新時期醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)與管理策略

徐 帥

（吉林省四平市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 四平 136001）

近年來我國衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展很快，醫(yī)療水平在提升的同時，病歷檔案數(shù)量也與日俱增，在醫(yī)院運行中屬于重要組成部分。但是醫(yī)院病歷檔案管理中還有很多不足，尤其是忽視對信息技術(shù)的應(yīng)用，導(dǎo)致病歷檔案容易出現(xiàn)丟失、破損等問題。這要求醫(yī)院主治信息化建設(shè)，提高病歷檔案規(guī)范化水平，將病歷資料的價值最大化體現(xiàn)出來。

1 醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

醫(yī)院做好病歷檔案管理工作，能夠方便醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，掌握患者過往病史與治療情況，若是病歷檔案管理不到位，則容易引起額外費用，短時間內(nèi)患者無法順利就醫(yī)。在病歷查詢過程中，也需要在大量的檔案中進(jìn)行翻找，耗時耗力，難以提高工作效率，也未患者恢復(fù)帶來了不良影響[1]。因此管理好病歷檔案意義重大，一方面能夠為病歷提取利用創(chuàng)造有利條件。在醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研工作中，經(jīng)常要講解是建立，病歷檔案可以提供第一手資料。另一方面，借助病歷檔案，可以直觀了解患者癥狀與具體的治療方案，有利于醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)能力水平，并為醫(yī)療科研工作提供重要的參考依據(jù)。此外，病例檔案也在解決醫(yī)療事故糾紛、判定法律責(zé)任上具有較大作用，能夠提供事實佐證，這也凸顯了醫(yī)院病歷檔案管理的重要性。

2 醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀

1）缺少統(tǒng)一檔案管理標(biāo)準(zhǔn)。若是缺乏較為統(tǒng)一的病歷標(biāo)準(zhǔn)，容易讓醫(yī)院病歷檔案管理出現(xiàn)問題。近年來醫(yī)院病歷越來越規(guī)范化，但是至今仍存在書寫不標(biāo)準(zhǔn)、病名不統(tǒng)一等現(xiàn)象，在患者檢查與治療階段，醫(yī)生與護(hù)士都參與病歷書寫中，任意填寫記錄項目，且部分人員字跡潦草，大幅度增加了病歷檔案管理與利用的難度。如此一來，醫(yī)生同行間在技術(shù)交流上非常困難，接診醫(yī)生翻閱病歷的難度也非常大，既浪費了診療時間，也影響了工作效率。

2）病歷檔案管理效率不高。信息技術(shù)對社會各方面影響巨大，現(xiàn)在醫(yī)院也普遍實行電子病歷。然而分析部分醫(yī)院可知，病歷形成仍然以手工為主，病歷檔案基本上為紙質(zhì)載體，醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員等在病歷書寫結(jié)束后，會在病案室內(nèi)保存。醫(yī)院在患者病歷調(diào)取、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等過程中，必須在病案室翻找，費時費力，也不能保證工作效率[2]。在反復(fù)抽取使用原始病歷檔案的過程中，經(jīng)常出現(xiàn)保管不到位的情況，在一定程度上引起病歷的損壞，時間一長，手寫字跡也逐步淡化，經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)容模糊不清的現(xiàn)象。此外，手寫病歷大多缺少備份，紙質(zhì)資料容易造成安全問題，既難以有效管理，也不能達(dá)到長期保存的要求。

3）檔案硬件設(shè)施建設(shè)滯后。醫(yī)院病歷檔案管理中需要合理安排人員，有完善的設(shè)施設(shè)備。但是很多醫(yī)院忽視了對病歷檔案的有效保存與歸檔工作，檔案管理人員綜合素質(zhì)有待提升，也很少提供專門的培訓(xùn)教育機會，存在“重保存輕管理”的情況，造成珍貴的病歷檔案經(jīng)常出現(xiàn)遺失問題。很多醫(yī)護(hù)人員在病歷書寫結(jié)束后，整理與歸檔不及時，經(jīng)常隨意堆疊，在病案室內(nèi)堆放，也未定期檢查與整理，且設(shè)備的老化也嚴(yán)重影響了病歷檔案管理效率。也有的醫(yī)院在病歷檔案管理過程中以人工輔助計算機為主，在管理方式上未能統(tǒng)一下來，難以保證病歷檔案信息整理質(zhì)量，也經(jīng)常發(fā)生人工與計算機雙重記錄的問題。這樣醫(yī)院病歷檔案內(nèi)容不完善，更新不及時，為今后病歷檔案資源開發(fā)與利用帶來阻礙。

