新形勢下工會職工醫(yī)療互助工作探索

■徐峰

（中國石化安慶石化公司總廠工會）

近日，中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)退休人員社會化管理的指導(dǎo)意見》的通知（廳字〔2019〕19號）中提出“國有企業(yè)退休人員原享受的補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助幫困等相關(guān)待遇，仍按原渠道解決，確保待遇水平不降低”的新要求，它明確了國有企業(yè)退休人員社會化管理后原享受的醫(yī)療待遇水平不降低，作為維護(hù)職工合法權(quán)益的工會組織，如何在新形勢開展醫(yī)療互助工作面臨著新的挑戰(zhàn)。

1 新形勢開展醫(yī)療互助保障工作的重要意義

開展職工醫(yī)療互助保障工作的意義是：倡導(dǎo)職工弘揚中國工人階級互助互濟(jì)，團(tuán)結(jié)友愛優(yōu)良傳統(tǒng)和美德，落實工會“組織起來，切實維權(quán)”的工作方針，職工醫(yī)療互助保障是工會負(fù)責(zé)組織，職工自愿參加，資金通過自籌、企業(yè)行政和工會適當(dāng)補(bǔ)助而組成的醫(yī)療互助基金，按照“取之于職工、用之于職工”的原則，醫(yī)療互助金全部用于患重大病職工的醫(yī)療互助保障，從而建立無病我?guī)腿耍胁∪藥臀?，有難大家?guī)突ブ鷻C(jī)制，為患重大疾病的職工解決燃眉之急，緩解職工生活困難。職工醫(yī)療互助活動的開展，是基層組織和廣大職工的迫切期盼和要求，是工會組織關(guān)心關(guān)愛職工、服務(wù)職工的具體體現(xiàn)，它有利于解決城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與職工實際需求之間的矛盾，是對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充，在一定程度上填補(bǔ)了社會保障的不足，減輕了國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大了工會組織的凝聚力、影響力和號召力，完善了工會幫扶機(jī)制，強(qiáng)化了工會的維護(hù)職能。

2 安慶石化職工醫(yī)療互助參保人員結(jié)構(gòu)與運行現(xiàn)狀

安慶石化職工醫(yī)療互助參保人員涵蓋了全民、集體企業(yè)在職、退休職工和改制企業(yè)職工，每三年一個周期。2018年第七期醫(yī)療互助共有14947名職工參加，其中，在職7347人，退休、協(xié)議解除勞動合同人員7600人，籌集資金477.1萬元。

2000年實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療體制改革，特別是基本醫(yī)療制度實行屬地管理后，職工就醫(yī)自付醫(yī)療費的比例提高較快，就診的醫(yī)療費用及醫(yī)療服務(wù)費昂貴，患重病的職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，迫使職工諱疾忌醫(yī)，延誤治療。職工普遍反映的看病難、看病貴的問題牽動著企業(yè)的心，2000年5月1日，在總廠黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和支持下，總廠工會在多方征求意見和調(diào)研的基礎(chǔ)上，出臺了第一期《安慶石化醫(yī)療互助金管理》（以下簡稱《規(guī)定》），《規(guī)定》明確了醫(yī)療互助金管理機(jī)構(gòu)、管理原則、管控方式、籌集期和互助期限、醫(yī)療互助金主要來源、籌集繳費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療互助金核算和發(fā)放辦法、違約責(zé)任等等，落實了管理制度和運行措施。通過企業(yè)行政支持、工會適當(dāng)補(bǔ)助、職工福利費部分支出和參保人員個人交納的途徑籌款，建立安慶石化醫(yī)療互助金，具體做法是：醫(yī)療互助金的籌集由參保人員（含退休、退養(yǎng)職工和協(xié)議解除勞動合同人員）在本人自愿的基礎(chǔ)上，個人交納200元；企業(yè)職工福利費列支200元；一個互助期內(nèi)，醫(yī)療互助金不足部分，由企業(yè)行政和工會給予補(bǔ)助。根據(jù)《規(guī)定》，確定醫(yī)療互助金的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：住院職工醫(yī)療保險個人自付范圍內(nèi)達(dá)到2000元作為醫(yī)療互助保障的起付線，超過醫(yī)療互助金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，每500元為一檔，滿檔給付，當(dāng)年參保人員醫(yī)療互助金給付最高限額為5萬元。截止到2019年底，已籌集七期醫(yī)療互助金，共為4390人/次辦理了醫(yī)療金給付，支付金額達(dá)2970萬元。

3 新形勢開展醫(yī)療互助保障工作的困難

3.1 參保對象存在變數(shù)

