朱向榮

（南寧市紅十字會醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

在深化醫(yī)改和醫(yī)院供給側(cè)改革不斷深入形勢下，醫(yī)療資源爭奪嚴(yán)重,市場空間的搶奪等,民營醫(yī)院、公立醫(yī)院等都不可避免的陷入了爭斗中，[1]二甲公立醫(yī)院的發(fā)展將受到巨烈沖擊，現(xiàn)就某醫(yī)院現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討,提出進(jìn)一步完善現(xiàn)代管理策略，為二甲公立醫(yī)院生存和發(fā)展提供參與。

1 醫(yī)院基本情況

南寧市紅十字會醫(yī)院為事業(yè)差額拔款單位，創(chuàng)建于1933年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)于一體的綜合性二級甲等公立醫(yī)院。醫(yī)院編制病床數(shù)436張，開放床位數(shù)503張。醫(yī)院設(shè)有臨床、醫(yī)技科室28個(gè)。在編職工350人，非編職工287人。其中衛(wèi)技人員571人，占89.6%。高級職稱65人，中級職稱190人。1999年10月榮獲廣西“十佳”醫(yī)院，2013年獲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考評優(yōu)秀單位。

2 醫(yī)院綜合狀況及存在問題

（1）職工近三年醫(yī)療保障情況

醫(yī)院繳納醫(yī)療、大病、工傷、生育保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)助8517427元，個(gè)人1405330元，共9922757元，如包括養(yǎng)老金及職業(yè)年金，三年內(nèi)需要繳納2000-3000萬元。2016年工會推行《廣西職工基本醫(yī)療保障互助辦法》，采取單位補(bǔ)助一部分職工自籌一部分原則職工自愿購買互助保險(xiǎn)。

（2）財(cái)政對公立醫(yī)院特別是規(guī)模中小醫(yī)院扶持，對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置的投入不足10%，造成各醫(yī)院醫(yī)療資源存量不平衡。醫(yī)院建新病房樓耗資9,008.15萬元，政府投入3,967.90萬元，余向銀行貸款?！?016年南寧市衛(wèi)生行業(yè)固定資產(chǎn)投資工作目標(biāo)任務(wù)分解方案 》,上級給固定資產(chǎn)投資2000萬元目標(biāo)，2016年財(cái)政支持377.9萬元，余需醫(yī)院自籌，累計(jì)只完成566.47萬元。

（3）運(yùn)營資金緊張。目前資產(chǎn)總額為1.74億元，資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)76.3%，其中：流動負(fù)債占資產(chǎn)總額60%，主要是銀行流動資金貸款，應(yīng)付藥品、衛(wèi)生耗材款、應(yīng)付社會保障費(fèi)，三項(xiàng)支出1.04億元，均為醫(yī)院自有資金支付。醫(yī)院每年需歸還到期固定資產(chǎn)貸款本金700萬元，流貸到期后只能辦理續(xù)貸，支付流貸利息177.70萬元，共計(jì)877.70萬元，多次申請財(cái)政補(bǔ)助流貸利息未得支持。實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革后，每月上繳五險(xiǎn)兩金為133.42萬元，占業(yè)務(wù)收入的11.60%，同時(shí)需籌集資金上繳2014年10月以來醫(yī)院負(fù)擔(dān)的養(yǎng)老保險(xiǎn)金和職業(yè)年金1,494.77萬元缺口。醫(yī)院財(cái)政困難，不得不放棄2014年、2016調(diào)資應(yīng)補(bǔ)發(fā)工資共計(jì)479.2萬元。

（4）人力成本加重，生存環(huán)境嚴(yán)峻。2014年10月事業(yè)單位工資改革，實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌后，人力成本大幅增加，上繳五險(xiǎn)兩金占工資總額49.10%。增加工資和上繳五險(xiǎn)兩金均由醫(yī)院自行承擔(dān)，目前醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)收入比重達(dá)41%，加上藥品、耗材成本，這三項(xiàng)支出占業(yè)務(wù)收入比重達(dá)86%，如此高的成本比重直接影響了醫(yī)院正常運(yùn)營，不得不向銀行借款補(bǔ)充流動資金維持。

（5）人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才流失嚴(yán)重。自2014年以來,調(diào)動11人，辭職80人。離職人員占總?cè)藬?shù)14%。其中，醫(yī)生35人，護(hù)理人員47人。副高及以上職稱占10人，中級職稱占8人，師級職稱及以下占75人。來院5年以上離職40人，占離職率43%。

（6）新的醫(yī)患矛盾有可能產(chǎn)生

自2017年5月廣西南寧實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革后，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，醫(yī)院由此減少的合理收入，按照調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償15%、醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理補(bǔ)償5%原則進(jìn)行補(bǔ)償?；颊哒J(rèn)為沒有藥品加成，看病費(fèi)用應(yīng)該減少，但在專項(xiàng)補(bǔ)償未到位之前，有可能通過加大檢查費(fèi)、治療費(fèi)來增加醫(yī)院收不抵支的情況，如果處理不當(dāng)，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加劇。

