醫(yī)療暴力研究的學(xué)術(shù)圖景:回顧與展望

袁迎春

(貴州民族大學(xué)社會(huì)學(xué)與公共管理學(xué)院,貴州貴陽(yáng)550025)

近些年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系成為備受關(guān)注的社會(huì)話題。2018年《中國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況白皮書》的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016-2017年有66%的醫(yī)師經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突，其中51%的醫(yī)師遭遇過(guò)語(yǔ)言暴力。[1]根據(jù)一項(xiàng)全國(guó)性問(wèn)卷調(diào)查顯示，遭遇過(guò)醫(yī)療糾紛的居民中有0.78%的居民采用私下報(bào)復(fù)的暴力方式解決，這些非制度化的解決方式雖然不是主流，卻會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)后果，[2]因而值得警惕。醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生有著復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因，[3]而醫(yī)療暴力則是醫(yī)患矛盾的極端體現(xiàn)，制造著社會(huì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療暴力是一種全球范圍發(fā)生比較極高的工作場(chǎng)所暴力類型。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，中國(guó)的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因醫(yī)療糾紛而引發(fā)的暴力行為時(shí)有發(fā)生，甚至引發(fā)大規(guī)模的群體性事件。[4]28021世紀(jì)以來(lái)，“醫(yī)鬧”開(kāi)始作為一種暴力維權(quán)的社會(huì)現(xiàn)象出現(xiàn)?！搬t(yī)鬧”在中國(guó)社會(huì)的蔓延，醫(yī)療暴力事件不斷增加，暴力程度不斷攀升，導(dǎo)致人員的傷亡嚴(yán)重，使得醫(yī)院成了危險(xiǎn)的工作場(chǎng)所，從醫(yī)成了高危職業(yè)，醫(yī)療從業(yè)人員士氣低落，醫(yī)療從業(yè)人員離職動(dòng)機(jī)增強(qiáng)，甚至影響到醫(yī)生子女的從醫(yī)意愿。醫(yī)療暴力是醫(yī)療糾紛解決過(guò)程日益激烈化的集中表現(xiàn)，尤其是“醫(yī)鬧”的存在，極大地阻礙了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?！搬t(yī)鬧”因其違法性及其后果的惡劣性而受到社會(huì)關(guān)注。2013年溫嶺殺醫(yī)案發(fā)生后，國(guó)家啟動(dòng)打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)，2016-2018年共起訴故意傷害醫(yī)務(wù)人員、在醫(yī)院聚眾滋事等犯罪11 018人。[5]2015年刑法修正案(九)正式將“醫(yī)鬧”入刑，開(kāi)啟以刑事手段處置“醫(yī)鬧”的先河。但是醫(yī)療暴力在中國(guó)社會(huì)并未完全得到杜絕，惡性的暴力事件仍時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)有研究多集中于對(duì)醫(yī)療暴力的現(xiàn)狀呈現(xiàn)與解決對(duì)策等內(nèi)容，缺少對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療暴力的系統(tǒng)梳理。基于此，本文圍繞醫(yī)療暴力這一主題作出系統(tǒng)性回顧，在此基礎(chǔ)上思考可切入的研究主題和方向，以期更為深刻地把握中國(guó)的醫(yī)療暴力。

一、多元沖突：醫(yī)療暴力的國(guó)外研究

國(guó)外學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)患沖突的關(guān)注始于20世紀(jì)50-60年代。醫(yī)患雙方會(huì)因溝通過(guò)程、專業(yè)知識(shí)的不對(duì)稱、文化、價(jià)值觀、道德倫理等非物質(zhì)性因素而產(chǎn)生沖突，也會(huì)因經(jīng)濟(jì)利益等物質(zhì)性因素產(chǎn)生矛盾。

(一)醫(yī)療暴力的流行病學(xué)

流行病學(xué)視野下的醫(yī)療暴力研究，從發(fā)生比例、主要類型、行動(dòng)主體等方面呈現(xiàn)其基本圖景。大量的調(diào)查數(shù)據(jù)呈現(xiàn)了不同國(guó)家的醫(yī)療暴力發(fā)生比例，而基本共識(shí)則是：醫(yī)療暴力是全球性的現(xiàn)象，發(fā)生率不低，但具有地區(qū)差異、時(shí)間差異，且遍布醫(yī)院的不同科室、區(qū)域，而急診科則是暴力的主要發(fā)生地。關(guān)于醫(yī)療暴力的類型與主題，相關(guān)研究則更為豐富。就醫(yī)療暴力的類型而言，可以細(xì)分為言語(yǔ)暴力(包括言語(yǔ)辱罵、言語(yǔ)恐嚇)、身體暴力、性騷擾等，而包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、保安人員、服務(wù)人員等在內(nèi)的醫(yī)院工作人員都面臨醫(yī)療暴力的風(fēng)險(xiǎn)，并呈現(xiàn)出性別、年齡、崗位、教育程度等方面的差異。就實(shí)施主體而言，醫(yī)療暴力最主要的實(shí)施者是患者及其同伴(包括親屬、朋友、同事等)，且施暴者具有相對(duì)年輕、男性為主、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位偏低、有越軌行為史和暴力史等特征。蔓延的醫(yī)療暴力，給醫(yī)療從業(yè)人員的身心和家庭生活都造成了損害，更增加了醫(yī)療從業(yè)人員防御性醫(yī)療的行為傾向。面對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療暴力，研究者們提出了多個(gè)方面的具體治理之策，號(hào)召采取“零容忍”的立法之策以應(yīng)對(duì)醫(yī)療暴力。