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于國有企業(yè)退休人員社會化管理的指導(dǎo)意見》的要求，2020年年底前，將尚未實行社會化管理的國有企業(yè)已退休人員全部移交街道和社區(qū)實行社會化管理，雖然在本次國有企業(yè)退休人員社會化管理中明確了國有企業(yè)退休人員社會化管理后原享受的醫(yī)療待遇水平不降低，但隨著時間的推移，退休職工納入企業(yè)醫(yī)療互助時間窗口仍存在不確定性。

3.2 因病致困人數(shù)增多

根據(jù)現(xiàn)有安慶石化全民退休人員4803人每月領(lǐng)取的統(tǒng)籌金資料統(tǒng)計，3000元/月以下收入占34.56%，3000-3999元/月收入占32.67%，4000元/月以上收入占32.77%，如果加上參保人員中集體單位退休人員、改制單位退休人員、協(xié)議解除勞動合同退休人員3700人統(tǒng)計，前2檔人員收入比例將分別超過40%。

2018年第七期醫(yī)療互助籌集時，參保人員中的退休人員已超過在職人員，而且退休人員中高齡人員比例越來越大，改革開放四十多年來，我國社會生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件也有較快的改善，隨著人們生活水平不斷提高，職工群眾的健康意識不斷增強(qiáng)，人們的衰老速率得以相對得以延緩，并獲得了更長的壽命，這也意味著參保人員醫(yī)療消費與醫(yī)療服務(wù)消費也同步不斷增長。

收入微薄，高齡病多，企業(yè)醫(yī)療互助成為退休人員基本生活保障的最后一道防線，如果取消，勢必造成維穩(wěn)壓力；而企業(yè)退休職工又和企業(yè)在崗人員有著千絲萬縷的聯(lián)系，也會影響職工隊伍的穩(wěn)定，進(jìn)而影響企業(yè)的方方面面。

3.3 組織機(jī)構(gòu)發(fā)生變化

隨著國有企業(yè)退休人員社會化管理的逐步實施，退休職工的管理和服務(wù)發(fā)生了根本性的改變，一方面，企業(yè)原有的管理退休職工機(jī)構(gòu)、職能有序退出，相關(guān)工作人員轉(zhuǎn)崗安置，醫(yī)療互助保障管理服務(wù)工作失去了與退休職工溝通的橋梁與紐帶；另一方面，接收企業(yè)退休人員的街道和社區(qū)人手緊張，服務(wù)對象是轄區(qū)全體居民，不是特定對象或群體。

組織機(jī)構(gòu)的變化，使信息傳遞困難重重。傳統(tǒng)的醫(yī)療互助信息公開與傳遞，主要是通過紙制媒體傳播為主，在職人員也可在企業(yè)網(wǎng)絡(luò)了解相關(guān)信息。同時，退休人員管理部門不定期在石化生活區(qū)張貼通知、公告，發(fā)放相關(guān)宣傳冊；聯(lián)系異地居住退休職工、空巢老人，通過音頻視頻、上門走訪等方式讓參保人員了解醫(yī)療互助政策、申請辦理的渠道、流程、時間、所需準(zhǔn)備的申請材料、申請審批、領(lǐng)取互助金的方式等等。

組織機(jī)構(gòu)的變化，還使管理層出現(xiàn)斷崖。退休職工醫(yī)療互助報銷原由企業(yè)退休職工管理部門分散到各社區(qū)活動站進(jìn)行發(fā)票收集、初審、解釋、發(fā)放工作，將隨著退休人員社會化、退休管理機(jī)構(gòu)撤銷、活動站移交等變得無人、無地、無法辦理。信息暢通、就近就便、高效快速難以實現(xiàn)，必然會影響退休人員參保。

3.4 給付核算面臨壓力

隨著參保人員高齡化，申請醫(yī)療互助金給付人數(shù)增加較快，加上近兩年國家醫(yī)療惠民政策不斷出臺，納入醫(yī)保核算藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項目增多，造成醫(yī)療互助給付總金額不斷增加。安慶石化第七期醫(yī)療互助共籌集了447.1萬元，截止2020年1月，第七期醫(yī)療互助金已累計給付485.45萬元，第一次出現(xiàn)籌集期2年內(nèi)醫(yī)療互助金使用入不敷出的情況。

