朱志穎，何 淼，孫靜雅

（中國(guó)武裝警察部隊(duì)武警特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，天津 300162）

牙周術(shù)后微生物感染抑制正常組織愈合過(guò)程，使用牙刷、齒間刷或牙線自行機(jī)械清除牙菌斑，對(duì)維持牙周及牙齒健康至關(guān)重要［1-2］。氯己定（chlorhexidine，CHX）作為一種抗菌物質(zhì)，有大量的證據(jù)支持其在控制牙菌斑和牙齦炎癥方面的有效性［3-4］。然而，CHX 有許多局部副作用，如對(duì)牙齒和一些修復(fù)材料染色［5-6］。酒精常存在于許多含CHX 配方的漱口液中，并引起燒灼感、口腔疼痛和表面軟化［4］。因此，無(wú)酒精CHX 配方漱口水近年來(lái)得到了發(fā)展，并且研究證實(shí)其在控制牙菌斑形成和抑制牙齦炎癥方面與含有酒精的CHX 漱口劑相當(dāng)［4，7］。此外，與CHX 相比，西吡氯銨的主要優(yōu)點(diǎn)是它不會(huì)對(duì)牙齒、修復(fù)材料和口腔粘膜染色［8］。然而，到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于西吡氯銨作為牙周翻瓣手術(shù)后化學(xué)斑塊控制措施應(yīng)用的公開(kāi)數(shù)據(jù)。本臨床研究的目的是評(píng)價(jià)和比較三種不同的漱口液（不含酒精的CHX、含酒精的CHX 和西吡氯銨）對(duì)牙周翻瓣手術(shù)后早期傷口愈合和牙菌斑控制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者于2018 年6 月～2018 年10 月期間在本院口腔科接受治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在以下區(qū)域之一進(jìn)行牙周袋清除/減少或牙冠延長(zhǎng)手術(shù)的患者：13～15 或23～25 或33～35 或43～45（FDI 牙位表示法）。（2）在牙槽清除/縮小的情況下，至少有兩顆牙齒的牙周袋殘留量≥5 mm。。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜第一前磨牙分叉受累及上頜第一磨牙近中入口分叉受累>I級(jí)。（2）牙周手術(shù)選擇區(qū)域缺失牙齒。

1.2 隨機(jī)化分組和給藥方式 采用隨機(jī)序列表法將受試者隨機(jī)分配到三個(gè)組中。根據(jù)研究招募的時(shí)間順序，入選患者從1 到45 進(jìn)行編號(hào)。受試者接受了三種漱口液中的一種，即：A 組含0.1%西吡氯銨和6.4%酒精；B 組含0.08%CHX 但不含酒精；C 組含0.08%CHX 和6.9%酒精。分別在牙周翻瓣手術(shù)前后14 天，要求受試者用15mL 分配給的漱口液沖洗1min，每天兩次。在同一時(shí)期，受試者避免在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行任何機(jī)械性斑塊去除，以闡明三組漱口液對(duì)傷口愈合和斑塊積聚的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第7 天和第14 天根據(jù)早期傷口愈合指數(shù)（early wound healing index，EHI）［9］評(píng)估早期傷口愈合反應(yīng)，記錄在側(cè)切牙和第一磨牙之間的牙間乳頭。EHI 測(cè)量范圍在1 到5 之間。用以下變量評(píng)估斑塊積聚：（1）記錄在術(shù)后第14 天手術(shù)區(qū)域的牙齒頰側(cè)，腭側(cè)/舌側(cè)，近中側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)表面的牙菌斑指數(shù)（Plaque index，PI）［10］。（2）記錄在術(shù)后第7 天和第14 天口腔表面被牙菌斑覆蓋的百分比（P%）。

1.4 數(shù)據(jù)處理 通過(guò)對(duì)分類變量進(jìn)行Fisher 精確檢驗(yàn)和對(duì)定量變量進(jìn)行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估各組間的特征差異。通過(guò)廣義線性混合模型分析各指數(shù)。P值小于0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有分析均采用SPSS 16.0 進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 本研究最終納入45 名34～69歲的受試者（16 名男性和29 名女性）。所有受試者在隨訪過(guò)程中都沒(méi)有丟失。三組研究樣本的年齡、性別、吸煙狀況、手術(shù)方式和FDI 牙位沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。