(二)醫(yī)療暴力的文化差異

Madsen(1964)提出醫(yī)患之間存在文化沖突，是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)信奉科學(xué)，應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)以及與醫(yī)生合作的規(guī)范與價(jià)值觀屬于中產(chǎn)階層范疇，而對(duì)于具有不同文化特征的患者來(lái)說(shuō)，與醫(yī)生之間的互動(dòng)會(huì)有困難，并可能造成雙方的誤解。[6]173-174具體到醫(yī)療暴力的文化差異研究，主要涉及三個(gè)論題：遭遇主體的性別差異、行動(dòng)主體的差異、醫(yī)療暴力的職業(yè)亞文化。首先，醫(yī)療暴力遭遇者的性別差異反映的是文化與宗教差異。男性比女性更多地遭遇暴力，是因?yàn)樵谀承┳诮躺鐣?huì)中，不尊重、侮辱女性在文化上是不被接受的，對(duì)女性施加身體暴力在特定社會(huì)的傳統(tǒng)文化中是不被容忍的，因而施暴者更多地選擇言語(yǔ)辱罵的形式表達(dá)他們的憤怒或挫敗感。[7]其次，行動(dòng)主體的差異呈現(xiàn)出不同文化體系中家庭結(jié)構(gòu)的差異。在一些社會(huì)中，由于家庭結(jié)構(gòu)仍是傳統(tǒng)型的大家庭轉(zhuǎn)變，一旦某一家庭成員患病，所有的家庭成員都會(huì)去醫(yī)院陪伴患者，一起解決問(wèn)題，因而增加了施加暴力的風(fēng)險(xiǎn)。[8]再次，醫(yī)療暴力的職業(yè)亞文化主要體現(xiàn)在醫(yī)療從業(yè)人員對(duì)暴力的過(guò)度容忍，甚至將其視為工作的一部分，而耗時(shí)、缺乏正式的報(bào)告制度、主管者粗糙和不合邏輯的回應(yīng)、組織支持的缺乏是影響醫(yī)療從業(yè)人員采取沉默態(tài)度的因素。[9]沉默的亞文化，一方面使得醫(yī)療人員不上報(bào)暴力遭遇情況，另一方面也間接縱容了暴力的發(fā)生。

(三)醫(yī)療暴力的階級(jí)沖突

階級(jí)沖突視野中的醫(yī)療暴力，將暴力視為知識(shí)分子階層與醫(yī)生、工人階級(jí)與知識(shí)分子階層之間的斗爭(zhēng)。Mishra認(rèn)為，醫(yī)療專業(yè)人員的聲望雖然仍然很高，但也是在逐年下降，而針對(duì)醫(yī)生的暴力現(xiàn)象也許可以追溯到正在崛起的知識(shí)分子階層。[10]通過(guò)回溯歷史，Mishra發(fā)現(xiàn)，19世紀(jì)時(shí)知識(shí)分子成員人數(shù)很少(由土地貴族組成)，到了21世紀(jì)初，約有45%的人口屬于這一階層。同時(shí)，作為不同于工人階級(jí)的有產(chǎn)階級(jí)，更多的知識(shí)分子階層成員接觸到醫(yī)療行業(yè)，并發(fā)揮越來(lái)越大的影響。在Mishra看來(lái)，知識(shí)分子階層具有鮮明的特征：討厭權(quán)力的限制或被控制；知識(shí)豐富，更容易獲取信息；訴諸組織行動(dòng)解決問(wèn)題(即使他們不懂這一問(wèn)題)；希望獲得對(duì)任何事情的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)；不喜歡自我批評(píng)。知識(shí)分子階層仇恨權(quán)力，而醫(yī)學(xué)則被視為具備控制權(quán)或權(quán)力的職業(yè)。知識(shí)分子階層的崛起，成為引發(fā)醫(yī)療暴力的重要因素，具體表現(xiàn)在：隨著病人中知識(shí)分子的增加，大部分暴力事件可以追溯到醫(yī)患溝通不暢，這種溝通不暢主要是因?yàn)榛颊邚尼t(yī)生提供的信息與患者從網(wǎng)上獲取的信息不一致；患者因患病而處于最脆弱的狀態(tài)，焦慮、恐懼、質(zhì)疑情緒蔓延，此時(shí)他們需要的是換位思考和人性化的行為，而不是醫(yī)生或工作人員的挑戰(zhàn)；工人階級(jí)常常嫉妒知識(shí)分子階層(很多醫(yī)生也屬于這一階級(jí))，因嫉妒生恨，因恨生暴力。