職工醫(yī)療互助的申請，按《規(guī)定》要求，參保人員需要提供指定管理醫(yī)院初審證明、住院收費票據(jù)原件、住院醫(yī)藥費費用清單、轉(zhuǎn)診單、轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保住院醫(yī)藥費收據(jù)復(fù)印件和市醫(yī)療保險基金管理中心開具的個人費用明細(xì)原件，經(jīng)職工醫(yī)療互助金管理辦公室工作人員對照《規(guī)定》中的核算規(guī)則條款，逐筆手工核算、復(fù)核、匯總，報分管領(lǐng)導(dǎo)審批，最后由工會財務(wù)通過銀行進(jìn)行實名制打卡發(fā)放。但在實際工作中，核算要提供的材料與參保人員購買其它醫(yī)療保險所需要的票據(jù)重疊，造成參保人員難以同時出險；財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局去年聯(lián)合印發(fā)通知《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號），自通知發(fā)布之日起，正式啟用全國統(tǒng)一的醫(yī)療收費（電子）票據(jù)，（電子）票據(jù)使用已成為大的趨勢，雖然，電子票據(jù)可以打印，但票據(jù)的唯一性大打折扣，醫(yī)療互助審核的難度增加，影響醫(yī)療互助給付的公正性。

3.5 經(jīng)費補(bǔ)助實操困難

安慶石化《規(guī)定》每個保障期籌集醫(yī)療互助金的方式是職工個人繳納、企業(yè)按在職職工參加互助交納的總額撥付，期末結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下一期，超支部分由行政或工會予以補(bǔ)助。雖然，醫(yī)療互助金按照“量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集，但是，實際操作中存在許多不可控的因素，經(jīng)費難以預(yù)算，而企業(yè)經(jīng)費支出有嚴(yán)格的規(guī)章制度和管理要求，直接結(jié)算不符合財務(wù)管理規(guī)定，現(xiàn)行的不足部分由行政或工會予以補(bǔ)助難以操作。

2000年，我國實施的基本醫(yī)療保險制度原則是”低水平、廣覆蓋”，根據(jù)當(dāng)時社會生產(chǎn)力發(fā)展水平,僅僅是保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不能滿足不同人群、不同情況的醫(yī)療消費需求，為了緩解醫(yī)療制度改革給職工帶來看病難、看病貴而造成的生活困難，安慶石化職工醫(yī)療互助應(yīng)運而生。2020年安慶石化將實施企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助的核算起點都是參保人員醫(yī)療消費醫(yī)保范圍內(nèi)費用未報銷的部分，二個醫(yī)療保障累計給付就有可能超出了醫(yī)保范圍內(nèi)年自付費用。

4 新形勢下工會開展職工醫(yī)療互助工作的思考

4.1 建立健全各項規(guī)章制度，是解決當(dāng)前醫(yī)療互助問題的基礎(chǔ)保障

（1）經(jīng)費補(bǔ)助合規(guī)化。

近20年來，安慶石化醫(yī)療互助每期籌集前，都要進(jìn)行支付風(fēng)險預(yù)測，選擇合適的支付范圍、比例，規(guī)避風(fēng)險，但計劃趕不上變化，決算遠(yuǎn)超預(yù)算現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。而企業(yè)經(jīng)費、工會經(jīng)費支出都有明文規(guī)定，必須要尋求在國家政策允許的范圍內(nèi)，行業(yè)內(nèi)出臺資金補(bǔ)助管理規(guī)定，將醫(yī)療互助的開支渠道、管理部門、補(bǔ)助方式、補(bǔ)助金額等以文件形式固定下來，納入企業(yè)年度預(yù)算，合規(guī)支出，經(jīng)得起審計，以確保醫(yī)療互助正常運轉(zhuǎn)。

（2）參保培訓(xùn)及時化。

退休職工社會化大勢所趨、迫在眉睫，企業(yè)需要抓住退休職工社會化移交前和過渡期，建立專門的培訓(xùn)機(jī)制，下?lián)軐ｍ椗嘤?xùn)經(jīng)費，抓緊通過現(xiàn)有的管理機(jī)構(gòu)、組織方式，開展一次自下而上、自老而幼的全員培訓(xùn)，組織職工特別是退休職工學(xué)會基本的網(wǎng)絡(luò)運用。重新采集退休職工信息，包括退休職工本人、配偶、子女等信息；對于年齡較大、使用手機(jī)困難的老同志，應(yīng)通過其子女關(guān)注醫(yī)療互助公眾號，協(xié)助完成注冊、辦理等事宜。宣傳相關(guān)政策，使職工醫(yī)療互助“微信”工作平臺搭建順利開展。

（3）核算方式科學(xué)化。

隨著職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施，企業(yè)應(yīng)出臺新的醫(yī)療互助核算標(biāo)準(zhǔn)：采用參加醫(yī)療互助人員發(fā)生的費用按照安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策和醫(yī)療保險年度支付額作為核算依據(jù)，設(shè)置起付線，分段按醫(yī)療保險支付數(shù)額，靠檔給予定額補(bǔ)助，當(dāng)年封頂2萬元。

