然存在著的風(fēng)險敞口，具體體現(xiàn)在以下三個方面。一是用房不符合消防規(guī)范，實施改建卻又面臨技術(shù)上的不可行或經(jīng)濟上的不合算。技術(shù)上的不可行源于房屋的基底差而不具備改造價值；經(jīng)濟上的不合算源于地處偏遠或入住率低下，出路是歸并重組到“養(yǎng)老服務(wù)骨干網(wǎng)”中的其他機構(gòu)。二是護理型床位嚴重不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院的護工短缺程度超過城市養(yǎng)老機構(gòu)。三是安全管控長效機制薄弱。由于資金來源有限，值守和管護力量薄弱，突發(fā)事故應(yīng)急管理預(yù)案以及組織演練多流于形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院往往缺乏足夠的能力去有效撲滅初期火災(zāi)。

三、養(yǎng)老機構(gòu)安全事故的內(nèi)在演化機理

(一)風(fēng)險累積到事故爆發(fā)的演變過程

風(fēng)險敞口與險源之間有著復(fù)雜的因果聯(lián)系。一般來說，險源從點源出發(fā)，經(jīng)由離散集中源、線源和面源的演變，變?yōu)榘踩鹿时l(fā)的充分條件；而事故爆發(fā)的必要條件，則是量變突破了臨界值或者是有導(dǎo)火索出現(xiàn)。

1.“點源→離散集中源→線源→面源”的演變路線

而劉德平教授研發(fā)的“桑葉苦瓜糖果壓片”優(yōu)選天然桑葉、苦瓜、枸杞、菊苣、烏梢蛇等，從中成功分離出高能生物活性降糖生物素，并添加人體所需的微量元素，經(jīng)過科學(xué)配伍后加工而成。該產(chǎn)品通過滋補腎陰、滋養(yǎng)五臟，恢復(fù)失調(diào)的臟腑功能，使機體內(nèi)五臟平衡、氣血平衡、陰陽平衡、元素平衡，并使植物中的活性多肽及有效成分發(fā)揮作用，直接激活胰島受體細胞，從而激活和修復(fù)受損的胰島細胞，恢復(fù)胰島功能，使胰島素分泌增多，使各種糖、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)紊亂得到全面改善，使五臟器官能夠正常吸收利用攝入的糖分，血糖從而自主下降至正常，逐漸擺脫服用降糖藥的惡性循環(huán)，將血糖穩(wěn)定在正常范圍，并發(fā)癥自然消除。

量變過程循著“點源→離散集中源→線源→面源”而逐步演變，最終形成立體合圍的彌漫性風(fēng)險態(tài)勢。第一步是點源。風(fēng)險敞口的最初形態(tài)是呈離散狀態(tài)的點源風(fēng)險。點源風(fēng)險有可能自生自滅，然而在其未能自生自滅又未得到人工干預(yù)的情況下，風(fēng)險就會不斷地累積，形成風(fēng)險的離散集中源。第二步是離散集中源。離散集中源類似于“風(fēng)險斑塊”，是點源風(fēng)險的“大分散、小集中”狀態(tài)。從點源走向離散集中源的作用機理在于點源風(fēng)險的邊界擴展、量能增加和各種耦合作用。第三步是線源風(fēng)險。從離散集中源走向線源的作用機理是前者的不斷擴展或延伸，當(dāng)其首尾相接或犬牙交錯時，就會逐步形成一種“綿延帶”形態(tài)的線源風(fēng)險，這是一個 “串珠成鏈”的過程。第四步是面源風(fēng)險。多條線源風(fēng)險的集合就形成了面源風(fēng)險。第五步是面源風(fēng)險立體合圍，導(dǎo)致出現(xiàn)“火藥桶”式的更高等級的風(fēng)險。上述演變過程并非平滑過渡，而是具有許多的突變，這些突變形成節(jié)點。由此，也彰顯了建立點、線、面、立體合圍的聯(lián)防聯(lián)控體系的必要性。

2.“導(dǎo)火索”出現(xiàn)和“量變到質(zhì)變”臨界值

風(fēng)險敞口的存在與安全事故爆發(fā)之間會有一個或長或短的醞釀期。醞釀期間會有一些征兆顯示安全事故有可能發(fā)生。倘若能夠在早期識別這些征兆且采取彌補措施，有可能中斷風(fēng)險敞口的累積，進而遏制或延緩事故的爆發(fā)；倘若任其演化則會引爆安全事故的“火藥桶”。引爆過程中有兩條殊途同歸的路徑。一是風(fēng)險敞口的背后有種種有利于或不利于安全防范的力量起作用，這些力量不斷地發(fā)生對沖或疊加，當(dāng)形成的合力突破某一個臨界值時，就會打破原有的微妙平衡而引發(fā)安全事故；二是風(fēng)險敞口的狀態(tài)尚未達到臨界值，然而遇有導(dǎo)火索出現(xiàn)或是受到其他外部隨機變量的觸碰，也會提前引發(fā)安全事故。例如，當(dāng)消防疏散通道被可燃物品占用時，一個隨意丟棄的煙頭會引燃明火且造成逃生無門。

