王海霞 曹寅 范潔

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)中監(jiān)測(cè)的作用及對(duì)腦氧飽和度的影響。 方法 接受纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者64例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，SPI監(jiān)測(cè)組（S組）與對(duì)照組（C組），每組各32例，兩組患者一般情況無明顯差異，所有患者均采取全憑靜脈全身麻醉。S組患者采取SPI監(jiān)測(cè)，術(shù)中維持30≤SPI≤40，并根據(jù)SPI變化調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度。C組患者根據(jù)麻醉醫(yī)師及呼吸內(nèi)科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)時(shí)提高瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度。觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后3 min（T1）、纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)（T2）、纖維支氣管鏡到達(dá)氣管隆突時(shí)（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、rSO2，并計(jì)算心率收縮壓乘積（RPP）。記錄嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間。 結(jié)果 T2、T3、T4時(shí)，S組患者血壓表現(xiàn)更加平穩(wěn)，HR、RPP明顯低于C組，T3、T4時(shí)S組患者rSO2高于C組（P<0.05）。S組患者術(shù)中嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率均低于C組，手術(shù)時(shí)間短于C組（P<0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查術(shù)中，根據(jù)手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)監(jiān)測(cè)調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度，可提高rSO2，降低嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并縮短手術(shù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)體積描計(jì)指數(shù);纖維支氣管鏡檢查術(shù);血流動(dòng)力學(xué);心率收縮壓乘積;腦氧飽和度

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）33-0025-05

[Abstract] Objective To evaluate the role of surgical plethysmography index（SPI） in the monitoring of fiberoptic bronchoscopy and its influence on cerebral oxygen saturation. Methods Sixty-four patients undergoing fiberoptic bronchoscopy examine were randomLy divided into two groups including the SPI monitoring group（group S） and the control group（group C）， each had 32 cases. There was no significant difference in general conditions between the two groups All patients underwent general intravenous anesthesia. The patients in group S were monitored by SPI， with 30≤SPI≤40 during operation. and the target concentration of remifentanil effect chamber was adjusted according to the change of SPI. According to the clinical experience of anesthesiologists and respiratory physicians， patients in group C increased the target concentration of remifentanil effect chamber when the patients experienced choking cough and body reaction.Systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP）， heart rate（HR）， and rSO2 of two groups at 1 min before anesthesia induction（T0）， 3 min after anesthesia induction（T1）， when the fiberoptic bronchoscope entered the glottis（T2）， when the fiberoptic bronchoscope reached the trachea protuberance（T3）， and when the examination ended（T4） between the two groups were observed and recorded. The heart rate and systolic blood pressure product（RPP） was calculated.The incidences of choking cough and body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension， as well as the operation time and recovery time， were recorded. Results At T2， T3 and T4， the blood pressure performance of group S was more stable; HR and RPP in group S were significantly lower than that of group C; and rSO2 of group S patients was higher than that of group C at T3 and T4（P<0.05）.The incidences of choking cough and body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension in group S were lower than those in group C， and the operation time in group S was shorter than that in group C（P<0.05）. Conclusion During fiberoptic bronchoscopy， adjusting the target concentration of remifentanil according to the operation plethysmography index monitoring can increase rSO2， reduce the incidences of choking cough body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension. The flow dynamics are more stable and the operation time is shortened.

[Key words] Surgical plethysmography index; Fiberoptic bronchoscopy; Hemodynamics; Heart rate and systolic pressure product; Cerebral oxygen saturation