(四)醫(yī)患沖突的權(quán)力與利益

帕森斯的“病人角色”理論認(rèn)為，患病是社會(huì)角色的偏離，醫(yī)學(xué)則是實(shí)現(xiàn)社會(huì)控制的重要機(jī)制。而醫(yī)患關(guān)系與“師生關(guān)系”類似，[11]醫(yī)患不對(duì)稱的權(quán)力關(guān)系既是基于雙方的知識(shí)差距，借助不對(duì)稱的權(quán)利關(guān)系來(lái)治愈疾病、恢復(fù)健康則是社會(huì)系統(tǒng)運(yùn)行的功能必備。受患者權(quán)利保護(hù)運(yùn)動(dòng)的興起、專業(yè)化的快速發(fā)展等因素的影響，醫(yī)患之間的權(quán)力關(guān)系遭遇挑戰(zhàn)，醫(yī)患之間的權(quán)力平等化則在醫(yī)療實(shí)踐中得到展現(xiàn)。人們開(kāi)始提倡一種伙伴關(guān)系以取代帕森斯式的家長(zhǎng)主義式的醫(yī)患關(guān)系設(shè)定，提倡從將帕森斯式的“醫(yī)生為中心”的關(guān)系模式轉(zhuǎn)向“患者為中心”的關(guān)系模式，而后者已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)模式。權(quán)力的平等化，沒(méi)有徹底扭轉(zhuǎn)權(quán)力不平等狀況，反而成為引發(fā)醫(yī)患之間的糾紛、沖突的結(jié)構(gòu)性因素。醫(yī)患之間的醫(yī)療知識(shí)差距是在加大，而不是在縮小，[12]而醫(yī)療信息不對(duì)稱所形成的權(quán)力不平等關(guān)系仍是醫(yī)療事業(yè)的核心，[13]患者的結(jié)構(gòu)性劣勢(shì)地位并沒(méi)有得到徹底改變，甚至成為引發(fā)醫(yī)患沖突、醫(yī)患暴力的社會(huì)性根源之一。

二、維權(quán)行動(dòng)：醫(yī)療暴力的國(guó)內(nèi)研究

國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療暴力的直接研究，大量的是在治理視角下展開(kāi)。通過(guò)揭露醫(yī)療暴力的基本分布、總結(jié)特點(diǎn)、分析原因，以構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系作為研究目標(biāo)提出解決之策。國(guó)內(nèi)的醫(yī)療暴力研究，有流行病學(xué)層面的描述性研究，也有微觀層面的行動(dòng)研究?？傮w來(lái)看，研究者更多的是關(guān)注在醫(yī)患糾紛解決的情境中醫(yī)患雙方的博弈策略與行動(dòng)邏輯。其中，最為典型的是患方的暴力維權(quán)行為，或曰“醫(yī)鬧”。這是一種暴力性的私力救濟(jì)，已經(jīng)超出了現(xiàn)有法律法規(guī)所給予的制度化解決范圍，造成財(cái)產(chǎn)損失甚至是人員傷亡。

(一)患方的維權(quán)抗?fàn)幮袆?dòng)

患者在醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中被視為弱勢(shì)群體。由于醫(yī)患關(guān)系信任的缺失、醫(yī)療鑒定制度的不健全、患者及其家屬利益表達(dá)渠道不暢，以及缺乏解決醫(yī)療糾紛的制度化途徑，患者及家屬往往會(huì)放棄成本更高的“走程序”而是利用自己的社會(huì)關(guān)系動(dòng)員力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡，采用“鬧大”策略來(lái)爭(zhēng)取自己的權(quán)益，甚至最終演變成“醫(yī)鬧”。事實(shí)上，相比醫(yī)方，患方能夠動(dòng)用的資源更為豐富，對(duì)抗手段的選擇空間也更大，[14]這使得患方雖然在醫(yī)患權(quán)力結(jié)構(gòu)中是處于被動(dòng)的、弱勢(shì)的，但是實(shí)際行動(dòng)中卻可能是主動(dòng)的、強(qiáng)勢(shì)的。彭杰采用赫希曼的“退出-發(fā)聲”框架，對(duì)糾紛發(fā)生后醫(yī)療消費(fèi)者的行動(dòng)進(jìn)行具體分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療消費(fèi)者維權(quán)行動(dòng)呈現(xiàn)“退出失效，努力發(fā)聲”的現(xiàn)狀，而發(fā)聲空間受限，發(fā)聲能力不足，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛中消費(fèi)者以個(gè)人對(duì)抗組織的困境，甚至存在選擇極端行動(dòng)的可能。[15]李元來(lái)通過(guò)對(duì)一起患者及其家屬圍困醫(yī)院的個(gè)案分析發(fā)現(xiàn)，在沖突過(guò)程中患方從說(shuō)、鬧和纏的問(wèn)題化技術(shù)、到院方借助110民警的力量, 將患方重新拉入其建構(gòu)起來(lái)的家屬學(xué)校，再到患方對(duì)找記者這種潛在壓力策略的應(yīng)用，展現(xiàn)出“小事鬧大”的行動(dòng)邏輯，而醫(yī)方則是運(yùn)用建構(gòu)情境等一系列去問(wèn)題化的技術(shù)，逐步消解患方所問(wèn)題化出來(lái)的大事，最終在情境爭(zhēng)奪過(guò)程中將患方重新拉入醫(yī)療場(chǎng)以達(dá)到大事化小、小事化了的目標(biāo)，并獲得了更高的賠償金額。[16]由此，刺激了其他患者的維權(quán)行動(dòng)，形成示范效應(yīng)，使得醫(yī)療糾紛的暴力化解決始終難以得到有效遏制。