(二)事故因果連鎖論和“多米諾骨牌”效應(yīng)

海因里希事故法則彰顯了一種“300∶29∶1”的統(tǒng)計規(guī)律，即每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆(3)美國安全工程師海因里希在為保險公司研究分析工傷事故時，發(fā)現(xiàn)在一件重大災(zāi)害的背后，平均有29起輕度災(zāi)害和300起隱患或違章。。實踐中，有些事故的爆發(fā)看似來得突然和令人猝不及防，而背后都有著一條或明或暗的事故因果鏈。海因里希提出的“事故相關(guān)性理論”認為，引起傷害的因素具有關(guān)聯(lián)性且按照一定的順序發(fā)生作用，如同 “多米諾骨牌”效應(yīng)，倘若提早將連鎖反應(yīng)中最重要的一張骨牌抽出，則連鎖機制被破壞，事故被中止。

現(xiàn)以養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生火災(zāi)事故為例，說明一些貌似隨機的安全事故中存在著的“偶然之中有必然”的因果關(guān)系鏈?；馂?zāi)事故的因果關(guān)系鏈有六個環(huán)節(jié)，依次如下。(1)教育訓(xùn)練不足。例如，安全意識差、消防應(yīng)急預(yù)案缺失、消防演練不到位等。(2)個體狀態(tài)不佳。例如，情緒惡劣、粗心大意、過于疲勞、身體異狀等。(3)不安全行為和不安全狀態(tài)。包括使用易燃可燃材料進行裝修裝飾、使用劣質(zhì)電線或電器產(chǎn)品、隨意增加線路負荷、防火分隔不到位、疏散通道數(shù)量不足或封閉堵塞、隨意丟棄火種、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)或自動噴水滅火系統(tǒng)等消防設(shè)施損壞或停用等。(4)事故爆發(fā)。例如，線路老化起火或電源插座插頭接觸故障引燃周圍可燃物、遺留火種發(fā)生引燃或自燃等。(5)逃生與救援不力。包括管護人員和住養(yǎng)人員不會報警、不會滅火、不會逃生、不會疏散等。(6)傷害。包括事故造成人員傷亡、財產(chǎn)受損等。很顯然，釀成上述連環(huán)大禍的六個鏈條之間是環(huán)環(huán)相扣的，風(fēng)險效應(yīng)也是節(jié)節(jié)放大的。六個環(huán)節(jié)之間的關(guān)系如同“多米諾骨牌”，前一個是后一個的因，后一個是前一個的果，一張骨牌倒下，全部骨牌都會倒下。進一步看，雖然骨牌有六張，但是，直接導(dǎo)致事故的是第三張骨牌，即“不安全狀態(tài)和不安全行為”。糾錯的關(guān)鍵是將直接肇事的第三張骨牌抽出，藉此切斷事故因果鏈。

發(fā)生于2015年的“5·25魯山養(yǎng)老院重大火災(zāi)”是一起重大安全責(zé)任事故。剖析該事故的因果鏈可以為上述分析提供佐證。首先，在該事故中，養(yǎng)老院“不能自理區(qū)”的電器線路接觸不良所致高溫引起明火，進而引燃了電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火勢蔓延且釋放大量有毒氣體。其次，養(yǎng)老院的“不能自理區(qū)”只有一個出口，導(dǎo)致逃生不及和救援不力。最終的廢墟上，經(jīng)過大火的鐵皮泡沫房只剩下烏黑鐵架和輪椅殘骸，38位不能自理的老年人葬身火海。進一步深究，該養(yǎng)老院的鐵皮泡沫墻板不符合《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》(GB50867-2013)規(guī)定，并且違規(guī)使用了質(zhì)量低劣的電纜和電器產(chǎn)品。事實上，養(yǎng)老機構(gòu)風(fēng)險管控中的“人防”比“物防”和“技防”更重要。這是因為人具有主觀能動性，人可能是安全防范體系中最可靠的一個因素，也可能是最不可靠的一個因素。

