張靜雅 高克勇 任麗新 遼寧省大連市第二人民院 放射科 （遼寧 大連 116001）

內(nèi)容提要：目的：探討磁共振胰膽管成像（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及超聲檢查（UC）在膽石癥術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：搜集本院自2016年5月～2018年12月，普外科及急診科收治的膽石癥患者100例（上述100例膽石癥患者均最后經(jīng)過(guò)手術(shù)后被證實(shí)無(wú)異議的，并對(duì)造影劑不過(guò)敏）。對(duì)上述患者分別進(jìn)行磁共振胰膽管成像（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP、CT及超聲檢查，然后對(duì)這四種檢查方式所得出的結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)比對(duì)分析，得出最終結(jié)論。結(jié)果：磁共振胰膽管成像（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP、CT及超聲檢查這四種檢查方法在膽囊結(jié)石術(shù)前診斷中各有優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論：這四種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。超聲對(duì)患者要求比較低，對(duì)小結(jié)石檢出率低。CT對(duì)含膽色素結(jié)石檢出率較低。MRCP、ERCP對(duì)小結(jié)石及陰性結(jié)石檢出率高，尤其對(duì)繼發(fā)病變有明顯優(yōu)勢(shì)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本院自2016年5月～2018年12月，普外科及急診科收治的膽石癥患者100例（上述100例膽石癥患者均最后經(jīng)過(guò)手術(shù)后被證實(shí)無(wú)異議的）。其中患有膽系陰性結(jié)石的患者21例；膽系陽(yáng)性結(jié)石患者69例；混合性結(jié)石患者10例。膽總管直徑大于10mm的37例；結(jié)石直徑小于5mm的18例；結(jié)石直徑介于二者之間的45例。結(jié)石引起發(fā)生梗阻部位上方膽管擴(kuò)張患者的53例；結(jié)石阻塞膽管后繼發(fā)周?chē)M織病變的患者12例。

1.2 方法

MRCP檢查方法及技術(shù)：掃描前8h禁水。應(yīng)用GE 1.5T磁共振掃描儀?；颊叱Ｒ?guī)仰臥位，掃描層面與人體長(zhǎng)軸呈10°～20°傾角，平靜呼吸。橫軸位常規(guī)自旋回波脈沖序列（SE）掃描T1WI，快速自旋回波脈沖序列（TSE）掃描T2WI；冠狀位T2平掃及增強(qiáng)掃描。常規(guī)橫斷圖像定位行MRCP，TSE橫軸位T2WI掃描。均采用體部線圈，厚層單次激發(fā)成像。主要技術(shù)參數(shù)：矩陣256×256，觀察（FOV）30～40cm，層厚1.5mm，層間隔0mm，TE 250ms，TR 10000ms，視野30cm，連續(xù)采集30層。從3個(gè)方向采集，采用不屏氣的呼吸觸發(fā)技術(shù)和頻率敏感脂肪抑制技術(shù)，原始數(shù)據(jù)以最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（MIP）進(jìn)行冠狀位和矢狀位成像，獲得MRCP圖像。

ERCP檢查方法及技術(shù)：應(yīng)用電子十二指腸鏡，造影導(dǎo)管，造影劑為30%～40%泛影葡胺注射液。ERCP前作常規(guī)內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)備，并進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，行肝功能和血/尿淀粉酶檢查，必要時(shí)行抗HIV檢查。術(shù)前肌注山莨菪堿10mg，安定10mg?；颊卟扇∽髠?cè)臥位，插鏡至十二指腸降段，尋找到乳頭后改為俯臥位并拉直鏡身，調(diào)整內(nèi)鏡使乳頭位于視野正中，最好是“面對(duì)面”，由乳頭開(kāi)口處插入造影導(dǎo)管，由助手在X線監(jiān)視下緩慢注入對(duì)比劑。以顯示整個(gè)膽管樹(shù)。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行十二指腸乳頭切開(kāi)，以網(wǎng)套和/或球囊取石治療或/和鼻膽管引流，解除梗阻。術(shù)后禁食24h。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4h及次日清晨復(fù)查血清淀粉酶。