雖然已經(jīng)有大量研究旨在減輕纖維支氣管鏡檢查術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率，但目前的研究普遍仍以置入纖維支氣管鏡時(shí)或檢查過程中患者睫毛反射、嗆咳體動(dòng)反應(yīng)來判斷鎮(zhèn)痛深度是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[1-2]。嗆咳體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生時(shí)實(shí)質(zhì)上表明手術(shù)的傷害性刺激已經(jīng)超出麻醉的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致的疼痛刺激誘發(fā)機(jī)體內(nèi)源性反應(yīng)（快反應(yīng)軸）和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（慢反應(yīng)軸），導(dǎo)致敏感臟器缺血/缺氧性反應(yīng)，誘發(fā)急性心、肺、腦等重要臟器損傷及代謝性酸中毒等不良反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期存活[3]。因此，尋求一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的措施，以避免術(shù)中嗆咳體動(dòng)反應(yīng)，使纖維支氣管鏡檢查更加安全、高效地進(jìn)行，具有積極的臨床意義。手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（Surgical pleth index，SPI）體現(xiàn)了手術(shù)傷害性刺激與麻醉鎮(zhèn)痛作用之間的平衡，當(dāng)20≤SPI<50時(shí)，認(rèn)為兩者處于平衡狀態(tài)，SPI<20表示鎮(zhèn)痛過度，SPI≥50表示鎮(zhèn)痛不足，臨床SPI可用于監(jiān)測(cè)全身麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)痛深度，但用于纖維支氣管鏡術(shù)中監(jiān)測(cè)的報(bào)道仍較少[4]。通過脈搏血氧探頭即可獲取SPI參數(shù)，操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，且可以連續(xù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者疼痛程度，故用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)中鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究在纖維支氣管鏡檢查術(shù)中監(jiān)測(cè)SPI，并根據(jù)SPI變化調(diào)整術(shù)中瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度，以期消除嗆咳體動(dòng)反應(yīng)等不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，促進(jìn)纖維支氣管鏡檢查術(shù)更加安全、高效地進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)獲得寧波市鄞州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。選取寧波市鄞州人民醫(yī)院2019年6～12月期間接受纖維支氣管鏡檢查術(shù)的老年患者64例，男35例，女29例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，年齡49～61歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2。排除哮喘、Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭、心腦血管意外病史、肝腎功能障礙、長(zhǎng)期精神類藥品使用史等。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，SPI監(jiān)測(cè)組（S組）和對(duì)照組（C組），每組各32例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉與纖維支氣管鏡檢查方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)與維持方法? 兩組患者均無術(shù)前用藥，入室后開通外周靜脈通路，吸氧（氧濃度60%，2 L/min）。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及腦氧飽和度（rSO2）監(jiān)測(cè)，監(jiān)護(hù)儀（Carescape monitor B650，Healthcare Finland Oy）自動(dòng)學(xué)習(xí)3 min后顯示SPI。兩組均靜脈注射依托咪酯2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg，待患者意識(shí)消失后置入喉罩，保留自主呼吸。以靜脈麻醉維持，丙泊酚初始效應(yīng)室靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼初始效應(yīng)室靶濃度4 ng/mL。

1.2.2 S組鎮(zhèn)痛管理方法? 開始前調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度，以維持30≤SPI≤40。手術(shù)過程中后若SPI無明顯變化則不作處理，當(dāng)SPI有快速上升趨勢(shì)或已經(jīng)超過50時(shí)，則將瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度提高1 ng/mL，若檢查過程中SPI<30則將瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度降低1 ng/mL。

1.2.3 C組鎮(zhèn)痛管理方法? 根據(jù)麻醉醫(yī)師和呼吸內(nèi)科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，若纖維支氣管鏡在進(jìn)入氣管、經(jīng)過氣管隆突時(shí)或檢查過程中患者有嗆咳體動(dòng)反應(yīng)，則每次提升瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1 ng/mL，患者停止嗆咳體動(dòng)反應(yīng)后再繼續(xù)進(jìn)行檢查。若發(fā)生低氧血癥或竇性心動(dòng)過緩、低血壓則降低瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1 ng/mL。

1.2.4 術(shù)中應(yīng)急預(yù)案? 當(dāng)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)首先通過調(diào)整麻醉深度控制血壓心率，若持續(xù)5 min仍無改善時(shí)則按如下處置：若發(fā)生高血壓（血壓升高幅度超過基礎(chǔ)值的30%），則靜脈注射烏拉地爾0.1 mg/kg，若發(fā)生低血壓（血壓降低幅度超過基礎(chǔ)值的30%），則靜脈注射去甲腎上腺素0.2 μg/kg，若發(fā)生竇性心動(dòng)過緩（HR<50次/min），則靜脈注射阿托品0.5 mg/次。若發(fā)生低氧血癥（SpO2<90%），則退出纖維支氣管鏡吸純氧2 min，若發(fā)生呼吸暫停則手動(dòng)通氣待自主呼吸恢復(fù)。術(shù)后待患者睜眼后拔除喉罩，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)且呼吸空氣10 min后SpO2≥95%送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良事件? 記錄嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，烏拉地爾、麻黃堿、阿托品使用率及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間。

