2018 版ESMO 成人腫瘤患者譫妄管理指南解讀

劉寒雪，陸箴琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

譫妄是一種神經(jīng)認(rèn)知綜合征， 通常發(fā)生在老年患者及腫瘤患者中， 尤其是在疾病進(jìn)展期生命的最后幾天或最后幾小時(shí)。 惡性腫瘤及其并發(fā)癥可能導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，許多腫瘤治療也會(huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)［1］。 研究顯示，腫瘤患者譫妄的發(fā)生與患者情況有關(guān)，急診就診的晚期腫瘤患者譫妄發(fā)生率為10%［1］， 入住安寧療護(hù)病房時(shí)患者譫妄發(fā)生率高達(dá)42%［2-3］， 而在安寧療護(hù)病房死亡的患者中有90%可發(fā)生譫妄［2］。 此外,譫妄不僅會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的軀體癥狀、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及其家庭成員和專業(yè)護(hù)理人員來講通常也是一種痛苦的經(jīng)歷［4］。在臨床中，腫瘤患者譫妄的定義、評(píng)估使用的方法和人員的培訓(xùn)不盡統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的診斷不足［5］。因此， 歐洲腫瘤學(xué)會(huì) （European Society for Medical Oncology，ESMO）于2018 年發(fā)布了成人腫瘤患者譫妄臨床實(shí)踐指南，該指南主要包含以下內(nèi)容：①成人腫瘤患者譫妄的危險(xiǎn)因素；②譫妄臨床評(píng)估、診斷和篩查；③譫妄發(fā)作的潛在可逆因素的管理；④譫妄預(yù)防和管理的非藥物干預(yù)措施； ⑤譫妄預(yù)防和管理的藥物干預(yù)措施；⑥譫妄的體驗(yàn)影響、支持和教育；⑦臨終患者難治性譫妄的管理共7 個(gè)方面，并進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和討論， 并對(duì)第2、3、4、5、6 部分給出了臨床實(shí)踐推薦意見，供臨床決策和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理參考。 本文將對(duì)該指南中第1、2、3、4、6 部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 成人腫瘤患者譫妄的危險(xiǎn)因素

譫妄的危險(xiǎn)因素通常包括“易感因素”和“促發(fā)因素”［6-9］。 “易感因素”是指患者在基線時(shí)已經(jīng)存在的一些情況，增加了譫妄發(fā)生的易感性；“促發(fā)因素”則是那些激活譫妄的因素［10-12］。 成人腫瘤患者譫妄的危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 成人腫瘤患者譫妄的危險(xiǎn)因素

2 譫妄的臨床評(píng)估、診斷和篩查

盡管譫妄在腫瘤患者中普遍存在， 但在腫瘤內(nèi)科病房，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)常常無法識(shí)別［13-14］，高達(dá)37%的患者被誤診［15］。 改進(jìn)譫妄識(shí)別的策略包括診斷工具的引入和常規(guī)篩查以及嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)。 雖然多種工具已被開發(fā)來幫助臨床醫(yī)師對(duì)譫妄進(jìn)行篩查和準(zhǔn)確的診斷，但在具有代表性的腫瘤患者人群中進(jìn)行的驗(yàn)證研究卻很少，也缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷的細(xì)節(jié)以確定研究中是否納入了腫瘤患者，因此該指南并未對(duì)篩查和診斷工具給出推薦意見。而指南中指出，雖然篩查可能帶來益處，但是普遍的篩查也可能帶來危害，如對(duì)非譫妄的患者進(jìn)行錯(cuò)誤的分類和治療。因缺乏明確的腫瘤患者譫妄篩查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來表明譫妄篩查在腫瘤患者人群中是有益或有害，考慮到腫瘤患者譫妄的發(fā)生率較高，因此，指南建議對(duì)于住院的腫瘤患者，至少每日觀察1 次患者近期在認(rèn)知、軀體功能或行為方面是否發(fā)生改變或波動(dòng)，如果有任何的改變出現(xiàn)， 應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行評(píng)估以確定譫妄的診斷。 證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別，見表2。 成人腫瘤患者譫妄評(píng)估、診斷和篩查推薦意見，見表3。

表2 證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別

3 譫妄發(fā)作的潛在可逆因素管理

研究顯示，在晚期腫瘤患者中（不包括數(shù)小時(shí)內(nèi)即將死亡的患者），20%～50%的譫妄發(fā)作是可被逆轉(zhuǎn)的，而迅速通過臨床評(píng)估以識(shí)別譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素是至關(guān)重要的［2,16-19］。 譫妄發(fā)作的潛在可逆因素管理的推薦意見，見表4。 成人腫瘤患者發(fā)生譫妄潛在原因的評(píng)估，見圖1。