CT檢查方法及技術(shù)：德國(guó)西門(mén)子公司的128層螺旋CT系統(tǒng)。掃描參數(shù)：120kV，250mA，螺距0.625，層厚1mm。對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建等后處理。患者早晨需空腹，在仰臥，頭先進(jìn)，兩臂舉起抱頭，掃描范圍從膈頂至腎臟下緣。

UC檢查方法及技術(shù)：選用邁瑞Dc-6型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率3.5MHz。患者空腹8～12h以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 22.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 四種檢查方法對(duì)患者要求及檢查難易程度對(duì)比

對(duì)于不同的患者應(yīng)選用適合的檢查方法，見(jiàn)表1。

表1.四種檢查方法對(duì)患者要求及檢查難易程度對(duì)比

2.2 四種檢查方法所得結(jié)果分析對(duì)比

這四種檢查方法可以形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。超聲對(duì)小結(jié)石檢出率低。CT對(duì)含膽色素結(jié)石檢出率較低。MRCP、ERCP對(duì)小結(jié)石及陰性結(jié)石檢出率高。見(jiàn)表2。

表2.四種檢查方法所得結(jié)果分析對(duì)比

3.討論

膽石癥是在臨床普外科、消化科中常見(jiàn)的疾病，也是多發(fā)疾病。按結(jié)石所在的位置分成膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。國(guó)內(nèi)膽石癥的發(fā)病率約為7%～8%，并隨著年齡增大發(fā)病率逐漸升高，女性多于男性，發(fā)病高峰年齡多為50～60歲。膽石癥的主要危險(xiǎn)因素與不良生活習(xí)慣、年齡、性別、肥胖和遺傳因素有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)膽石癥行腹部B超、CT或磁共振檢查均可明確診斷。如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝膿腫、肝功能受損和膽囊癌。

超聲（UC）檢查是診斷膽石癥最準(zhǔn)確的方法，但對(duì)膽總管結(jié)石尤其是膽總管下段結(jié)石診出率較低[1]。而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率約為10%[2]。典型的表現(xiàn)是結(jié)石樣光團(tuán)和聲影，能夠?qū)Y(jié)石的大小、質(zhì)地、發(fā)生部位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、可易復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)備率可高達(dá)95%以上，但對(duì)膽總管結(jié)石誤診率較高，由于腸管內(nèi)氣體的影響，直徑小于3mm的結(jié)石，一般無(wú)法顯示。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查是軸位圖像，對(duì)于膽道結(jié)構(gòu)無(wú)法整體、直觀的顯示，陽(yáng)性結(jié)石，診斷明確，對(duì)于含有膽色素的結(jié)石，分辨率降低，容易漏診。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：診斷準(zhǔn)確性好，空間分辨率高，還可以進(jìn)行治療，不足：①對(duì)于技術(shù)要求較高，存在插管失敗、造影不滿意或僅顯示部分膽管的風(fēng)險(xiǎn)；②碘過(guò)敏者或胃部畢Ⅱ式術(shù)后者不能進(jìn)行ERCP；③造影后有并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、腸穿孔、出血等。

磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查是一種無(wú)創(chuàng)傷性的新技術(shù)，具有簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，無(wú)需應(yīng)用任何造影劑。MRCP對(duì)于肝外膽管梗阻的原因診斷的準(zhǔn)備率較其他影像學(xué)檢查敏感，并且對(duì)梗阻的定位準(zhǔn)確率極高[3,4]。由于部分容積效應(yīng)或最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（MIP）疊加后，對(duì)于膽總管下段微小結(jié)石的診斷及鑒別診斷仍有局限性，因此相對(duì)微小結(jié)石的診斷率較低[5]。

綜上所述，這四種檢查方法在膽石癥的術(shù)前診斷中各有優(yōu)勢(shì)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。超聲作為首選檢查項(xiàng)目，但對(duì)小結(jié)石檢出率低。CT對(duì)含膽色素結(jié)石檢出率較低。MRCP、ERCP對(duì)小結(jié)石及陰性結(jié)石檢出率高，尤其對(duì)繼發(fā)病變有明顯優(yōu)勢(shì)。