楊帆 許長(zhǎng)寶

摘 要 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療腎結(jié)石患者的效果及對(duì)腎功能的影響。方法：選取118例腎結(jié)石患者，隨機(jī)分為A（行MPCNL術(shù)）組和B組（采用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療）各59例。結(jié)果：A組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組（P<0.05）、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分均高于B組（P<0.05）；術(shù)后24 h、72 h檢測(cè)表明，血清Cys-C、KIM-1水平A組顯著高于B組（P<0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥率高于B組（13.56% vs 3.39%，P<0.05）。結(jié)論：MPCNL治療腎結(jié)石患者的效果與輸尿管軟鏡取石術(shù)相當(dāng)，但對(duì)患者腎功能的不良影響更為明顯、并發(fā)癥率較高。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 腎積水 腎結(jié)石 腎功能

中圖分類號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）17-0025-03

*基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目（201503298）

Effect of MPCNL on patients with kidney stones without hydronephrosis and effects on renal function*

YANG Fan1**， XU Changbao2（1. Department of Urology， Henan General Hospital of Shenhuo Group， Henan Yongcheng 476600， China； 2. Department of Urology， the Second Hospital affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450001， China）

ABSTRACT Objective：To investigate the effect of MPCNL in the treatment of patients with kidney stones and on renal function. Methods： One hundred and eighteen patients with renal calculi were randomly divided into group A （underwent MPCNL） and group B （underwent ureteroscopy） with 59 cases each. Results： The operation time was significantly shorter while the intraoperative blood loss and VAS scores were higher in group A than group B （P<0.05）. Serum Cys-C and KIM-1 levels were significantly higher in group A than group B at 24 h and 72 h after surgery （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was higher in group A than group B （13.56% vs 3.39%， P<0.05）. Conclusion： The effect of MPCNL in the treatment of patients with kidney stones is comparable to that of ureteroscopy， however， its adverse effects on renal function are more obvious and the incidence of complication is higher.

KEy WORDS minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； hydronephrosis； kidney stones； renal function

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)疾病，男性患者發(fā)病普遍多于女性，多發(fā)生于腎盞、腎盂及與輸尿管的連接位置，是由有機(jī)基質(zhì)和晶體物質(zhì)在腎臟堆積引發(fā)的病癥[1]。腎結(jié)石患者主要表現(xiàn)為腰腹部絞痛，常伴有惡心、腹脹、嘔吐、血尿等癥狀。

傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)患者身體組織破壞較大，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成為現(xiàn)臨床腎結(jié)石最大徑超過(guò)2 cm患者治療的首選方法[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL雖然具有較高的結(jié)石清除率，但該術(shù)式必須通過(guò)擴(kuò)張和穿刺腎實(shí)質(zhì)建立通道，具有損傷腎實(shí)質(zhì)及其周圍器官的可能性[3]。近年來(lái)，腔道內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用愈加廣泛，輸尿管軟鏡取石術(shù)已成為治療腎結(jié)石的新方法之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但兩者的療效仍存在分歧。故而，本研究深入探討了兩種術(shù)式對(duì)腎結(jié)石的治療效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月至2017年8月我院收治的118例腎結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各59例。A組：年齡33～65歲，平均（50.7±9.2）歲，男33例、女26例，結(jié)石直徑20～30 mm，平均（25.3±2.3）mm，左側(cè)30例、右側(cè)29例。B組：年齡35～65歲，平均（51.4±10.5）歲，男37例、女22例，結(jié)石直徑20～30 mm，平均（25.1±2.0）mm，左側(cè)28例、右側(cè)31例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石分布比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腎結(jié)石患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤65歲；③均為單側(cè)腎結(jié)石，無(wú)腎積水；④由我院同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)治療；⑤本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得納入本研究患者的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型腎臟疾?。ǜ哐獕耗I病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等）；②精神疾病、認(rèn)知功能障礙；③凝血功能疾??；④貧血、甲亢、感染疾病患者；⑤長(zhǎng)期使用成癮性藥物、鎮(zhèn)痛藥物；⑥腦血管病史；⑦伴有其他類型的手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同組醫(yī)師手術(shù)，患者全麻后取截石位，消毒鋪巾后進(jìn)行手術(shù)。A組行MPCNL術(shù)：膀胱鏡側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管并給予0.9% NaCl溶液滴注，腎盂積水形成后置入導(dǎo)尿管，患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下同側(cè)腰部穿刺，F(xiàn)20通道造痿后置入經(jīng)皮腎鏡尋找并確定結(jié)石具體位置，氣道激光碎石、排石，并利用輸尿管軟鏡確認(rèn)碎石被粉碎為粉末并全部排出。B組采用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療：常規(guī)置入輸尿管后利用輸尿管軟鏡尋找并確定結(jié)石具體位置；氣道激光碎石、排石，并利用輸尿管軟鏡確認(rèn)碎石被粉碎為粉末并全部排出。術(shù)后所有患者預(yù)防術(shù)后感染48 h抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后4 h的疼痛程度評(píng)分（采用視覺(jué)模擬量表VAS進(jìn)行評(píng)分）[5]、住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率、并發(fā)癥。