(三)安全管理中的路徑依賴和自我強化機制

路徑依賴指人們的判斷、決策及其行為方式受到“過去”可獲得記憶積淀的影響，自覺或不自覺地沿襲了傳統(tǒng)做法。目前，相當(dāng)一部分養(yǎng)老機構(gòu)在安全意識和安全管理方面存在嚴重的路徑依賴。不僅對風(fēng)險敞口視而不見，習(xí)以為常，即便是在監(jiān)管部門安全執(zhí)法大檢查的高壓之下建立了安全管控制度，實際執(zhí)行中仍自行放松尺度，“穿新鞋、走老路”。

1.風(fēng)險敞口中的行為鏈

養(yǎng)老機構(gòu)安全防控體系的構(gòu)建會受到內(nèi)部各類群體的行為慣性的影響。個體行為改變之難，或是其性格使然，或是受行為慣性的支配。群體行為或組織行為的改變難度更甚于個體行為，是因為群體(組織)是多種力量發(fā)揮作用的一個“場域”，其行為由“場域”內(nèi)多種力量綜合作用之后合成。路徑依賴犯的是經(jīng)驗主義的錯誤，如抱殘守缺，以不變應(yīng)萬變，忽視了某些核心變量的變化，將自身陷于“新辦法不會用，老辦法不管用，硬辦法不敢用，軟辦法不頂用”的逼仄空間。中小型民營養(yǎng)老院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院是安全管控的重點領(lǐng)域。民政部等四部門于2019年12月聯(lián)合印發(fā)的《民辦養(yǎng)老機構(gòu)消防安全達標提升工程實施方案》(民發(fā)〔2019〕126號)，強調(diào)嚴格執(zhí)行《社會福利機構(gòu)消防安全管理十項規(guī)定》(民函〔2015〕280號)?！渡鐣＠麢C構(gòu)消防安全管理十項規(guī)定》非常具體地列出了九類“禁止行為”(4)九類“禁止行為”如下：(1)嚴禁使用未經(jīng)消防行政許可或者備案的建筑、場所;(2)嚴禁采用夾芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板搭建有人居住或者活動的建筑;(3)嚴禁私拉亂接電線，超負荷用電;(4)嚴禁在起居室、療養(yǎng)室、病房內(nèi)吸煙、使用明火;(5)嚴禁在起居室內(nèi)使用電熱毯、電爐、熱得快等大功率電器設(shè)備;(6)嚴禁鎖閉安全出口，占用、堵塞疏散通道、消防車通道;(7)嚴禁在活動室、療養(yǎng)室、病房的外窗設(shè)置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄;(8)嚴禁違規(guī)存放、使用易燃易爆危險品;(9)嚴禁埋壓、圈占消火栓，擅自停用、關(guān)閉消防設(shè)施設(shè)備。，劍指各種火災(zāi)風(fēng)險敞口及其背后的行為鏈。下面以“嚴禁私拉亂接電線，超負荷用電”為例分析，這一條款的禁止對象包括了極易引發(fā)火災(zāi)且屢禁不止的電動自行車違規(guī)充電。實踐中，違規(guī)主體以養(yǎng)老機構(gòu)的護工為主，而部分人依其行為慣性做事，或是源于法不責(zé)眾的明知故犯，或是源于心存僥幸的“下不為例”，或是源于無知無畏的膽大莽撞，或是源于習(xí)慣成自然的疏忽大意等，往往采用“飛線”入戶的方式違規(guī)充電，或?qū)㈦妱幼孕熊囘`規(guī)停放在缺乏防火間隔的公共區(qū)域。這種行為慣性具有“劣幣驅(qū)逐良幣”的負面示范效應(yīng)，讓不安全的行為和環(huán)境風(fēng)險連鎖成為越來越危險的鏈條。