(二)醫(yī)方的集體抗議行動(dòng)

面對(duì)醫(yī)患沖突，不少醫(yī)院為了盡快恢復(fù)秩序，抱著“家丑不外揚(yáng)”的心理，通過(guò)“花錢買平安”處理事端，往往做出巨大退讓來(lái)滿足患者的經(jīng)濟(jì)賠償要求，而那些通過(guò)抗議和暴力等“鬧事”的方式來(lái)解決糾紛的患方，卻可能獲得豐厚的經(jīng)濟(jì)收益，甚至醫(yī)方無(wú)論有無(wú)過(guò)錯(cuò)也不得不接受高額賠償，其中部分賠償金額可能由糾紛發(fā)生的科室承擔(dān)。面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力與安全威脅，焦慮不安的情緒在醫(yī)療從業(yè)人員中蔓延。遭遇越來(lái)越低的信任度、越來(lái)越高暴力發(fā)生比例，醫(yī)療從業(yè)人員以相應(yīng)的行動(dòng)“回?fù)簟薄烙葬t(yī)療、拒絕診治、網(wǎng)絡(luò)表達(dá)，甚至是街頭抗議等。防御性醫(yī)療和拒絕診治都是相對(duì)隱蔽的抗議，而導(dǎo)致的后果則是患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院的信任度進(jìn)一步降低。而網(wǎng)絡(luò)表達(dá)、街頭抗議則是醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)的公開(kāi)抗議。就網(wǎng)絡(luò)表達(dá)而言，由于醫(yī)方往往處于網(wǎng)絡(luò)輿論的不利地位，人們常常將“醫(yī)鬧”原因歸結(jié)為醫(yī)方，而醫(yī)方往往話語(yǔ)權(quán)缺失。于是，醫(yī)生群體越來(lái)越多地借助自媒體平臺(tái)表達(dá)自己對(duì)醫(yī)患糾紛的看法。雖然越來(lái)越多地醫(yī)護(hù)人員通過(guò)自媒體表達(dá)自身的利益訴求，試圖扭轉(zhuǎn)負(fù)面的刻板印象，然而現(xiàn)實(shí)作用有限。因此，近些年來(lái)有部分醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始采用公開(kāi)抗議的方式譴責(zé)醫(yī)療暴力和表達(dá)自身的利益訴求，[17]但是醫(yī)方的話語(yǔ)權(quán)劣勢(shì)一時(shí)難以得到徹底扭轉(zhuǎn)。事情的另一面則是，患方的暴力維權(quán)可能使其行動(dòng)的正義性遭到質(zhì)疑，而醫(yī)方卻可以積累道義資本，通過(guò)街頭抗議、媒體發(fā)聲等手段，推動(dòng)政府對(duì)“醫(yī)鬧”的打擊，進(jìn)而重新扭轉(zhuǎn)醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系。[18]然而，這種扭轉(zhuǎn)卻是暫時(shí)的，也是充滿變數(shù)的?？傮w而言，我們更少看到醫(yī)方直接公開(kāi)回應(yīng)的集體行動(dòng)，其“回?fù)粜袆?dòng)”更多的時(shí)候是“隱蔽”的。

(三)醫(yī)患沖突的媒體建構(gòu)

