高滿海，柴俊英*，張志洋，李慧君，王利娟

（1.內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.內(nèi)蒙古包頭市紅十字會包頭朝聚眼科醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

成人氣管異物極為罕見，為探討成人氣管異物取出術(shù)的麻醉管理，本文分析我院2019年1月收治的1例氣管異物患者的麻醉及手術(shù)過程，旨在為該類手術(shù)的順利進(jìn)行提供有效的臨床依據(jù)，從而減少氣管異物患者的并發(fā)癥，降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，66歲，身高178 cm，體重110 kg，患者于2018年12月22日冬至吃事先未知包有硬幣的餃子，誤吞硬幣，當(dāng)即并未察覺，且無氣短及呼吸困難，2019年1月2日體檢，胸片示：右側(cè)支氣管內(nèi)有一硬幣大小金屬物，遂行氣管異物取出。患者既往無特殊病史、手術(shù)史，查體患者頸粗短，舌體大，口裂較小，輔助檢查無明顯異常。

1.2 方法

患者入室，監(jiān)測生命體征：BP 137/85 mmHg,P78次/分，R 19次/分，SpO298%。麻醉前給藥：地塞米松10 mg，阿托品0.5 mg；常規(guī)去氮給氧10 min。麻醉給藥：靜脈推注1%丙泊酚1.5 mg/kg（165 mg）,當(dāng)推注至150 mg時病人意識消失，停止推注,隨后靜脈推注司考林100 mg，同時進(jìn)行面罩控制呼吸至病人肌顫消失，此時SpO2100%，置入異物支氣管鏡，但首次置入失敗，術(shù)者認(rèn)為的原因：（1）患者舌體大，頸短，口裂小，會厭及聲門暴露不佳；（2）該科室采用的異物支氣管鏡無成人型號，多為兒童使用，用于成人時，會因長度不足引起操作受限。

隨后采取措施：（1）采用可視喉鏡進(jìn)入后引導(dǎo)術(shù)者的支氣管鏡置入，由于可視喉鏡與異物支氣管鏡的曲度不同，可視喉鏡進(jìn)入后難以引導(dǎo)支氣管鏡置入，嘗試失敗；（2）麻醉醫(yī)師采取環(huán)甲膜穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，逆行引導(dǎo)異物支氣管鏡進(jìn)入，再次嘗試失敗。以上情況術(shù)者多因看不清口腔及氣道內(nèi)情況，考慮到盲探可能損傷內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)而終止。操作過程中SpO2持續(xù)下降，最低可降至60～70%左右，多次進(jìn)行面罩控制呼吸使SpO2維持在95%～100%左右。

基于術(shù)者認(rèn)為盲探可能引起內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)損傷的考慮，麻醉醫(yī)師想到嘗試行經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入異物支氣管鏡，通過氣管導(dǎo)管置入支氣管，一方面可起到保護患者口腔及氣道，避免組織結(jié)構(gòu)的損傷，另一方面可對異物支氣管鏡的置入起到引導(dǎo)作用。但此時存在問題：氣管導(dǎo)管長度大于支氣管鏡，需截取一定長度的氣管導(dǎo)管，直至支氣管鏡前端超過氣管導(dǎo)管以便看清支氣管內(nèi)異物情況方便術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，但截取氣管導(dǎo)管操作需在插管后進(jìn)行（原因：氣管導(dǎo)管與螺紋管連接處剪斷后無法進(jìn)行插管后機械通氣）。因此，進(jìn)行以下嘗試性操作：選取8.0的氣管導(dǎo)管（管徑大于異物支氣管鏡）經(jīng)可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，并行機械通氣數(shù)分鐘使SpO2維持100%后嘗試經(jīng)8.0氣管導(dǎo)管內(nèi)置入支氣管鏡，多次嘗試后成功置入支氣管鏡，隨后截取預(yù)定長度的氣管導(dǎo)管，此過程耗時，SpO2持續(xù)下降，最低時降至60%～70%，此前會根據(jù)病人的體動及肌松情況追加丙泊酚0.5 mg/kg，司考林100 mg。成功置入支氣管鏡后，主要依靠高頻通氣進(jìn)行供氧，同時停止追加司考林，患者自主呼吸漸恢復(fù)，SpO2有上升趨勢，維持在80%～85%左右。