采用這種核算方式主要一是按醫(yī)療保險年度支付額進(jìn)行核算，更能體現(xiàn)基本醫(yī)療費用大，給付金額越多；二是參保單位實施職工補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)度不一樣，采用核算標(biāo)準(zhǔn)一致； 三是與醫(yī)療保險政策同步，擴(kuò)大核算基數(shù)，避免互助金補(bǔ)助與醫(yī)保報銷自付金倒掛。

4.2 搭建醫(yī)療互助“微信”平臺，是解決當(dāng)前醫(yī)療互助問題的重要抓手

（1）溝通方式網(wǎng)絡(luò)化。

近20年來，安慶石化醫(yī)療互助宣傳工作主要是通過紙媒、電視、企業(yè)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳品的分發(fā)、在生活區(qū)張貼通知、公告的形式宣傳醫(yī)療互助政策，公布醫(yī)療互助受助信息等，難免出現(xiàn)信息傳遞不及時、不對稱、覆蓋面窄的問題。

醫(yī)療互助“微信”工作平臺的建立，可以使醫(yī)療互助信息及時公開透明發(fā)布，更好地維護(hù)參保人員對醫(yī)療互助金管理、使用的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)?？勺x性較強(qiáng)的政策解讀、熱點解答、籌集繳款辦法、受助信息公布等，確保了廣大職工對各類醫(yī)療保障信息知曉的及時性、準(zhǔn)確性；“微信”工作平臺發(fā)布的信息還能很好地解決非本地居住區(qū)域參保人員不能夠及時得到醫(yī)療互助信息的限制，有助于擴(kuò)大職工醫(yī)療互助的覆蓋面，讓更多的職工受惠，也使得醫(yī)療互助服務(wù)工作更加人性化。

（2）辦理流程網(wǎng)絡(luò)化。

近20年來，安慶石化醫(yī)療互助辦理工作基本借助人工服務(wù)，收取紙質(zhì)單據(jù)，手工復(fù)核三次，做報銷憑證，現(xiàn)金打卡。報銷材料不規(guī)范、耐讀性差、失誤較多等的短板日益突顯。

醫(yī)療互助“微信”工作平臺的使用，能有效應(yīng)對組織管理機(jī)構(gòu)變化帶來的挑戰(zhàn)，減少管理中間環(huán)節(jié)，降低人工與組織成本，直接“面對”參保人員，實現(xiàn)“一對一”服務(wù)；能有效組織分散在全國各地的參保人員及時參加醫(yī)療互助，為它們解決參保困難的問題；醫(yī)療互助“自愿原則”更能充分得以體現(xiàn)，有效避免參保人員被“參?！保荒苡行ЫM織符合條件的參保人員應(yīng)保盡保，按照“大數(shù)法則”,規(guī)避或降低醫(yī)療互助金管理風(fēng)險，同時，能為參保人員的健康提供多一道抵御疾病與意外風(fēng)險的防護(hù)墻，減少因病返貧、因病致困；實現(xiàn)網(wǎng)上注冊、籌集、繳款、申請給付、網(wǎng)上查詢等服務(wù)，參保人員足不出戶即可得到全方位的醫(yī)療互助服務(wù)。

（3）核算報銷網(wǎng)絡(luò)化 。

啟用醫(yī)療互助“微信”工作平臺，組織管理方式改為自主參加，集中管理的模式；注冊、籌集、申請、審批、給付、公布等均在手機(jī)終端辦理。

2020年正式啟用全國統(tǒng)一的醫(yī)療收費（電子）票據(jù)，醫(yī)療互助給付核算，不再要求參保人員提供票據(jù)，可以實現(xiàn)完全無紙化給付，醫(yī)療保險年度支付額，可有以下兩種方式獲取：一是根據(jù)參保人員網(wǎng)上給付申請的身份證、姓名信息，由工作人員到市政務(wù)中心醫(yī)保部門獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；二是已辦職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的單位提供數(shù)據(jù)，未辦理的單位，由申請人提供市政務(wù)中心打印的年度結(jié)算單。從而做到業(yè)務(wù)不斷完善，服務(wù)更加優(yōu)化。

職工醫(yī)療互助工作是職工交納的互助金全部用于需要救助的職工，不是以盈利為目的，具有繳納的費用低，補(bǔ)助金額高，受益面廣等特點，能有效減輕患病職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受廣大參保人員的歡迎，新形勢下探索開展工會職工醫(yī)療互助工作新方法，是工會組織提高維權(quán)和服務(wù)能力的一項重要舉措，也是工會組織建立“送溫暖”長效機(jī)制的重要抓手。