在相當(dāng)數(shù)量的研究者看來(lái)，媒體是加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。醫(yī)患沖突的媒體建構(gòu)研究主要是強(qiáng)調(diào)媒體在具體的醫(yī)患沖突事件中對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患形象的呈現(xiàn)與形塑，從而再生產(chǎn)了醫(yī)患之間的權(quán)力不平等。媒體的建構(gòu)作用在三個(gè)方面得到展現(xiàn)：受難的敘事策略、搖擺的形象塑造與失衡的話語(yǔ)建構(gòu)。第一，受難的敘事策略。媒體在報(bào)道醫(yī)療糾紛事件時(shí)，將受難敘事慣例化，激發(fā)公眾對(duì)患者“痛苦經(jīng)歷”的同情和對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生的憤怒，[19]凸顯沖突與強(qiáng)調(diào)悲情，模糊了醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的核心，塑造出“醫(yī)強(qiáng)患弱”的形象。這種敘事策略不僅會(huì)增強(qiáng)患方采取暴力方式解決糾紛的主觀動(dòng)機(jī)，再生產(chǎn)了醫(yī)患之間的權(quán)力不平等，[20]更直接地?cái)U(kuò)大了醫(yī)患群體之間信任裂痕。第二，搖擺的形象塑造。在媒體的形象建構(gòu)中，醫(yī)生的刻板印象徘徊在“白衣天使”與“白眼狼”之間。媒體對(duì)醫(yī)患沖突事件中醫(yī)患雙方的形象塑造是搖擺的，呈現(xiàn)了“受害者”為主導(dǎo)的醫(yī)生群像和“施暴者”為主導(dǎo)的患者群像，[21]而“醫(yī)強(qiáng)患弱”與“醫(yī)弱患暴”兩種形象則是并存的。無(wú)論是“妖魔化”還是“浪漫化”的新聞報(bào)道，都將醫(yī)生置于“風(fēng)險(xiǎn)制造者”或“風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任者”的角色中，[22]從而將看似強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)院和醫(yī)生置于被動(dòng)的處境。從“醫(yī)強(qiáng)患弱”到“醫(yī)弱患暴”的建構(gòu)過(guò)程，其實(shí)是在不斷形塑醫(yī)患的權(quán)力關(guān)系，不僅可能擴(kuò)大醫(yī)患信任鴻溝，甚至成為具體醫(yī)患沖突事件加劇的誘因。第三，失衡的話語(yǔ)建構(gòu)。針對(duì)具體的醫(yī)療糾紛，媒體在選擇消息來(lái)源時(shí)，更多采用政府部門和患者方面的信息，而更少地采用醫(yī)方的信息，[23]醫(yī)方話語(yǔ)被強(qiáng)化而患者話語(yǔ)被淹沒(méi)，[24]新聞框架存在明顯的傾向性?！盎颊呤дZ(yǔ)”與“報(bào)道失衡”成為目前醫(yī)患沖突事件報(bào)道的主要癥候，媒體的報(bào)道缺少對(duì)事實(shí)本身和醫(yī)患雙方真實(shí)訴求缺乏足夠的關(guān)注，[25]媒體的卷入使得醫(yī)患沖突事件呈現(xiàn)出復(fù)雜化和真相不確定性的特征，[26]增加了醫(yī)患沖突的化解難度。

(四)職業(yè)醫(yī)鬧的生存機(jī)制

醫(yī)療暴力是全球性的現(xiàn)象，而中國(guó)的獨(dú)特性就在于暴力的極端本質(zhì)和“醫(yī)鬧”集團(tuán)的使用，[27]而所謂“醫(yī)鬧”集團(tuán)則主要是指職業(yè)醫(yī)鬧。處于轉(zhuǎn)型期的中國(guó)社會(huì)，滋生了一種以“鬧大”為職業(yè)的特殊群體?！奥殬I(yè)鬧大”群體并非是與糾紛有直接利益訴求關(guān)系的行動(dòng)主體，而是以獲取高額利潤(rùn)為目的，有預(yù)謀、有目的、有組織、有“紀(jì)律”的職業(yè)化“鬧事”群體。“職業(yè)醫(yī)鬧”，是參與醫(yī)療糾紛以“鬧事”謀生的一群人?！奥殬I(yè)醫(yī)鬧”的底層色彩濃厚，多是由無(wú)業(yè)者、老弱婦女、社會(huì)閑散人員、號(hào)販子，甚至是帶有黑社會(huì)背景的人員組成。他們受雇于特定的“醫(yī)鬧”公司，以患者家屬身份參與鬧事，以參與醫(yī)療糾紛謀生。這些人的經(jīng)濟(jì)回報(bào)比較低，而“醫(yī)鬧”公司的組織者獲得更高的收益，但其最終目標(biāo)都是經(jīng)濟(jì)利益，且具有暴力化的特點(diǎn)?！奥殬I(yè)醫(yī)鬧”的鬧事方式多樣化、復(fù)雜化、極富策略性，組織規(guī)模不小且嚴(yán)密、操作方法嚴(yán)密，分工明確并發(fā)展出自己獨(dú)特的產(chǎn)業(yè)鏈條。④“職業(yè)醫(yī)鬧”中有具備比較專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的人員，他們從患者的病歷等資料上尋找漏洞，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不足和過(guò)失，⑤以此作為與醫(yī)院談判的砝碼，迫使醫(yī)院就范，獲取賠償?！奥殬I(yè)醫(yī)鬧”的存在，無(wú)疑增加了醫(yī)療糾紛的處理難度。“職業(yè)醫(yī)鬧”的出現(xiàn)加速了患者維權(quán)行動(dòng)的暴力化，維權(quán)目的逐漸被謀利取代，是醫(yī)療糾紛維權(quán)的異化，[28]導(dǎo)致“醫(yī)鬧”走向越鬧越大的惡性循環(huán)。受鬧得越大、收益越大的經(jīng)濟(jì)利益刺激，⑥“職業(yè)醫(yī)鬧”難以得到徹底遏制。