1.3.2 生命體征? 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后3 min（T1）、纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門即刻（T2）、纖維支氣管鏡到達(dá)氣管隆突即刻（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、rSO2，并計(jì)算心率收縮壓乘積（RPP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、RPP、rSO2比較采取單因素方差分析，兩組樣本均數(shù)比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查術(shù)，未發(fā)生操作困難或纖維支氣管鏡插入受限等意外，未發(fā)生惡心嘔吐、反流誤吸、心腦血管意外等嚴(yán)重不良事件，術(shù)后隨訪均未發(fā)生術(shù)中知曉。

2.1 兩組患者術(shù)中生命體征比較

T0、T1時(shí)，兩組患者SBP、DBP、HR、RPP、rSO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3、T4時(shí)，S組血壓變化比C組表現(xiàn)平穩(wěn)，HR則比C組降低，RPP低于C組;T3、T4時(shí)S組rSO2高于C組（P<0.05）。見表2～6。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

S組術(shù)中嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、低血壓、高血壓發(fā)生率降低，手術(shù)時(shí)間短于C組（P<0.05）;兩組患者術(shù)中均未使用心血管活性藥物，蘇醒時(shí)間兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)診斷和治療方法，纖維支氣管鏡在臨床呼吸內(nèi)科廣泛使用，目前使用纖維支氣管鏡的支氣管檢查已經(jīng)超過98%[5]。纖維支氣管鏡在臨床診斷、吸痰、肺部灌洗等方面發(fā)揮了重要作用，術(shù)中心率和血壓變化是臨床最常見的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)[6-8]。由于纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性檢查，會(huì)給患者帶來巨大的痛苦，誘發(fā)緊張、焦慮恐懼等不良情緒，而且還可能伴有喉痙攣、喉水腫、支氣管痙攣、窒息等不良反應(yīng)，具有一定操作風(fēng)險(xiǎn)。充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可消除不良情緒并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。目前臨床已經(jīng)有大量研究顯示，不論丙泊酚、依托咪酯或其他鎮(zhèn)靜催眠藥均可使患者意識(shí)完全喪失，以消除不良情緒及術(shù)中知曉，但在鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)方面仍未取得滿意的效果[9]。

臨床工作中，通常按照經(jīng)驗(yàn)給予患者部分麻醉鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)纖維支氣管鏡經(jīng)過聲門、氣管橫突或檢查過程中的任意時(shí)間，患者發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，再按照經(jīng)驗(yàn)追加麻醉鎮(zhèn)痛藥。首先，嗆咳體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生即代表麻醉鎮(zhèn)痛水平并未達(dá)到使患者對(duì)傷害性刺激無反應(yīng)的深度，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。不能有效阻斷或減弱傷害性刺激對(duì)臟器的損傷是圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因，并對(duì)患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量和生存構(gòu)成挑戰(zhàn)，研究表明，消除或減輕圍術(shù)期疼痛，是降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的有效措施[10]。其次，按照經(jīng)驗(yàn)追加麻醉鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致低血壓、呼吸暫停、竇性心動(dòng)過緩等鎮(zhèn)痛過度表現(xiàn)，后果是術(shù)后譫妄[11]?？傊?，由于檢查步驟不同，纖維支氣管鏡檢查過程中對(duì)患者的傷害性刺激也不同，需要根據(jù)檢查步驟動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)室濃度，以期與手術(shù)傷害性刺激保持平衡。

SPI原本用于耗時(shí)較長(zhǎng)的大創(chuàng)傷類型手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛管理，由于SPI與患者受到的傷害性刺激密切相關(guān)，可根據(jù)手術(shù)步驟的不同，長(zhǎng)時(shí)間保持麻醉鎮(zhèn)痛作用與手術(shù)傷害性刺激之間的平衡[12]。纖維支氣管鏡檢查術(shù)雖然耗時(shí)較短，但在不同手術(shù)步驟中，其傷害性刺激也存在巨大波動(dòng)，這與SPI監(jiān)測(cè)的初衷一致。本研究中，S組以SPI作為調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度的依據(jù)，始終保持麻醉鎮(zhèn)痛作用與手術(shù)傷害性刺激之間的平衡，即在患者可能發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)之前就提前預(yù)判，提高了瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度。S組術(shù)中從未發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)，即完全避免了鎮(zhèn)痛不足的發(fā)生。當(dāng)手術(shù)步驟變化，傷害性刺激降低，SPI也隨之降低，當(dāng)SPI<30時(shí)提示麻醉醫(yī)師降低瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度，進(jìn)而避免了鎮(zhèn)痛過度，使S組低血壓、低氧血癥發(fā)生率顯著降低。