夾取異物時出現(xiàn)情況：（1）不能確定異物位置及放置角度；（2）不敢輕易盲探夾取，以免損傷氣管內(nèi)粘膜引起出血；（3）盲目夾取可能改變異物位置及放置角度而引起患者呼吸不暢或完全阻塞氣道，使患者氧供受到威脅?；谝陨峡紤]，且已明確異物為金屬制品，隨后嘗試采用C臂機引導(dǎo)下先確定硬幣與異物鉗的位置關(guān)系，再進(jìn)行夾取，最終夾取成功。

2 結(jié) 果

該患者順利完成氣管異物夾取手術(shù)，術(shù)畢20 min左右患者意識清醒且生命體征穩(wěn)定，安返病房。

3 討 論

針對上述本例患者異物取出的麻醉及手術(shù)過程，筆者認(rèn)為可能引起異物取出困難且術(shù)中難以有效供氧的原因如下：（1）病人本身情況：肥胖病人，頸粗短，舌體大，口裂較小，屬于氣道處理困難的特殊情況，即使在未進(jìn)行手術(shù)的情況下也很難維持有效的氧供；（2）手術(shù)操作設(shè)備情況：由于氣管異物多發(fā)生于小兒，我院進(jìn)行異物取出的異物支氣管鏡多為小兒型號，用于成人時，會在長度上限制術(shù)者的操作；（3）操作情況：上述病人本身情況加上操作設(shè)備的問題，使得患者聲門和會厭暴露不佳，術(shù)者認(rèn)為盲探操作可能引起內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)損傷，嚴(yán)重者可引起異物位置發(fā)生變化使得患者窒息，不敢反復(fù)嘗試盲探操作。最終，手術(shù)操作難以進(jìn)行，整個過程耗時，難以保證患者術(shù)中有效的供氧。

基于以上情況的考慮，筆者體會如下：（1）完善的術(shù)前評估十分重要，針對本例患者的特殊情況我們應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)操作前，進(jìn)行長時間的預(yù)充氧是必要的，可以為之后的手術(shù)操作爭取時間；確定異物的性質(zhì)，位置及放置角度，對手術(shù)操作有指導(dǎo)意義，胸部X線和纖支鏡的應(yīng)用是手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，通過此類輔助檢查，術(shù)者可在術(shù)前制定手術(shù)計劃，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，從而節(jié)省手術(shù)及麻醉時間，縮短患者難以維持有效氧供的時間；當(dāng)然，術(shù)者的操作設(shè)備準(zhǔn)備是關(guān)鍵，針對成人的氣管異物應(yīng)配備成人的異物支氣管鏡，小兒設(shè)備用于成人時，總會有差強人意的效果，拖延整個麻醉及手術(shù)過程。（2）麻醉及手術(shù)過程：由于氣管異物的危險性，需由臨床經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉及手術(shù)操作，若出現(xiàn)緊急情況時可采取及時有效的處理措施，保證患者的生命安全。氣管異物取出術(shù)的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在本例患者處理過程中，術(shù)中多次難以維持有效通氣，在異物支氣管鏡置入前，麻醉醫(yī)師可通過多次面罩通氣，維持氧供，當(dāng)支氣管鏡置入后，主要的通氣方式由高頻通氣代替，難以維持有效通氣，麻醉醫(yī)師在支氣管鏡置入后停止使用肌松藥，僅給予丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，采取保留自主呼吸的方式，并增大氧流量，使SpO2出現(xiàn)上升趨勢，維持在80%-85%左右。術(shù)中采用C臂機引導(dǎo)確定異物與異物鉗的位置關(guān)系來夾取異物，使得手術(shù)過程縮短，患者缺氧時間縮短，對患者是十分有利的。

氣管異物取出術(shù)得以成功的關(guān)鍵離不開充分的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、完善而靈活的麻醉及手術(shù)方案以及手術(shù)期間人員的相互配合。由于患者的情況各不相同，目前并沒有一種完善的麻醉方法適用于各類氣管異物患者，我們需根據(jù)患者的具體情況，異物的不同性質(zhì)及位置以及醫(yī)院現(xiàn)有的硬件設(shè)備，選擇合適的麻醉及通氣方式，術(shù)中靈活處理，使手術(shù)得以順利進(jìn)行，保證患者生命安全。