3 醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)與管理策略

1）建立醫(yī)院局域網(wǎng)。局域網(wǎng)一般在適用范圍上不大，網(wǎng)絡(luò)有著較強獨立性特點，安全上有保障。在醫(yī)院病歷檔案管理中不僅要規(guī)范室藏，也要納入局域網(wǎng)中，形成病歷檔案信息中心。醫(yī)院要在中心網(wǎng)絡(luò)平臺上編制適用于病歷檔案管理的自動化軟件，具備檔案管理與處理、電子論壇、網(wǎng)上公布和檔案查閱等功能。在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)的支持下，各業(yè)務(wù)流程信息將實現(xiàn)集中與整合，病歷檔案信息與目錄也能按時發(fā)布到局域網(wǎng)中[3]。這樣醫(yī)務(wù)人員能夠第一時間掌握病例信息，達(dá)到共享資源的目的，有利于檔案工作成果的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。因此醫(yī)院要重視局域網(wǎng)的建立，大幅度提升病歷檔案管理與利用效率，形成檔案信息化服務(wù)的良性循環(huán)。

2）夯實檔案管理軟硬件基礎(chǔ)。為了推進(jìn)醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)步伐，需要不斷夯實各項基礎(chǔ)設(shè)施，并建立與之相應(yīng)的檔案管理制度，在管理要求與標(biāo)準(zhǔn)約束下，病歷檔案信息化管理工作才能順利開展，從整體上提高病歷檔案管理水平。第一，站在網(wǎng)絡(luò)化運營層面來說，需要保證硬件系統(tǒng)的正常運行，醫(yī)院應(yīng)該將多種手段利用起來，不斷優(yōu)化硬件設(shè)施，如計算機、打印機、掃描儀、復(fù)印件、除濕柜等。第二，醫(yī)院要結(jié)合病歷檔案管理要求，在軟件系統(tǒng)建設(shè)中增加投入，要加大對自動化軟件的研發(fā)力度，提高病歷檔案管理工作的實效性。在軟件系統(tǒng)研究與開發(fā)階段，醫(yī)院需要結(jié)合自身發(fā)展現(xiàn)狀，能夠為病歷檔案工作帶來便利，讓大量病例信息實現(xiàn)自動化處理，并在計算機中妥善保存。

3）注重病歷檔案管理系統(tǒng)安全建設(shè)。網(wǎng)絡(luò)中容易出現(xiàn)各種危險隱患，在醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)與管理中，也需要將安全工作放在首位。醫(yī)院需要將網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控技術(shù)、防火墻技術(shù)和檢測入侵技術(shù)等利用起來，結(jié)合病歷檔案管理系統(tǒng)實行有針對性安全措施，在各種技術(shù)手段支持下，有效防止非法入侵的現(xiàn)象。醫(yī)院還要關(guān)注病歷檔案備份工作，在備份中需要借助多種方式，避免病歷檔案出現(xiàn)安全問題[4]。此外，檔案人員的不規(guī)范操作等也將引起安全管理問題，醫(yī)院應(yīng)該將相關(guān)人員身份認(rèn)證工作做到位，增強檔案管理人員安全意識，在系統(tǒng)中科學(xué)合理設(shè)置相關(guān)權(quán)限，讓各層次工作人員獲得對應(yīng)的權(quán)限，才能避免病例檔案在信息化管理中出現(xiàn)丟失、泄密等問題。

4）培養(yǎng)高素質(zhì)檔案管理人才。第一，需要在培訓(xùn)教育模式上進(jìn)行創(chuàng)新，在檔案人才培養(yǎng)過程中，主要考慮在職培訓(xùn)、邀請國內(nèi)外知名檔案管理專家、信息化技術(shù)專家等方式，讓醫(yī)院檔案管理人員接受專業(yè)的培訓(xùn)。第二，培訓(xùn)內(nèi)容要明確，做到主次分明，擴大其覆蓋面。與傳統(tǒng)病歷檔案管理工作相比，在信息化管理模式下，需要應(yīng)對的局面更加復(fù)雜，相關(guān)風(fēng)險也更大。對此培訓(xùn)教育內(nèi)容必須保證全面性，涉及信息技術(shù)、法律法規(guī)等內(nèi)容。第三，醫(yī)院也要積極引進(jìn)檔案管理復(fù)合型人才，既懂檔案業(yè)務(wù)，也能正確操作現(xiàn)代化設(shè)備，為病歷檔案信息化建設(shè)與管理工作的開展打牢人才基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

總之，在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，無紙化病歷成為主流趨勢，做好電力病歷檔案管理工作意義重大，是推動醫(yī)療改革、推行臨床路徑、降低醫(yī)療費用和規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)。在信息化時代下，醫(yī)院要增加投入，更新設(shè)施設(shè)備，引進(jìn)高素質(zhì)檔案管理人員，才能保證病歷檔案信息化管理目標(biāo)順利實現(xiàn)。