三、評(píng)價(jià)與展望

上文已經(jīng)從多個(gè)方面梳理了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療暴力的研究文獻(xiàn)，比較全面地呈現(xiàn)出醫(yī)療暴力的學(xué)術(shù)圖景。需要對(duì)現(xiàn)有研究作一個(gè)總體性的評(píng)價(jià)，并基于這些評(píng)價(jià)，提出未來(lái)研究中可以嘗試的議題，尋找可探索的研究領(lǐng)域。

(一)研究評(píng)價(jià)

1.現(xiàn)象呈現(xiàn)與理論建構(gòu)

已有的大量的醫(yī)療暴力研究，都以描述現(xiàn)象和解決問(wèn)題為主要目標(biāo)。就描述現(xiàn)象而言，從醫(yī)療暴力的基本分布、主要類型、主要原因、基本特點(diǎn)等方面都做了豐富的工作，展現(xiàn)出醫(yī)療暴力的地區(qū)性和國(guó)際性差異，最終歸納出醫(yī)療暴力是全球性現(xiàn)象的基本結(jié)論。在較為全面地揭示醫(yī)療暴力的基本事實(shí)后，研究者們都會(huì)嘗試提出一些解決醫(yī)療暴力的應(yīng)對(duì)之策。但是，無(wú)論是宏觀性的制度性安排還是微觀精細(xì)的預(yù)防與解決辦法往往是千篇一律，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)的研究文獻(xiàn)中尤為明顯。然而，對(duì)醫(yī)療暴力的預(yù)防與解決的宏觀的制度性安排的分析不僅缺少批判視角，而且多數(shù)是介紹性的，更缺少對(duì)干預(yù)之策的有效性的評(píng)估。如果從現(xiàn)象描述的層面而言，現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)是汗牛充棟，而醫(yī)療暴力要得到持續(xù)研究，解釋更為深刻的社會(huì)肌理，就需要進(jìn)行相關(guān)的理論建構(gòu)。也就是說(shuō)，不僅要借鑒相關(guān)理論視角，更要建構(gòu)起合適的理論框架，而在這方面現(xiàn)有的研究仍然還有很長(zhǎng)的路要走。

2.研究對(duì)象與研究主題

從現(xiàn)有的研究來(lái)看，其研究對(duì)象較為單一，以國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較為突出。以國(guó)外研究而言，部分研究通過(guò)基于特定宗教、文化等因素的社會(huì)中醫(yī)療暴力的調(diào)查展示出了醫(yī)療暴力的跨文化性；有的研究從階層分化、對(duì)立的角度來(lái)思考醫(yī)療暴力發(fā)生的原因，呈現(xiàn)出特定社會(huì)的階層結(jié)構(gòu)與權(quán)力結(jié)構(gòu)。這些對(duì)于研究中國(guó)的醫(yī)療暴力有很好的參考價(jià)值。醫(yī)療暴力的地域性研究，雖有呈現(xiàn)文化、宗教、階層等差異，卻主要集中在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家中醫(yī)療暴力的特殊影響因素的分析缺少足夠的研究。就國(guó)內(nèi)的研究而言，針對(duì)醫(yī)療暴力的研究主要集中在對(duì)患方“鬧事”行為及其過(guò)程，“醫(yī)鬧”更多的是作為一種維權(quán)策略得到研究和關(guān)注，而對(duì)“職業(yè)醫(yī)鬧”等相關(guān)群體、“職業(yè)醫(yī)鬧”公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)組織的考察不多，對(duì)于這一群體或組織的組織架構(gòu)、管理機(jī)制、行動(dòng)策略缺少足夠的學(xué)術(shù)性分析。從研究主題來(lái)看，仍停留在對(duì)這一社會(huì)現(xiàn)象的描述、原因解釋和對(duì)策建議等方面。雖然有部分研究通過(guò)個(gè)案研究展現(xiàn)了醫(yī)療暴力事件中的各方互動(dòng)邏輯，將媒體的因素引入，但是對(duì)醫(yī)療暴力事件中的行動(dòng)與博弈研究更多地強(qiáng)調(diào)了患者的“弱者身份”“底層身份”，更傾向于底層視角，強(qiáng)化了對(duì)抗性策略、權(quán)力博弈，卻沒(méi)有關(guān)注到其中“對(duì)抗性合作”的可能。醫(yī)療暴力事件與媒體的建構(gòu)研究看到了媒體形塑醫(yī)療暴力事件的重要影響力，卻缺少對(duì)具體情境的深入觀察和參與，而更多的是一種“置身事外的”形象塑造和話語(yǔ)分析，未能很好地將媒體作為事件影響因素或行動(dòng)工具納入具體事件的分析。