表3 成人腫瘤患者譫妄評(píng)估、診斷和篩查推薦意見

表4 譫妄發(fā)作的潛在可逆因素管理推薦意見

圖1 成人腫瘤患者發(fā)生譫妄潛在原因的評(píng)估

4 成人腫瘤患者譫妄預(yù)防及治療的非藥物措施

盡管針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的非藥物干預(yù)措施已在各種臨床實(shí)踐指南中被推薦用于譫妄的預(yù)防和管理，包括醫(yī)院住院患者的護(hù)理指導(dǎo)［20］、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者照護(hù)［20］以及臨終關(guān)懷和安寧中心的患者護(hù)理，但這些主要是基于專家共識(shí)。然而，這些非藥物措施在預(yù)防和治療成人腫瘤患者譫妄中的有效性和成本效益尚不明確。 目前尚無完整的非藥物干預(yù)措施治療腫瘤患者譫妄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被檢索到， 而1 項(xiàng)針對(duì)1 516 例晚期腫瘤患者的非隨機(jī)前瞻性隊(duì)列研究具有一些實(shí)質(zhì)性的方法學(xué)的局限性［21］。 因此，該指南工作小組指出，缺乏高質(zhì)量的關(guān)于成人腫瘤患者譫妄預(yù)防和治療的非藥物干預(yù)措施的研究，尚無證據(jù)可作為實(shí)踐推薦的依據(jù)。

5 譫妄的體驗(yàn)影響、支持和教育

5.1 譫妄的體驗(yàn)影響譫妄患者可能會(huì)經(jīng)歷強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)，感到焦慮和威脅，表現(xiàn)為言語和身體上的攻擊性或退縮［4,22］。 生動(dòng)的幻覺或錯(cuò)覺可能會(huì)引起難以抗拒的恐懼。 除了感覺到他們未被傾聽或理解外，患者經(jīng)常感到失去控制［4］。 在定量和定性研究中，從譫妄發(fā)作中康復(fù)的腫瘤患者都表示這種經(jīng)歷是痛苦的， 即使那些輕度譫妄的患者也是如此［23-25］。 家庭成員也可能感到無助和痛苦， 特別是觀察到患者激動(dòng)的行為和幻覺時(shí)，或在患者譫妄發(fā)作存在溝通困難時(shí)［23-28］。 對(duì)于腫瘤科和姑息治療的護(hù)理人員來說， 照顧激動(dòng)的譫妄患者是痛苦的事［23,29-30］。

5.2 家庭成員的信息和支持需求大多數(shù)家庭對(duì)晚期腫瘤患者譫妄的知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)是有限的。 這種知識(shí)缺乏會(huì)加重他們的痛苦， 尤其是當(dāng)他們錯(cuò)誤地認(rèn)為特定的譫妄發(fā)作是由藥物或無法控制的疼痛引起的［25,31］。為親屬設(shè)計(jì)宣教單或小冊(cè)子提供有關(guān)譫妄的知識(shí)， 可增加相關(guān)知識(shí)和心理準(zhǔn)備，從而減輕一些痛苦，增強(qiáng)家庭成員應(yīng)對(duì)這種情況的能力和信心［31-32］。 研究表明，護(hù)理人員和其他醫(yī)務(wù)人員為家庭成員提供教育和心理支持是書面信息最有效的補(bǔ)充［25,33-35］。

5.3 護(hù)士及其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的教育需求在1 項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究中，88 名日本腫瘤科護(hù)士在接受了1.5 h 的癌癥患者心理健康需求培訓(xùn)后，57%的護(hù)士表示非?；驑O度擔(dān)心對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，66%的護(hù)士表示非常或極度擔(dān)心照顧譫妄患者［35］。 護(hù)士可能不確定如何評(píng)估和管理患者的譫妄， 并可能在夜間和夜班感到孤立［29］。因此，護(hù)士需要增加譫妄及其評(píng)估的相關(guān)知識(shí)［29-30］。 而對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行譫妄相關(guān)培訓(xùn)可提高護(hù)士的知識(shí)和自信心［36-37］。 譫妄的體驗(yàn)影響、支持和教育推薦意見，見表5。

表5 譫妄的體驗(yàn)影響、支持和教育推薦意見

6 小結(jié)

譫妄是一種臨床急癥， 是患者病情急劇變化的指示。對(duì)譫妄發(fā)作的有效識(shí)別、評(píng)估和管理取決于整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的警惕和責(zé)任。 盡管腫瘤患者是譫妄的高發(fā)人群，但目前有關(guān)腫瘤患者譫妄管理的證據(jù)水平較低；因此，相關(guān)的推薦等級(jí)并不強(qiáng)。此外，指南制訂團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)用于預(yù)防或治療腫瘤患者譫妄的非藥物干預(yù)措施未找到相關(guān)的證據(jù)。 迫切需要對(duì)非藥物和藥物干預(yù)措施進(jìn)行充分和強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)， 以改善對(duì)譫妄的預(yù)防和治療。