吳彩虹 時(shí)美芳 傅建明 吳華 李巖 李亮 陶林花 李小龍 李輝

[摘要] 目的 探討基于軀體傳感系統(tǒng)的遠(yuǎn)程日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱出院患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2017年7月～2020年3月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心腦卒中偏癱的出院患者40例，隨機(jī)分為干預(yù)組19例和對(duì)照組21例。對(duì)照組予出院用藥及日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每月門診復(fù)診強(qiáng)化。干預(yù)組在出院用藥的同時(shí)采用軀體傳感系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)，兩組訓(xùn)練均為每次10～20 min，每周6次，共12周。訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后采用Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）對(duì)兩組運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。 結(jié)果 訓(xùn)練前兩組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），訓(xùn)練12周后，兩組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分，組內(nèi)比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。SS-QOL評(píng)分中精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、工作/勞動(dòng)比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組與對(duì)照組視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 基于軀體傳感系統(tǒng)的遠(yuǎn)程日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步改善腦卒中偏癱出院患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，更能提高除視力外的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;偏癱;軀體傳感系統(tǒng);遠(yuǎn)程康復(fù);日常生活活動(dòng)能力;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R49;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）33-0180-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of remote rehabilitation training for activities of daily living based on body sensor system on the quality of life of discharged patients with stroke and hemiplegia. Methods A total of 40 discharged patients with stroke and hemiplegia in the Rehabilitation Medicine Center of our hospital from July 2017 to March 2020 were randomly divided into an intervention group（19 patients） and a control group（21 patients）. The control group was given discharge medication and activities of daily living ability rehabilitation training guidance， and monthly outpatient visits were strengthened. The intervention group used the body sensor system for remote rehabilitation training and guidance of activities of daily living when discharged from the hospital with medication. The training of the two groups was 10-20 minutes each time， six times a week， for a total of 12 weeks. Before training and 12 weeks after training， Fugl-Meyer Score（FMA）， Modified Barthel Index（MBI）， Stroke Special Quality of Life Scale（SS-QOL） were used to evaluate the motor function， activities of daily living， and quality of life of the two groups. Results Before training， there was no significant difference in the FMA score， MBI score， and SS-QOL score between the two groups（P>0.05）. After 12 weeks of training， the FMA score， MBI score， and SS-QOL score of two groups were significantly improved ，and the differences were statistically significant（P<0.05）. Among them， the FMA score and MBI score of the intervention group was better than that of the control group（P<0.05）. The energy， family role， language， activity， emotion， personality， self-care ability， social position， thinking， upper limb function， work/labor in SS-QOL score of the intervention group were better than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in visual acuity between the intervention group and the control group（P>0.05）. Conclusion The remote rehabilitation training for activities of daily living based on the body sensor system can further improve the motor function and activities of daily living of discharged patients with stroke and hemiplegia. It can also enhance the quality of life except for vision.

[Key words] Stroke; Hemiplegia; Body sensor system; Remote rehabilitation; Activities of daily living; Quality of life

腦卒中發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、致殘率高，在我國(guó)呈現(xiàn)年輕化[1-3]。約75%的幸存者后遺運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力（Activitieof daily living，ADL）障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。腦卒中康復(fù)需要漫長(zhǎng)過程，甚至終身康復(fù)。三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立可保障患者康復(fù)的連續(xù)性及精準(zhǔn)性，但由于我國(guó)康復(fù)資源有限，社區(qū)康復(fù)起步晚，基礎(chǔ)差，人力不足，無法滿足日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求，因此約65%的患者出院后放棄后續(xù)康復(fù)，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)康復(fù)的策略無法延續(xù)和鞏固，已習(xí)得的日常生活能力退化，生活質(zhì)量下降[5-6]。而遠(yuǎn)程康復(fù)作為新的康復(fù)模式，可以彌補(bǔ)以上不足[7]。本研究旨在通過可穿戴設(shè)備的軀體傳感系統(tǒng)，探討遠(yuǎn)程日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱出院患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2020年3月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心腦卒中偏癱出院的患者41例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組20例和對(duì)照組21例。研究過程中干預(yù)組因家庭未能堅(jiān)持退出1例。最終納入統(tǒng)計(jì)分析的研究對(duì)象共40例，其中干預(yù)組19例，對(duì)照組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4次腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)者;②生命體征穩(wěn)定，無心肺功能障礙者;③肢體偏癱，無認(rèn)知功能障礙者;④家庭監(jiān)護(hù)者有能力監(jiān)護(hù)，可配合研究者;⑤已接受住院康復(fù)治療4周，無其他腦卒中合并癥及并發(fā)癥者;⑥有良好的家庭支持系統(tǒng)，家庭電腦可通過遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)終端登陸互聯(lián)網(wǎng)[9]者;⑦經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情變化者;②拒絕配合者;③因各種原因失訪者。兩組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型及偏癱側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者在住院期間給予相同的康復(fù)訓(xùn)練：Brunnstrom、Rood、PNF等運(yùn)動(dòng)治療;作業(yè)治療;物理因子治療。同時(shí)控制糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。出院時(shí)均常規(guī)出院帶藥。