取兩組患者手術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h空腹靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者血清胱抑素C（Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、血清腎臟損傷分子-1（KIM-1）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后結(jié)石清除率比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組（P<0.05），術(shù)中出血量、VAS評(píng)分均高于B組（P<0.05），A組與B組的住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 血清Cys-C、NGAL、KIM-1水平比較

術(shù)前兩組患者的血清Cys-C、NGAL、KIM-1水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h及72 h，A組患者的血清Cys-C、KIM-1水平顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥率比較

A組患者術(shù)后并發(fā)癥率高于B組（13.56% vs 3.39%，P<0.05，表3）。

3 討論

尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少及尿晶體物質(zhì)過(guò)飽和狀態(tài)的形成是誘發(fā)腎結(jié)石的兩種重要因素。此外，尿中某些物質(zhì)的絕對(duì)排泄量過(guò)多、尿量過(guò)少、尿pH發(fā)生變化均可影響人體內(nèi)草酸、尿酸、鈣、胱氨酸和磷酸鹽的形成進(jìn)而導(dǎo)致晶體大量析出、沉積和聚集進(jìn)而形成腎結(jié)石[6-7]。由于相關(guān)因素的作用，焦磷酸鹽等尿中結(jié)晶形成抑制物減少進(jìn)而導(dǎo)致抑制磷酸鈣結(jié)晶形成效果下降；枸櫞酸、黏蛋白和鎂等含量下降后草酸鈣結(jié)晶形成抑制能力下降，草酸鈣結(jié)晶大量形成進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石[8-9]。較大結(jié)石常通過(guò)手術(shù)治療后會(huì)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管的重吸收與分泌等腎功能產(chǎn)生一定的不良影響。因此，手術(shù)方式的選擇較為關(guān)鍵。

腎結(jié)石的臨床治療方案較多，具體的制定過(guò)程中首先要考慮手術(shù)的安全性并保證結(jié)石的碎石成功率和患者預(yù)后[10]。保守治療及體外沖擊波碎石治療主要用于較小結(jié)石，但對(duì)于較大結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，但對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床價(jià)值存在一定的分歧[11-12]。