3.研究方法與研究立場(chǎng)

就研究方法而言，現(xiàn)有的醫(yī)療暴力研究，量化分析不少，但是大部分是停留在數(shù)據(jù)的基本呈現(xiàn)，描述性大于分析性；定性的研究不少，但是多數(shù)是法律制度分析和強(qiáng)調(diào)原因和對(duì)策的一般分析。同時(shí)，有關(guān)醫(yī)療暴力的調(diào)查數(shù)據(jù)資料雖然豐富，卻存在過(guò)度關(guān)注醫(yī)方的視角，缺少患方的視角，且對(duì)醫(yī)療暴力缺少一致的定義，缺少明確的、合理的抽樣方案，更多地是非概率抽樣調(diào)查，并且不少研究存在樣本規(guī)模偏小、有效回收率過(guò)低的問(wèn)題。研究方法的單一，導(dǎo)致相關(guān)研究的分析層次不深，雖面面俱到，但缺乏足夠深度，使得分析流于現(xiàn)象表層，而比較性、歷史性、理論性的相關(guān)研究偏少。就研究立場(chǎng)而言，通過(guò)比較相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力的分析呈現(xiàn)出相互矛盾的研究立場(chǎng)。在社會(huì)治理的視角下，醫(yī)療暴力被賦予了罪化的、負(fù)面的標(biāo)簽。因此，很多研究者認(rèn)為要對(duì)這類現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，通過(guò)立法和提高懲罰力度減少甚至杜絕醫(yī)療暴力；不少研究者將預(yù)防和解決醫(yī)療暴力的治理策略作為重中之重。在維權(quán)抗?fàn)幍囊暯窍?，醫(yī)療暴力則更多地被賦予弱者“為權(quán)利而斗爭(zhēng)”的正當(dāng)性，而地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生似乎就成了被討伐的對(duì)象，被賦予了過(guò)多的負(fù)面標(biāo)簽，賦予了更強(qiáng)的沖突性、對(duì)抗性，淡化了其中妥協(xié)、退讓等“合作性”因素。實(shí)際上，這兩種研究立場(chǎng)強(qiáng)化了國(guó)家與社會(huì)的對(duì)立，忽視了合作性互動(dòng)的可能。

(二)研究展望

整體而言，醫(yī)療暴力是全球性的普遍現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外學(xué)者基本各自呈現(xiàn)了醫(yī)療暴力的本土圖景。然而，在全球化時(shí)代，研究者們的目光轉(zhuǎn)向國(guó)外，尋找可以借鑒的治理經(jīng)驗(yàn)和建構(gòu)比較性的研究理論。中國(guó)的研究者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的本土情境。事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)療暴力的加劇，引起了國(guó)外研究者的關(guān)注。這些研究者們偏重于數(shù)據(jù)呈現(xiàn)、簡(jiǎn)單的原因分析和對(duì)策研究，卻缺少對(duì)中國(guó)醫(yī)療暴力，尤其是“醫(yī)鬧”發(fā)生的具體機(jī)制的考察，也沒(méi)有論證中國(guó)本土情境的特殊性。醫(yī)療暴力與“醫(yī)鬧”在形式上有所重合，均有一定程度的身體暴力，更為重要的是，中國(guó)的“醫(yī)鬧”不僅具有暴力極端性，同時(shí)“職業(yè)醫(yī)鬧”群體的存在，以及“醫(yī)鬧”自身呈現(xiàn)出的維權(quán)色彩與謀利色彩相互交織的情形，則是中國(guó)本土情境的產(chǎn)物?！搬t(yī)鬧”的出現(xiàn)和增長(zhǎng)，是醫(yī)療糾紛解決過(guò)程日益激烈化的集中表現(xiàn)，給地方治理帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。國(guó)家和政府對(duì)“醫(yī)鬧”的打擊力度不斷加大，并沒(méi)有使之得到完全杜絕，惡性的暴力事件仍時(shí)有發(fā)生，這些成為中國(guó)的研究者們可以直接感知和分析的對(duì)象。

