工傷保險基金先行支付制度探析

●唐旻婧

（貴州財經大學文法學院，貴州 貴陽550025）

社會保險基金先行支付制度是我國維護公民的社會保險合法權益的一個重要制度。在《社會保險法》第30條、第41條、第42條中均有規(guī)定。2011年頒布的《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）又作了進一步規(guī)范。即第三人或用人單位無法承擔工傷職工的醫(yī)療費用時，由工傷保險經辦機構先行支付，機構支付后對相關責任人擁有追償權。立法本意雖好，但不管是勞動者還是經辦機構，在實際中都遇到了許多問題，難以達到最終目的。

一、社會保險先行支付制度的現實困境

（一）法律實施細則不明確，執(zhí)行尺度不統(tǒng)一

雖《社會保險法》《暫行辦法》均有規(guī)定先行支付的政策，但未頒布更為具體的實施細則，因此全國各地的政策、尺度均存在不統(tǒng)一的情形。

在申請主體上，有些社保經辦機構認為工傷保險先行支付制度只適用于發(fā)生事故以及第三人侵害的情形，因職業(yè)病而造成的工傷不適用于此。在適用條件上，部分地方認為該制度只適用于足額繳納保險的職工，若工傷員工未參加工傷保險或未依法繳納工傷保險費，應當不屬于基金先行支付的范圍；①而有些地方卻認定工傷保險先行支付制度既包括參保員工，也包括未參保、未足額繳納的員工。在醫(yī)療費用支付范圍上，《社會保險法》《工傷保險經辦規(guī)程》均規(guī)定需要支付醫(yī)療費用，但立法尚未進一步明確規(guī)定具體項目。有些地方認為醫(yī)療費用僅包括《工傷保險條例》中第30條第3款中規(guī)定的內容，然而有些地方卻認為還包括第18條和第30條第4款。同時對于從第三人、保險機構處獲得民事賠償后，經辦機構是否還需履行職責也存在不同認知。根據《人力資源和社會保障部關于印發(fā)工傷保險經辦規(guī)程的通知》第74條的規(guī)定，工傷職工獲得民事賠償后不能享受工傷醫(yī)療待遇。②有些地方認為先行支付制度只是一種補足措施，在獲得補償后不能再申請先行支付，以免獲得利益。

（二）申請流程漫長、時效長、舉證難

啟動工傷保險基金先行支付程序，需提交一系列文件，其中工傷認定決定書便是其一。但“一般情況下，工傷認定需經勞動關系確認（一裁兩審程序）、工傷認定（行政復議或行政訴訟），且行政訴訟期限為半年?！边@減少了基金支付的風險，但等到工傷認定決定書出具后才能申請先行支付，可能會影響及時給予工傷職工救濟。

實踐中還存在“隱形”的先行支付前置條件，意味著申請人需經漫長程序才可能申請工傷保險先行支付。法律規(guī)定工傷保險先行支付制度啟動的前提是存在第三人或者用人單位不能支付或不支付，故需申請人提交證明材料證明?！渡鐣ｋU法》中第41條列舉了“用人單位不支付”的情形，但證明該情形仍十分困難，需要申請者提供法院出具的中止（終結）執(zhí)行文書來證明單位不支付。且有些地方要求法院窮盡執(zhí)行措施認定用人單位無法支付，甚至某些經辦機構對于法院出具的中止執(zhí)行文書也不予認同。③涉及第三人時，也同樣如此。

（三）機構消極行使職責導致實施難

為保證基金資金的安全，減少基金呆賬、壞賬的形成，各地經辦機構對先行支付申請多數持保守態(tài)度，以消極方式履行職能，或增加隱形前置程序、增加申請要求，或直接拒接履行。有些地方甚至需要申請人采取“強硬手段”提起行政訴訟，經判決支付后，經辦機構才支付。而在一審判決不予支付的行政決定違法，要求其履行職能或撤銷決定，要求重新作出行政行為后，社保經辦機構仍堅持原有理由上訴。

筆者以“先行支付”“行政”為關鍵詞檢索2018年-2020年的案件，全國共發(fā)生1521起案件，其中案由為不履行法定職責達到124起，而四川、湖南、江蘇三省法院審理該案件數量位居全國前三。

同時，許多地的經辦機構據以“實施細則和具體業(yè)務經辦流程尚未出臺或全省統(tǒng)一的工傷保險待遇支付系統(tǒng)也無先行支付功能”等理由拒絕申請。④雖然全國多地已陸續(xù)頒布具體細則，但申請執(zhí)行仍十分艱難。

二、先行支付制度執(zhí)行難的原因分析

（一）制度缺乏配套措施和相應支持

從法律法規(guī)來看，工傷先行支付的法律依據主要是《社會保險法》第41條和《暫行辦法》。但對于先行支付制度并未進行各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，許多省級單位也未牽頭制定辦法，使得各地經辦機構缺乏指導，對于先行支付的程序、核定標準、支付項目范圍、監(jiān)督措施、追償程序等方面的具體內容，經辦機構只能在摸索和嘗試中進行。[1]而為避免不必要的風險與責任，經辦機構只能采取回避態(tài)度，減少資金的先行支付。然對于這消極態(tài)度卻未形成足夠的制約，無法進行行政上的約束，迫使工傷職工只能進行行政訴訟，要求法院迫使經辦機構履行。