現(xiàn)階段臨床腎功能評(píng)價(jià)的血清學(xué)標(biāo)志物較多，主要有血清尿素氮（BUN）、血清肌酐濃度（Scr）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）等。但研究[13]發(fā)現(xiàn)Ccr的檢測(cè)需收集準(zhǔn)確的24 h尿液，但由于臨床情況較為復(fù)雜且易受多種因素影響，無(wú)法較準(zhǔn)確地對(duì)腎損傷情況進(jìn)行反映；只有腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的50%甚至以上時(shí)BUN才可出現(xiàn)波動(dòng)，敏感性較低，常延誤治療。而NGAL主要表達(dá)于腎小管等上皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，一旦腎臟出現(xiàn)損傷，大量NGAL可釋放到血漿和尿液中，迅速提高血液NGAL水平，并可在腎臟損傷的2 h內(nèi)迅速做出反應(yīng)；腎臟是清除低分子量非糖基化堿性低蛋白Cys-C的唯一器官，經(jīng)腎臟代謝可迅速在上皮細(xì)胞內(nèi)完全降解和被近曲小管細(xì)胞重吸收，常作為早期腎損傷的內(nèi)源性標(biāo)記物；KIM-1在胎肝、胎腎中不表達(dá)具有較高的組織特異性，只在正常成人肝、腎、脾有微弱表達(dá)，但研究[14]發(fā)現(xiàn)腎組織出現(xiàn)缺血損傷后可出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，故而可作為反映腎小管功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。先前的研究[15]中早期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)多要求經(jīng)皮腎通道逐步擴(kuò)張到F30左右才可行取石術(shù)，常損傷腎盞頸部，甚至導(dǎo)致大出血，經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道逐步限定于F18～F20，能夠進(jìn)一步有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，MPCNL治療腎結(jié)石患者的效果與輸尿管軟鏡取石術(shù)相當(dāng)，但是對(duì)患者的腎功能的不良影響更為明顯、并發(fā)癥率較高。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧青富， 姜睿， 裴利軍， 等. 電子輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（5）： 721-723.

[2] 趙樹(shù)田， 屈平保， 錢海寧， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察[J].山東醫(yī)藥， 2016， 56（10）： 80-81.

[3] 安宇， 黃建林， 廖勇， 等. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療女性鹿角形腎結(jié)石[J]. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（3）： 68-70.

[4] 孟凡湘， 王圣燕， 何曉晨， 等. 超微創(chuàng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療不復(fù)雜結(jié)石的臨床分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2016， 22（12）： 103-106.

[5] 林海利， 鄭周達(dá)， 楊明根， 等. 經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（4）： 301-303.

[6] Wang DS. Re： incidence and implications of silent hydronephrosis following percutaneous nephrolithotomy [J]. J Urol， 2017， 198（6）： 1186.

[7] 李建偉， 王芳， 蔡芳震， 等. 分期輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療2～4 cm腎盂結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（10）： 884-888.

[8] Sharma K， Sankhwar SN， Singh V， et al. Evaluation of factors predicting clinical pleural injury during percutaneous nephrolithotomy： a prospective study[J]. Urolithiasis， 2016， 44（3）： 263-270.

[9] 吳鐵球， 汪志民. 輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理輸尿管上段嵌頓結(jié)石的比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（11）： 970-973.

[10] Oner S， Karagozlu Akgul A， Demirbas M， et al. Upper pole access is safe and effective for pediatric percutaneous nephrolithotomy[J]. J Pediatr Urol， 2018， 14（2）： 183.e1-183. e8 .

[11] 陳曉波， 李萬(wàn)強(qiáng)， 董自強(qiáng)， 等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與軟性輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的對(duì)比研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017， 19（2）： 79-80.

[12] Hosseini MM， Hassanpour A， Eslahi A， et al. Percutaneous nephrolithotomy during early pregnancy in urgent situations： is it feasible and safe？[J]. Urol J， 2017， 14（6）： 5034-5037.

[13] 韓宇平， 尚東梅. 組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的療效比較[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2016， 36（8）： 1935-1937.

[14] Hu H， Lu Y， He D， et al. Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy for the treatment of intermediate proximal ureteral and renal stones in the elderly[J]. Urolithiasis， 2016， 44（5）： 427-434.

[15] 宣寒青， 陳奇， 仲海， 等. 超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石的療效觀察（附32例報(bào)告）[J]. 中華泌尿外科雜志， 2016， 37（6）： 427-430.