2.2 各組早期傷口愈合情況 在術(shù)后第7 天，組間比較沒(méi)有發(fā)現(xiàn)愈合反應(yīng)存在顯著差異（P> 0.05）（表1）。 在A、B 和C 組中，EHI <3 的牙間乳頭的比例分別為35.1%、41.0%和55.2%（表2）。在術(shù)后第14 天，C 組的EHI 值顯著低于B 組（P=0.009）。與B 組（P=0.128）和C 組（P=0.213）相比，A 組沒(méi)有顯示出顯著差異（表1）。在A、B 和C 組中，EHI <3 的牙間乳頭的比例分別為70.2%、41%和72.3%（表2）。術(shù)后第7 天與第14 天組內(nèi)比較顯示，A 組（P<0.001）和C 組（P<0.001）EHI 值顯著降低，但B 組未顯示顯著變化（P=0.562）（表1）。

表1 術(shù)后7天和14天傷口愈合反應(yīng)的組內(nèi)和組間比較

表2 各組術(shù)后7天和14天早期傷口愈合指數(shù)（EHI）的分布情況

2.3 各組斑塊指數(shù)情況 在術(shù)后第14 天，組間比較顯示，與A 組相比，B 組和C 組的PI 值顯著降低（均P<0.05）（表3）。在A、B 和C 組中，表面PI>1 的比例分別為75%、61%和22%。前磨牙，前牙表面和吸煙與PI值顯著相關(guān)（P<0.001）。

各組口腔牙菌斑覆蓋面積百分比（P%）見(jiàn)圖1 所示。在第14 天的評(píng)估中，A、B 和C 組的P%中位數(shù)分別為32.5%、14.9%和11.2%；其中，B 組和C 組的P%明顯低于A 組（P=0.047、0.006）。

表3 根據(jù)研究組、牙齒、齒面和吸煙狀況比較牙菌斑指數(shù)（PI）

3 討論

圖1 各組術(shù)后第7天（A）和第14天（B）P%值分布的箱形圖。與A組比較，*P<0.05

目前的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后第7 天評(píng)估漱口液在傷口早期愈合方面沒(méi)有差異；而在術(shù)后第14 天，含酒精的CHX 漱口液與不含酒精的CHX 漱口液相比，能顯著促進(jìn)愈合。此外，在含酒精的情況下，西吡氯銨顯示出與CHX 漱口液的療效相似。盡管可能存在副作用，但酒精可作為漱口液的穩(wěn)定劑［7］。該臨床研究的發(fā)現(xiàn)支持了Jose 等報(bào)道的研究結(jié)果［11］，他們的研究發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)組織愈合方面，含有酒精的CHX 漱口液優(yōu)于不含酒精的CHX。在本研究中，EHI 適用于評(píng)價(jià)術(shù)后牙周軟組織愈合情況，盡管該指數(shù)具有主觀性，但與文獻(xiàn)中使用的其他指數(shù)相比，它降低了低估或高估的風(fēng)險(xiǎn)，并且操作簡(jiǎn)單［12］。

這項(xiàng)研究表明，含有酒精的CHX 漱口液的應(yīng)用提供了最有效的術(shù)后斑塊控制，而西吡氯銨的效果不如CHX 漱口液。CHX 是一種有效的抗菌和抗斑劑，具有穿透生物膜殺菌作用，其有效性達(dá)到12 小時(shí)［13］。在本研究中，CHX 與酒精的優(yōu)勢(shì)被證明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Olsson 等［14］報(bào)道的研究結(jié)果不一致，他們?cè)诮徊嬖O(shè)計(jì)的研究中比較了含酒精和不含酒精的CHX 在牙周皮瓣手術(shù)后的血小板抑制作用；然而，在兩種CHX 漱口液應(yīng)用之間沒(méi)有沖洗期，這可能增加了遺留效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并掩蓋了任何差異。在本研究中，后牙與前牙（前磨牙與犬牙）以及近中、遠(yuǎn)端牙與頰/腭齒表面相比，斑塊積聚顯著增加。這些發(fā)現(xiàn)與其他研究結(jié)果一致［7］。

這項(xiàng)研究表明，含有酒精的CHX 漱口液是減少牙菌斑覆蓋面積百分比最有效的漱口液。其他兩種測(cè)試的漱口液（不含酒精的CHX 和西吡氯銨）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管與CHX 溶液相比，西吡氯銨抑制斑塊積聚的能力較低，但其促進(jìn)早期傷口愈合反應(yīng)中的有效性與CHX 相當(dāng)，最可能的解釋是斑塊生物膜的致病潛能的改變而不是斑塊數(shù)量的減少。然而，這種假設(shè)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究可以得出以下結(jié)論：（1）酒精的存在可能增加CHX 在傷口早期愈合反應(yīng)中的作用；（2）在術(shù)后斑塊控制方面，酒精性CHX 優(yōu)于西吡氯銨和無(wú)酒精性CHX。