1.2.1 對(duì)照組? 出院時(shí)予日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，告知患者每周訓(xùn)練6次，每次10～20 min。每月門診復(fù)診，康復(fù)醫(yī)生根據(jù)患者的病情及功能障礙，強(qiáng)化康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組? 在出院時(shí)采用遙感軀體傳感系統(tǒng)，向患者及家屬培訓(xùn)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)的操作要領(lǐng)，如傳感器放置位置、松緊、保養(yǎng)等。出院后通過該系統(tǒng)，患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練，每周訓(xùn)練6次，每次10～20 min。該系統(tǒng)通過無線通信和組網(wǎng)技術(shù)，可實(shí)時(shí)上傳遠(yuǎn)程康復(fù)數(shù)據(jù)，并以圖表和報(bào)告的形式總結(jié)康復(fù)結(jié)果，康復(fù)醫(yī)生或治療師通過遠(yuǎn)程查閱患者的同步運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫(kù)訓(xùn)練結(jié)果，提供個(gè)性化訓(xùn)練方案。同時(shí)也可檢查患者的康復(fù)依從性，適時(shí)監(jiān)督，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)指導(dǎo)。

（1）預(yù)備訓(xùn)練：①Bobath握手：坐位，雙手十指交叉，健側(cè)拇指在下，患側(cè)拇指在上。健側(cè)肢體控制患側(cè)肢體伸直上舉，保持3～5 s，歸位。②屈肘旋轉(zhuǎn)：坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，健手帶動(dòng)患側(cè)手腕旋前及旋后，各保持5 s。③壓腕：坐位，伸肘或屈肘，健手輔助患側(cè)腕關(guān)節(jié)背屈，保持5 s，歸位。④對(duì)指對(duì)掌：坐位，伸肘或屈肘，患手拇指內(nèi)收，分別對(duì)指其余四指指尖。（2）日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練：預(yù)備訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。①進(jìn)食訓(xùn)練：坐位，健側(cè)肢體協(xié)助患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，置于較高臺(tái)面，健手協(xié)助患手抓握杯、叉、勺或改良的筷子，控制患側(cè)腕部，送食物或水入口。抓握功能差者指導(dǎo)使用輔助器具。②洗漱訓(xùn)練：坐位，健手握住患手腕部，帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉，完成梳頭動(dòng)作;健手帶動(dòng)患手固定牙膏，健手打開牙膏蓋并擠牙膏至牙刷，再由健手握住患手腕部，帶動(dòng)患手刷牙;用健手整理毛巾，再協(xié)助患手抓握毛巾，而后握住患手腕部完成洗臉。③穿脫上衣訓(xùn)練：開襟衣服穿脫：穿衣時(shí)，健手整理衣領(lǐng)及袖口至合適位置，控制患側(cè)上肢伸入衣袖，先患后健，最后雙手協(xié)助整理衣服，系扣。脫衣時(shí)，雙手協(xié)助解開衣扣，健手將衣服褪至患肩下，再脫健側(cè)袖子，最后健手拉出患側(cè)衣袖。套頭式上衣穿脫：穿衣時(shí)，雙手協(xié)助整理上衣至膝，衣服背面朝上，控制患側(cè)上肢伸入衣袖，并拉衣服于腋下，再將健手插入衣袖，伸出，然后抓住衣服后身部分，頭從領(lǐng)口鉆出，最后整理衣服。脫衣時(shí)，低頭，健手從頸后拉衣服過頭退出，再脫健側(cè)衣袖，最后用健手脫去患側(cè)衣袖。④褲子穿脫訓(xùn)練：穿褲：坐位，健手抓住患側(cè)褲管或踝部，控制患側(cè)踝部至健腿，整理褲子后由足穿向大腿，先穿患側(cè)，再穿健側(cè);然后健手抓住褲腰站起，提褲，最后坐下健手系褲帶。脫褲：坐位，健手松解褲帶，通過左右重心轉(zhuǎn)移，褪褲至大腿;而后Bobath握手站起，褲子自然落下;再坐下，先脫健側(cè)，而后健手抓住患側(cè)褲管或踝部，控制患側(cè)踝部至健腿，脫去患側(cè)褲管。⑤穿脫襪子和鞋：穿襪鞋：坐位，健手抓住患側(cè)褲管或踝部，控制患側(cè)踝部至健腿，用健手撐開襪口，套于患足并整理，穿鞋;而后患腿全腳掌著地，通過重心轉(zhuǎn)移穿好健側(cè)襪或鞋。脫襪子和鞋時(shí)則順序相反。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后由同一非本研究康復(fù)治療師進(jìn)行盲法評(píng)定。（1）采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA），評(píng)估患者的上肢及下肢部分運(yùn)動(dòng)功能，總分100分（其中上肢66分，下肢34分）[10]?？偡衷礁?，說明患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）采用改良Barthel指數(shù)（Modified barthel index，MBI）評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力[11]，共10項(xiàng)，總計(jì)100分。總分越高，說明患者日常生活活動(dòng)能力越好。（2）采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke specific quality of life scale，SS-QOL）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[12]。該量表包括精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動(dòng)，共12個(gè)健康維度，采用5級(jí)評(píng)分法（1～5分），總分越高，說明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，再采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較