2.自我強化中的沉沒成本

路徑依賴本身具有自我強化傾向。以養(yǎng)老機構(gòu)的安全防控體系建設(shè)和安全管理為例，只要是已建的安全風(fēng)險防控設(shè)施和現(xiàn)行安全管理策略還能夠使用，沒有“出過大事”，養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人都會堅持沿用既有設(shè)施和堅守現(xiàn)行管理策略，其間，涉及沉沒成本、個人聲譽等多種影響因素。以沉沒成本為例，安全管控總是浮于表面文章的原因是安全工作如果置于實處，就需要不菲的資金投入。例如，按照規(guī)定建立微型消防站、配備衛(wèi)生消毒器具、實行24小時值守巡查等，都需要較高的轉(zhuǎn)換成本或新建成本，并且導(dǎo)致原先投資成本的沉沒。相當(dāng)部分的養(yǎng)老機構(gòu)基于沉沒成本的考慮，往往會自我強化原有舉措，排斥變革，進而置自身于高風(fēng)險狀態(tài)。事實上，當(dāng)一些存在重大風(fēng)險敞口的養(yǎng)老機構(gòu)糾結(jié)于沉沒成本而采取“先天不足、后天不補”的短視之策時，便埋下了事故的種子。此處再次引證“5·25魯山養(yǎng)老院重大火災(zāi)”安全責(zé)任事故案例。該事故爆發(fā)之前，國家已經(jīng)出臺了《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》，而魯山養(yǎng)老院仍違規(guī)使用鐵皮泡沫墻板和劣質(zhì)電纜(不符合“國標”)，便是沉沒成本使然。比如，電纜由三種材料組成：外包絕緣塑料價格便宜；電纜銅芯因需要99.9%以上純銅而價格昂貴；用于延長絕緣材料壽命的抗老化劑和阻燃劑，雖然用量不大但很昂貴。非“國標”電纜偷工減料主要指電纜銅芯的純度不足、直徑“縮水”以及抗老化或阻燃等添加劑打了折扣。這種劣質(zhì)電纜在通電之后電阻很大，發(fā)熱值高，絕緣層壽命只是“國標”電纜的1/3，十多年后應(yīng)該更換。但魯山養(yǎng)老院受沉沒成本影響，造成了“小造假，大隱患”“省小錢、釀大禍”的后果。

四、養(yǎng)老機構(gòu)安全風(fēng)險管控的法治化路徑

近年來，涉及養(yǎng)老機構(gòu)的法治化建設(shè)進程加快，旨在解決養(yǎng)老機構(gòu)的開辦難、整改難、退出難和審驗難。2020年4月14日，民政部起草的《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法(修訂草案征求意見稿)》公布，加大了事后懲戒力度，完善了養(yǎng)老機構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任的行為方式等。

養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的行政許可取消之后，監(jiān)管重心由事前移至事中和事后，這對監(jiān)管能力和行業(yè)自律均提出了更高的要求。應(yīng)確保不放過任何一個漏洞、不忽略任何一個盲點、不留下任何一個隱患[7]。本文擬從法治化建設(shè)的角度，針對養(yǎng)老機構(gòu)風(fēng)險管控中的若干突出問題進行探討。

(一)賦予消防執(zhí)法改革更高層級的法律依據(jù)

養(yǎng)老機構(gòu)的安全風(fēng)險管控涉及技術(shù)與制度。其中，技術(shù)與直接成本相關(guān)，制度與交易成本相關(guān)，制度和技術(shù)的結(jié)合則衍生出多種類型的施策組合。消防審查就是通過制度和技術(shù)的結(jié)合，去發(fā)現(xiàn)表象后面的本質(zhì)和顯象后面的隱患。

既往消防審查以實體性審查為主。養(yǎng)老機構(gòu)開業(yè)之前，須經(jīng)過三道關(guān)口的消防安全行政審批：一是設(shè)計圖紙；二是施工驗收；三是開業(yè)前的安全檢查。目前，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的行政性許可已經(jīng)取消，但是，各個專業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)管標準并未取消?！胺殴芊备母镏械淖钚抡邉酉蚴牵?019年12月1日起，全國18個自貿(mào)區(qū)內(nèi)公眾聚集場所實行“消防安全告知承諾制”[8]，以期解決“準入不準營”的問題。工作流程精簡為三個步驟：申請、受理及許可、現(xiàn)場核查。盡管上述公眾聚集場所并不包括養(yǎng)老機構(gòu)，但是，從政策趨勢來看，以“告知承諾”為核心的信用管理體系建設(shè)，將是事中、事后監(jiān)管的主要方式。這也對行業(yè)自律尤其是行業(yè)標準化管理提出了更高的要求。事實上，取消的只是行政性許可，相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域(建筑、消防、傳染病防控、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生)的標準并未取消。與此同時，法治化建設(shè)會進一步加強，以避免養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可取消導(dǎo)致涉及生命健康的安全底線被擊穿。具體來說，養(yǎng)老機構(gòu)必須按照有關(guān)建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生等法律法規(guī)和國家有關(guān)標準開展服務(wù)活動，壓實主體責(zé)任。因此，需要賦予消防等方面的執(zhí)法改革更高的法律依據(jù)，而不僅僅是發(fā)布行政法規(guī)或部門規(guī)章。

