加強(qiáng)病例檔案管理，促進(jìn)醫(yī)療保障工作規(guī)范

解恒學(xué)

（山東省沂南縣醫(yī)療保障局，山東 臨沂 276399）

1 病例檔案在醫(yī)療保障工作中的作用

病例檔案真實(shí)記錄了病人的基本情況、入院記錄、影像資料、手術(shù)過程、病理報(bào)告、用藥明細(xì)等各種信息，是醫(yī)療管理的基礎(chǔ)，在醫(yī)療保障中具有十分重要的作用。

1）為臨床醫(yī)療提供信息支撐。病例檔案是醫(yī)院檔案管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，它不僅記錄著患者的病情和治療信息，還記錄著各種疑難雜癥的臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和研究成果。這些珍貴的醫(yī)療信息為醫(yī)務(wù)人員的臨床醫(yī)療和教學(xué)、科研工作提供了充足的理論和實(shí)踐參考，可增加疾病診斷準(zhǔn)確性、降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療水平。

2）提高患者的治療依從性?；颊卟±龣n案是醫(yī)務(wù)人員通過查體、儀器檢查、臨床診斷、護(hù)理觀察等方法獲得的數(shù)據(jù)資料，是對患者身體健康狀態(tài)的真實(shí)反映。患者通過病例檔案，并在專業(yè)醫(yī)師的解析下可以清晰全面地認(rèn)識(shí)自身的身體狀況，消除疑惑，提高患者對醫(yī)師和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的信任度，以此積極主動(dòng)地配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)治療，對于增強(qiáng)疾病防控，提高患者疾病治愈率，降低醫(yī)療事故發(fā)生率等都有重要作用[1]。

3）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。準(zhǔn)確地診斷病情、有效地實(shí)施治療和用藥是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，病例檔案完整、真實(shí)地記錄患者從住院到出院的整個(gè)過程，也是診療行為是否規(guī)范的真實(shí)記載。醫(yī)療監(jiān)督部門可以從病例檔案中找出一些不合規(guī)的診療項(xiàng)目，對發(fā)現(xiàn)的小病大治、過渡治療、不合理用藥等行為提出針對性的監(jiān)督意見，并對治療水平做出評(píng)價(jià)，從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

2 目前病例檔案存在的問題及原因

1）病例檔案管理的專業(yè)性不足。病例檔案管理，并非簡單的資料搜集、存放保管，它涉及多種學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，如檔案管理學(xué)、病理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等，現(xiàn)代檔案管理還要用到計(jì)算機(jī)信息技術(shù)等知識(shí)，所以要求醫(yī)院的病例檔案管理人員要具備多學(xué)科業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，需要由專業(yè)的醫(yī)院病歷檔案管理學(xué)人才來從事管理工作。然而當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院尤其是一些中基層醫(yī)院的病例檔案管理工作往往由非專業(yè)人員來擔(dān)任，管理的科學(xué)性和規(guī)范性較低。造成這一問題的原因，一是由于醫(yī)院對病例檔案管理的質(zhì)量建設(shè)不夠重視，對病例檔案管理的專業(yè)性和重要性認(rèn)識(shí)不到位，在專業(yè)病例檔案人才培養(yǎng)方面相對滯后。二是我國目前很多醫(yī)學(xué)院并沒有開設(shè)病例檔案管理專業(yè)課程，而且缺少醫(yī)院病例檔案管理在職培訓(xùn)，所以造成醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)程度不高。

2）病例檔案管理的規(guī)范性不高。病例檔案是由患者基本信息、病情主訴、醫(yī)生觀察、臨床診治記錄等內(nèi)容構(gòu)成，其中很多資料由檢查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行填寫記錄，形成病人初始檔案。但目前一些醫(yī)務(wù)人員不重視日常的病歷書寫，在記錄病例診療信息時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，書寫也不規(guī)范，信息記錄不夠完整，不便于病例檔案管理人員對相關(guān)資料的收集和整理，造成患者信息缺失或信息失真，降低了后期醫(yī)療參考價(jià)值。造成這個(gè)問題的原因既和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)，又和醫(yī)院監(jiān)管不到位，日常管理缺失有較大的關(guān)系[2]。

3）病例檔案管理模式老舊。隨著老齡人口的不斷增加，以及人們對醫(yī)療需求的不斷增長和新的醫(yī)療技術(shù)的不斷出現(xiàn)，就醫(yī)人數(shù)不斷增加，病例檔案的總量也在持續(xù)增加，其中有很大一部分檔案信息屬于電子信息，需要盡快推行實(shí)施信息化管理模式。但目前仍有不少的病例檔案管理工作依然以傳統(tǒng)人工管理、紙質(zhì)檔案記錄、檔案柜存放為主要方式，既占用大量人財(cái)物成本，又影響了病例檔案管理的時(shí)效性和檔案安全性，也不便于醫(yī)院病例檔案資源共享，對某些臨床醫(yī)療工作起不到及時(shí)的支持作用。究其原因是因?yàn)檫@些醫(yī)院的信息化建設(shè)滯后，信息化設(shè)備設(shè)施不完善，醫(yī)院病例檔案管理人員的信息化水平較低，操作不熟練影響了實(shí)際管理效果。