兩組患者訓(xùn)練前FMA評(píng)分（上肢部分、下肢部分）、MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。訓(xùn)練12周后，兩組患者FMA評(píng)分（上肢部分、下肢部分）、MBI評(píng)分比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較

訓(xùn)練前兩組患者SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。訓(xùn)練12周后，SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分中精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、工作/勞動(dòng)比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組與對(duì)照組視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，提高ADL能力及生活質(zhì)量，是腦卒中的康復(fù)目標(biāo)。腦卒中患者的康復(fù)需要反復(fù)學(xué)習(xí)-獲得-強(qiáng)化，達(dá)到腦的“可塑”并永久固定[13]。由于我國(guó)康復(fù)起步晚，三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科及康復(fù)?？漆t(yī)院的康復(fù)資源有限，治療師配備不足，床位周轉(zhuǎn)率低，康復(fù)費(fèi)用高，覆蓋面小。另一方面，我國(guó)腦卒中患者數(shù)量多，經(jīng)濟(jì)條件有限，社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力不足，患者出院后，獲取后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練較為困難。而且由于家庭環(huán)境及條件的限制，患者針對(duì)性的康復(fù)資源和信息接收有限，同時(shí)康復(fù)專業(yè)人員實(shí)地介入居家康復(fù)的人力不足，導(dǎo)致ADL技能的鞏固及生活質(zhì)量提高困難。有研究指出[14]，活動(dòng)能力不足不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，更是導(dǎo)致患者跌倒的最重要原因之一，并形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響其身心健康。另外，腦卒中的高復(fù)發(fā)率及高致殘率，也使康復(fù)管理的需求增加，給康復(fù)工作帶來巨大的挑戰(zhàn)[15-18]。

遠(yuǎn)程康復(fù)作為電腦輔助的康復(fù)訓(xùn)練在空間的延伸，很大程度上緩解了人力、距離、技術(shù)指導(dǎo)等問題。本研究通過現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)、通訊、多媒體與康復(fù)的緊密結(jié)合，通過遠(yuǎn)程康復(fù)評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練、信息交流，使患者能零距離享受正規(guī)的針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。治療師通過軀體傳感網(wǎng)，采用可穿戴式遙感反饋遠(yuǎn)程系統(tǒng)，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)，將每一項(xiàng)ADL技能分解成若干個(gè)動(dòng)作成分，進(jìn)行有針對(duì)性的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，再組合成一個(gè)完整的動(dòng)作，幫助患者掌握一定的方法和技巧，運(yùn)用于生活實(shí)踐中，使患者的生活能力逐步提高。同時(shí)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練可提高肌力和肢體協(xié)調(diào)功能，維持或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量，縮短患者依靠照顧的時(shí)間[19]。另外，ADL是患者獲得職業(yè)康復(fù)和接受教育的基礎(chǔ)和條件，只有ADL自立，患者才能真正回歸家庭，回歸社會(huì)，達(dá)到全面康復(fù)的目的。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練12周后，兩組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分，較本組內(nèi)訓(xùn)練前有明顯改善（P<0.05），其中FMA評(píng)分（上肢部分、下肢部分）、MBI評(píng)分比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。SS-QOL評(píng)分中精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、工作/勞動(dòng)比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示基于軀體傳感系統(tǒng)的遠(yuǎn)程日常生活活動(dòng)能力康復(fù)訓(xùn)練，不但能更有效地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、提高ADL能力，而且更有利于改善患者生物、心理、社會(huì)和工作等能力，更快地提高生活質(zhì)量，進(jìn)一步適應(yīng)家庭和社會(huì)。遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)視力的改善優(yōu)勢(shì)不明顯（P>0.05），可能與康復(fù)醫(yī)生或治療師難以通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)患者視力的微觀變化有關(guān)。

有研究報(bào)道，居家及社區(qū)康復(fù)可有效地改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)和社會(huì)參與，調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練積極性，挖掘康復(fù)潛能[9，20]。本研究通過遠(yuǎn)程，針對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行個(gè)性化宣教、溝通，獲得家庭支持系統(tǒng)的支持，確保患者有足夠的空間活動(dòng)，提高患者的依從性。同時(shí)家庭成員主動(dòng)對(duì)訓(xùn)練質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，從易到難，循序漸進(jìn)，對(duì)實(shí)施存在的問題，及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)。患者通過進(jìn)行自我照顧所必須的ADL訓(xùn)練，如洗漱、更衣、進(jìn)食，使得康復(fù)訓(xùn)練更加實(shí)際、密集、自主，收效快且能提高患者及家庭成員的康復(fù)積極性和信心[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)人員是否受過訓(xùn)練、遠(yuǎn)程系統(tǒng)是否穩(wěn)定是保證有效性的關(guān)鍵。由于本研究的推廣區(qū)域存在一定的局限性，以后可進(jìn)行多中心、大樣本的對(duì)照研究，進(jìn)一步探索遠(yuǎn)程康復(fù)的有效模式。

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（收稿日期：2020-08-20）