(二)依法完善養(yǎng)老機構(gòu)疫情防控舉措

在2019年底爆發(fā)的“新型冠狀病毒肺炎”(簡稱“新冠肺炎”)疫情中，養(yǎng)老機構(gòu)是疫情防控的重要場所?，F(xiàn)行《中華人民共和國傳染病防治法》需要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求進行修訂。重點是依法完善養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)現(xiàn)老年人成為傳染病人或者疑似傳染病人時的應(yīng)對措施。具體包括：及時通知其代理人或者緊急聯(lián)系人，并向附近的疾病預(yù)防控制機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)報告，配合實施衛(wèi)生處理、隔離等預(yù)防控制措施等。

養(yǎng)老機構(gòu)疫情防控的重中之重是依據(jù)疫情傳播動力學(xué)，將防控的關(guān)口前移，進行拉網(wǎng)式的篩查，盡最大可能在第一時間發(fā)現(xiàn)疫情和第一時間斬斷傳染鏈條，防止形成“輕癥”轉(zhuǎn)為“重癥”、“疑似”轉(zhuǎn)為“輕癥”、“密切接觸者”“健康人”轉(zhuǎn)為“疑似”等惡性傳染鏈。

(三)依法完善《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同》

養(yǎng)老機構(gòu)在接受住養(yǎng)人員時，雙方須簽訂服務(wù)合同，將重要事項在服務(wù)合同中載明。服務(wù)合同是規(guī)避雙方矛盾糾紛的一道“防火墻”。目前，絕大部分養(yǎng)老機構(gòu)使用的是民政部和原工商總局印發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同》(示范文本)(民發(fā)〔2016〕208號)。但該文本有待修訂，原因有兩點。一是該文本過于細化，擬入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人及其家屬往往覺得服務(wù)合同太長，既沒有耐心將其看完，又擔(dān)心自己吃虧，即便機構(gòu)方面再三向其說明簽署合同的必要性和告知合同的重點項，依然有部分老年人及其親屬不愿簽署服務(wù)合同。二是該合同的條款對于一些關(guān)鍵問題，諸如入住老人家屬惡意拖欠代養(yǎng)費以及不按照合同履行職責(zé)和義務(wù)的情況，明顯地缺乏約束效力。

(四)注重協(xié)同補力和補偏救弊

協(xié)同補力源于“木桶原理”。養(yǎng)老機構(gòu)的安全防控如同一只木桶，想盛滿水且富有張力，須做到每塊木板都平齊且無破損。然而，當(dāng)理想狀態(tài)在短期內(nèi)難以實現(xiàn)時，就只能追求約束條件下的次優(yōu)。一是通過直面短板，將“盲人提燈”式的暴露險源作為風(fēng)險管控的焦點?！懊と颂釤簟钡膬?nèi)在機理不僅僅是為了給別人照亮，更是讓別人能夠看見盲點的存在。從目的上看，既要防止短板的狀態(tài)惡化，也要規(guī)避連環(huán)式的風(fēng)險疊加。二是強化“虧中有補”的協(xié)同功能。對安全管控而言，與其說最短的那塊木板決定其容水量，毋寧說最弱的協(xié)同環(huán)節(jié)決定了整體的風(fēng)險管控能力。因此，在養(yǎng)老機構(gòu)的安全風(fēng)險管控過程中，“自控”“互控”“他控”相結(jié)合有利于延長安全周期。其中，“自控”是基礎(chǔ)，可以為“互控”提供良好的安全環(huán)境；“互控”可以相互守望、相互監(jiān)督、查漏補缺；“他控”則是補缺補漏，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

補偏救弊中“細節(jié)決定成敗”。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院的消防安全為例，“注重細節(jié)”的舉措包括：冬季須集中取暖，老人上床取暖可以使用熱水袋，但不得使用火籠；夏季里電扇不得放在床邊吹風(fēng)，不得點燃蚊香驅(qū)蚊；灶間嚴禁堆入易燃物品，炊事人員在作業(yè)時嚴禁吸煙，滅火器掛設(shè)齊全等。有條件的城市養(yǎng)老機構(gòu)，則可以充分利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，為老年人配備多元化智能產(chǎn)品，以加強安全保障[9-10]。

(五)強化突發(fā)安全事故的應(yīng)急處置

強化養(yǎng)老機構(gòu)突發(fā)安全事件在第一時間的應(yīng)急管理，防止主生災(zāi)害引發(fā)次生災(zāi)害、衍生災(zāi)害和其他耦合事件。養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生事故應(yīng)在第一時間告知民政部門和相關(guān)專業(yè)部門(消防、醫(yī)療等)，避免代替“專業(yè)部門”做“不專業(yè)”的事，貽誤應(yīng)急處理時機。