4）病例檔案工作中的軟硬件建設(shè)水平不高。當(dāng)前一些醫(yī)院沒有建立專門的病例檔案庫，相關(guān)檔案資料隨意堆放，沒有進(jìn)行分門別類存放，管理設(shè)備設(shè)施陳舊，維護(hù)不良，影響病例檔案資料的儲(chǔ)存安全性。造成這一問題的原因在于，醫(yī)院未根據(jù)自身實(shí)際情況，建立完整的病例檔案管理制度，很多管理細(xì)則缺失，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。一些醫(yī)院在制定管理制度時(shí)照抄照搬其他醫(yī)院的現(xiàn)成制度，而不考慮自身客觀條件，使得病例檔案管理缺位。比如，病例資料的查閱和借閱制度不嚴(yán)格，既影響醫(yī)務(wù)工作者查閱參考相關(guān)資料，也容易造成病例檔案信息泄露和損壞丟失，給醫(yī)院和患者帶來各種負(fù)面影響。

3 加強(qiáng)病例檔案管理工作的幾項(xiàng)措施

1）加大病例檔案管理的人才保障力度。由于病例檔案管理的專業(yè)性特點(diǎn)，醫(yī)院需要加快培訓(xùn)培養(yǎng)專業(yè)管理人才，包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)學(xué)和病理學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，也包括和高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)的密切合作，建立病例檔案管理人才培養(yǎng)計(jì)劃開發(fā)專業(yè)的培訓(xùn)課程，為醫(yī)院病例管理人員提供在職培訓(xùn)和人才儲(chǔ)備。

2）提高醫(yī)務(wù)人員的病例檔案管理意識(shí)。提高醫(yī)務(wù)工作者的病例檔案管理意識(shí)，建立健全醫(yī)院病例檔案管理系統(tǒng)，這是確保醫(yī)院醫(yī)療工作有序開展的重要內(nèi)容，如果沒有完整的病歷檔案資料，那么再先進(jìn)的管理技術(shù)和管理制度的實(shí)施也要打折扣。所以醫(yī)院要著重提升醫(yī)務(wù)人員的病例檔案管理意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫日常患者的病歷資料，完整記錄患者基礎(chǔ)信息；要求病例檔案管理員要及時(shí)收集和整理相關(guān)資料，如果發(fā)現(xiàn)病例信息不完整應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)注意對各種檔案資料的正確區(qū)分，要分門別類地進(jìn)行管理。

3）建立信息化病例檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)重視信息化基礎(chǔ)建設(shè)，積極引入先進(jìn)技術(shù)建立病例檔案信息化系統(tǒng)。首先，利用計(jì)算機(jī)錄入和存儲(chǔ)病例信息，解決傳統(tǒng)病例書寫不規(guī)范、存放雜亂等問題，也便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)調(diào)用和查詢病例檔案。其次，借助信息技術(shù)對大量的病例資料進(jìn)行高效整理和統(tǒng)計(jì)，有效節(jié)省人工管理成本，提升病例檔案管理效率。另外，醫(yī)院可利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)，將各科室連成一個(gè)緊密體系，實(shí)現(xiàn)病例數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)傳輸和資源共享，提升醫(yī)護(hù)人員之間的工作配合性，為患者提供更加細(xì)致的服務(wù)。

4）加強(qiáng)病例檔案室的安全管理。醫(yī)院要按照《病案室建設(shè)管理規(guī)范》要求，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案室，對現(xiàn)有病案室進(jìn)行升級(jí)改造，做好防害、防災(zāi)、防盜措施，同時(shí)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，提升安全防護(hù)等級(jí)，降低系統(tǒng)被侵入、攻擊、數(shù)據(jù)盜用和篡改的風(fēng)險(xiǎn)性；要不斷完善和優(yōu)化病例檔案管理機(jī)制制，全程跟蹤監(jiān)管病例檔案動(dòng)態(tài)，嚴(yán)防病例檔案信息泄露，病歷歸檔后，任何個(gè)人不得以任何借口私自外借、復(fù)印、出售患者病案資料，對違規(guī)責(zé)任人予以相關(guān)懲處。

4 結(jié)語

病例檔案管理與日常醫(yī)療工作的開展有著密切的聯(lián)系，病例檔案管理質(zhì)量越高，說明醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為越規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)的保障性越高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對檔案管理中的薄弱環(huán)節(jié)，提高思想意識(shí)，提升管理水平，建立信息化管理系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，全面提升醫(yī)療保障的水平和能力。