獲益于降低嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、高血壓等不良事件發(fā)生率，S組血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，RPP較低。而C組在嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)時(shí)血壓、心率驟升，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，其結(jié)果是RPP顯著升高。RPP與心臟耗氧量呈線性關(guān)系，維持較低RPP可減少患者心肌耗氧量，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞[13]，而高RPP則預(yù)示機(jī)體氧供不足，血乳酸含量顯著增加[14]。有研究證實(shí)，RPP與住院患者30 d內(nèi)死亡率呈正相關(guān)[15]，因此，降低RPP對(duì)維護(hù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者圍術(shù)期安全具有重要意義。本研究中，S組RPP顯著低于C組，說明根據(jù)SPI調(diào)整術(shù)中瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度可降低心肌耗氧量，這對(duì)預(yù)防圍術(shù)期心血管系統(tǒng)不良事件具有重要意義。C組患者低氧血癥、低血壓發(fā)生率較高，重要臟器供氧已經(jīng)不足，此時(shí)升高的RPP對(duì)維護(hù)患者重要臟器功能存在嚴(yán)重威脅。由于C組患者在發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥時(shí)，往往需要暫停纖維支氣管鏡檢查，甚至退出纖維支氣管鏡進(jìn)行手動(dòng)控制呼吸，影響了纖維支氣管鏡檢查效率，而S組則不受此干擾，故研究中S組手術(shù)時(shí)間顯著短于C組。兩組患者均未使用心血管活性藥物，這可能是由于丙泊酚與瑞芬太尼均為短效麻醉藥，迅速調(diào)整效應(yīng)室靶濃度后即可應(yīng)對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。且丙泊酚與瑞芬太尼幾乎無蓄積，本身蘇醒迅速，故術(shù)中調(diào)整效應(yīng)室靶濃度方法的改變并未顯著影響蘇醒時(shí)間。

臨床腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）、熵指數(shù)（Entropy，En）、聽覺誘發(fā)電位（Auditory evoked potential，AEP）等也可作為術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的參考指標(biāo)。有研究報(bào)道了腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)支氣管鏡檢查術(shù)中管理，同樣可以降低嗆咳等不良事件發(fā)生率，但仍無法完全避免，這可能是因?yàn)槟X電雙頻譜指數(shù)主要反映患者鎮(zhèn)靜深度，對(duì)鎮(zhèn)痛深度反應(yīng)不敏感[16]。而且BIS可能存在反應(yīng)遲鈍的問題，雖然理論上BIS的處理時(shí)間為5～10 s，但臨床研究，實(shí)際上所需求的時(shí)間常超過30 s[17]。與BIS很相似，En也可用于指導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查術(shù)中麻醉管理，但熵指數(shù)的反應(yīng)時(shí)間需要75 s[18]。因此，采取傾向于鎮(zhèn)痛深度的SPI監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)中麻醉管理可能更有優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為，基于BIS為代表的麻醉深度監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)的術(shù)中麻醉管理，可以保護(hù)患者認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率[19]，但也有研究認(rèn)為與POCD發(fā)生率無關(guān)[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，En聯(lián)合SPI監(jiān)測(cè)可消除術(shù)中未經(jīng)發(fā)現(xiàn)的麻醉過深和鎮(zhèn)痛不足，從而發(fā)揮保護(hù)認(rèn)知功能的作用[21]。研究者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，較高的rSO2可以降低POCD發(fā)生率[22]，本研究發(fā)現(xiàn)在SPI指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理中，由于降低了低氧血癥發(fā)生率，可以維持更高的rSO2，這或許對(duì)保護(hù)患者認(rèn)知功能有利。但本研究的不足之處在于未評(píng)估患者圍術(shù)期認(rèn)知功能，這將有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在纖維支氣管鏡檢查術(shù)中，根據(jù)SPI監(jiān)測(cè)調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度，可避免鎮(zhèn)痛過度或鎮(zhèn)痛不足，降低術(shù)中嗆咳體動(dòng)反應(yīng)、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，使纖維支氣管鏡檢查更加安全、高效地進(jìn)行。

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（收稿日期：2020-05-13）