綜上，本文提出三點(diǎn)研究展望：

第一，醫(yī)療暴力與地方治理秩序的關(guān)系研究?！搬t(yī)鬧”的出現(xiàn)和增長(zhǎng)，是醫(yī)療糾紛解決過(guò)程日益激烈化的集中表現(xiàn)，給地方治理帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。自1985年以來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理辦法》(1987年)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002年)兩部專門性的醫(yī)療糾紛處理制度，而《民法》《侵權(quán)責(zé)任法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等相關(guān)法律也逐步與醫(yī)療糾紛產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，專門性的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)相繼在全國(guó)鋪開(kāi)，并取得一定的成效。2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療糾紛的界定、解決程序與方式等內(nèi)容多做了更為細(xì)致的規(guī)定，成為首部全國(guó)性的醫(yī)療糾紛解決的專門性法規(guī)。從法定的協(xié)商、調(diào)解、訴訟到“醫(yī)鬧”的方式維權(quán)；從患者及其親屬與醫(yī)方利益博弈，到“職業(yè)醫(yī)鬧”群體、地方政府的卷入，糾紛處理過(guò)程變得日益復(fù)雜、激烈，成為國(guó)家和地方政府重要的治理對(duì)象。地方政府相繼制定了各自的醫(yī)療糾紛治理之策，甚至一些地方政府將“職業(yè)醫(yī)鬧”等作為惡勢(shì)力進(jìn)行專項(xiàng)打擊。[29]改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的糾紛解決機(jī)制發(fā)生了深刻轉(zhuǎn)變，并受到社會(huì)變遷、國(guó)家治理理念轉(zhuǎn)變、東西方文化碰撞等因素的影響。[30]因此，可以嘗試將醫(yī)療暴力置于地方治理體系之中，從社會(huì)—文化變遷的視角來(lái)分析地方治理與醫(yī)療暴力之間的關(guān)系，思考醫(yī)療暴力治理的可能性，以及地方治理秩序的塑造。

第二，醫(yī)療暴力的歷史社會(huì)學(xué)研究。采用歷史的、變遷的研究視角分析社會(huì)事實(shí)，是社會(huì)學(xué)的研究方法之一。基于上述的文獻(xiàn)梳理可以發(fā)現(xiàn)，大量的醫(yī)療暴力研究采用的是規(guī)范研究的視角，更多的是一種當(dāng)代故事或曰醫(yī)療暴力的斷代史研究，而比較性、歷史性的相關(guān)研究則偏少。醫(yī)生是一種古老的職業(yè)，醫(yī)患關(guān)系是動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，醫(yī)療暴力也是一種歷史現(xiàn)象。不同時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患互動(dòng)的模式，不僅反映出醫(yī)患雙方的權(quán)力、地位的變化，也反映出不同時(shí)代的社會(huì)、文化、政治等因素的影響。從歷史社會(huì)學(xué)的視角來(lái)看待醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療暴力的變化過(guò)程，進(jìn)行古今對(duì)比，可以找到社會(huì)變遷過(guò)程中醫(yī)患之間變與不變的內(nèi)容，可以挖掘出塑造醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)與文化機(jī)制的演變，為當(dāng)代的醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)，醫(yī)療暴力的緩和提供歷史的智慧。

第三，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與醫(yī)患矛盾的化解。社會(huì)工作是一種專業(yè)化的助人服務(wù)，既可以幫助處于困境的個(gè)體、群體走出困境，也可以協(xié)調(diào)不同個(gè)體、不同群體之間的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療社會(huì)工作是社會(huì)工作在醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展的專業(yè)服務(wù)活動(dòng)，其所涉及的內(nèi)容不僅包括醫(yī)患關(guān)系的改善，也包括醫(yī)療衛(wèi)生體制和公共衛(wèi)生政策改革的推動(dòng)。從改善醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)患矛盾的目標(biāo)出發(fā)，社會(huì)工作者可以成為醫(yī)患之間的協(xié)調(diào)者，促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通、理解，推動(dòng)和諧的醫(yī)患關(guān)系的建立。近些年來(lái)，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張化，醫(yī)患矛盾的激烈化，推動(dòng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作隊(duì)伍已經(jīng)成為一種行動(dòng)共識(shí)。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的推動(dòng)，還面臨著不少的現(xiàn)實(shí)阻礙，包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的區(qū)域差異、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的社會(huì)認(rèn)可度、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的工作范疇等。如何克服這些現(xiàn)實(shí)阻礙，充分地發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的社會(huì)功能是一個(gè)值得持續(xù)思考的重要問(wèn)題。

注 釋：

① 這方面的研究不少，可參見(jiàn)(Pan，Yang et al，2015；Yip，Hsiao，Chen et al，2012；Jie，2012等)。

② 可參見(jiàn)(Hobbs，KEANE，1996；Kaplan，Piskin，Ayar，2013)。

③ 可參見(jiàn)(姚澤麟、趙皓玥、盧思佳，2017；劉宏濤、蔣睿，2017)。

④ 可參見(jiàn)(鄭雄飛，2009；楊碩，2010；陳錚、高軍，2007)。

⑤ 甚至通過(guò)制造假證據(jù)與醫(yī)院交涉，獲取高額賠償，可參見(jiàn)(鄭恩同、黃云峰，2007)。

⑥ 政府怕“鬧”以及處罰相對(duì)較輕也是重要的影響因素，可參見(jiàn)(胡平平，2016)。