（二）社保經辦機構權能有限

因我國工傷保險費的繳納缺乏強制性，對未繳納工傷保險費的用人單位，社會保險行政部門缺少制約手段。雖《工傷保險條例》第62條規(guī)定對不繳納社會工傷保險的用人單位進行通過征收滯納金、罰款等方式進行處罰。但在實踐中，人社部門催繳工傷保險費，主要依靠用人單位的自覺性，以宣傳和走訪的方式來提高參保率，真正進行行政處罰的數量很少。因懲治力度不足，形成“逆向激勵”，用人單位為追求經濟利益不登記或不足額繳納工傷保險，導致工傷保險基金流失。[2]當發(fā)生工傷事故時，用人單位無法履行相應賠償責任，職工也因未參加工傷保險而無法獲得工傷補助待遇。

（三）先行支付基金追償難度大

在追償先行支付款項的案件中，發(fā)生事故后，責任方一般通過逃逸、注銷關閉企業(yè)等手段逃避賠償責任。面對這種情況下支付的款項，經辦機構自己缺乏執(zhí)法權，也難以依靠外力，追償是難上加難。從我國一些省市的執(zhí)行情況看，先行支付后成功追回資金的比例低于10%，且多發(fā)生于傷殘等級較低涉及金額較小的工傷事故。[3]

三、完善工傷先行支付制度的建議

（一）完善立法，明確規(guī)范，統(tǒng)一尺度

《暫行辦法》雖然細化先行支付的相關內容，可實操性不強。全國各地有不少城市出臺了相應文件，但具體內容仍是語焉不詳。故我國需盡快制定出切實可行的操作細則，省市一級負責單位牽頭制定統(tǒng)一的制度，將受理條件、經辦流程、執(zhí)行尺度、判斷問題等方面內容固定細化，把相關法律關系及其權利義務厘清，使得先行支付工作有章可循。同時，完善相關法律。如強化機構的職責，提升經辦機構的執(zhí)法權力，使其能依法進行事后追償。還可對新創(chuàng)辦的企業(yè)設置社會保險風險抵押金這道設立程序，加強對未繳納保險的用人單位的懲戒，多種方式并行并舉，以減少企業(yè)不參加工傷保險的數量。

（二）簡化申請程序，明確相關認定

工傷先行支付設立是為了保障工傷職工能夠得到及時、有效的救助。因此，若將工傷認定、勞動能力鑒定權利、工傷保險待遇給付都由社保經辦機構統(tǒng)一負責，或將需要認定的文件實現一窗受理、一章審批等行政簡化程序，提高工傷認定效率的同時還能節(jié)省行政成本、縮短先行支付時間，有利于實現及時性和保障性目標。同時，針對“不支付”這一認定，只要申請人出示一般相關證據證明“用人單位或第三人不支付”即應當認定不支付，而無需窮盡所有措施來證明責任人不予支付。甚至可采取責任倒置的原則，將“不支付”這一證明責任交由經辦機構，工傷職工只要負一般舉證責任即可。[4]

（三）加大保險參保率，跨部門協(xié)調配合

以事前防范、事后凍結等多種措施對責任人資產進行追償，以保障基金的運營安全。事前切實規(guī)范用人單位的參保行為，加大社會保險的強制性及懲戒性。針對涉及工傷案件多發(fā)區(qū)的小微企業(yè)，應當將其劃入黃燈區(qū)，重點關注，要求企業(yè)加強防護措施。對于未依法參保的雇主進行行政處罰，相關機構應督促未參保單位積極參保，并對企業(yè)進行罰款，將罰款存入未參保員工先行支付的專項款項基金。

事后成立專門的追繳部門，并聯合其他執(zhí)法部門，協(xié)調聯動機制。針對老賴企業(yè)制定一系列追繳措施，加強追償力度，化解款項流失風險，降低基金運營風險。每年做好相應比例預算關于無法追回的呆賬壞賬，減少基金損失，以保障基金的運營安全。

（四）平衡區(qū)域差異，建立專項基金

基金資金的來源不僅應由工傷保險基金提供支持，也應當強化政府責任，在每年財政預算中為工傷補償先行支付提供部分資金支持以保障運行?？s小各地因經濟發(fā)展水平、產業(yè)集中程度等不同造成的地域性差異，實現基金的統(tǒng)籌發(fā)展，確?；鸬陌踩?、有序運行。

區(qū)分參保和未參保人員的基金支出款項。對于已參保用人單位的工傷職工，符合條件的，由工傷保險基金支付。將雇主違反勞動法的罰款?？罴{入專項基金，?？顚Ｓ糜诜舷刃兄Ц稐l件的未參保人員。

四、結語

要確保工傷先行支付制度的有力執(zhí)行，確保順利推進實施，還有很長一段路要走，需要立法機關、執(zhí)法機關、企業(yè)等多方面配合，將制度具體化以具備可操作性，才能切實使制度落到實處，使人民受益。

注釋

①（2019）湘1021行初184號、（2018）湘07行終44號、2018川1102行初279號、（2018）川1102行初247號、（2019）渝05行終200號。

②（2018）冀0104行初11號、（2017）閩0111行初144號、（2018）閩09行終86號。

③（2017）閩0111行初144號、（2016）桂06行終1號。

④（2019）閩0421 行初32 號、（2018）閩07 行終28 號、（2018）閩01 行終518號、（2019）魯07行終61號。