3 醫(yī)院采取的應(yīng)對措施

3.1 狠抓醫(yī)療管理，和諧促發(fā)展

一是解決群眾“看病難、看病貴”問題，保障患者權(quán)益，減少醫(yī)患糾紛。門診下架部分高價(jià)藥品，科室按用藥量進(jìn)行配額供給；每月給予科室核定人均費(fèi)用，對超費(fèi)用進(jìn)行處罰，與績效工資考核指標(biāo)掛鉤。二是開展“藥品精細(xì)化供給行動”，涵蓋19個(gè)臨床科室，涉及123個(gè)藥品品次。提倡“小處方”用藥，每月大處方比例排名，對違規(guī)開藥、屢次不改者予以經(jīng)濟(jì)處罰、通報(bào)批評、約談、取消處方權(quán)、調(diào)離崗位等懲處措施。院內(nèi)藥品品種限制使用比例平均降幅25%～30%，最高的品種降幅達(dá)50%。三是強(qiáng)化制度，規(guī)范醫(yī)療行為。加強(qiáng)質(zhì)量管理和控制，出臺和完善相關(guān)的管理制度處方點(diǎn)評制度、電子病歷使用管理與處罰規(guī)定、醫(yī)院獎懲辦法、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法、醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)處理制度、總額控制管理制度、規(guī)范住院臨床路徑病種，實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”和診療方案等，通過建章立制及完善醫(yī)療制度，使醫(yī)療活動更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)、更量化。

3.2 增加保障，提高職工獲得感

一是執(zhí)行住院起付額報(bào)銷制度。醫(yī)院參照公務(wù)員報(bào)銷待遇，從單位資金中給予報(bào)銷，減輕職工負(fù)擔(dān)。二是開展職工子女醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。在編子女實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，門診、住院按醫(yī)院規(guī)定給予報(bào)銷。三是組織職工參加《廣西職工醫(yī)療互助保障試行辦法》，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)有益補(bǔ)充，減輕職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。四是完善內(nèi)部績效分配制度。多次調(diào)整內(nèi)部績效分配制度，進(jìn)一步向風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、控制科室成本好、結(jié)余率高等方面傾斜，并對兒科、保健科等公益科室給予一定扶持。

3.3 人文關(guān)懷，增強(qiáng)職工幸福感

把加強(qiáng)醫(yī)院職工隊(duì)伍思想建設(shè)作為重點(diǎn)。就目前職工收入普遍不高情況下，營造讓職工“安心工作、快樂生活”環(huán)境，用感情留人。一是依托職工之家，組織各類接地氣文體娛樂活動，建立志愿服務(wù)隊(duì)及各種興趣愛好小組提供交流平臺，營造特色科室文化，打造“愛院如家”精神家園，讓職工心有所棲，心有所依。二是積極開展“鄰里守望”幫扶、“送溫暖”、“金秋助學(xué)”、“尋愛之旅”等“暖心”行動，傳遞人文關(guān)懷，為職工提供家般幸福感。三是多舉并措，增強(qiáng)安全感。針對近年醫(yī)鬧及傷醫(yī)事件頻發(fā)等社會關(guān)注問題，通過安裝應(yīng)急報(bào)警系統(tǒng)、加裝視頻監(jiān)控、增強(qiáng)安保力量、培訓(xùn)安防技能、制定安防應(yīng)急預(yù)案、購買醫(yī)療保險(xiǎn)等措施，全面提升醫(yī)院安全防范能力，減輕職工安全危機(jī)意識,確保人身安全。

4 改革策略

4.1 著力建立科學(xué)有效的現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，解決群眾看病關(guān)鍵

根據(jù)職工調(diào)查，80%職工認(rèn)為造成醫(yī)患關(guān)系緊張最主要原因是醫(yī)療體制。公立醫(yī)院是基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體，深化醫(yī)改，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，需要解決營運(yùn)資金及提高醫(yī)院服務(wù)能力兩個(gè)方面。需要政府落實(shí)對公立醫(yī)院投入政策，特別是中小醫(yī)院投入和扶持力度，逐步償還和化解長期債務(wù)，使公立醫(yī)院輕裝上陣。需要從加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、組成團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療聯(lián)合體、加快醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步、開展互聯(lián)網(wǎng)+金融智慧醫(yī)院、全面提升人才的綜合素質(zhì)水平[2]等提高醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化、信息化水平，不斷提升醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)行效率。

4.2 著力建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度體系，解決醫(yī)務(wù)人員安心履職問題

根據(jù)職工調(diào)查，90%職工迫切要求增加工資收入，七成以上職工對現(xiàn)行薪酬制度不滿意，85%職工認(rèn)為造成人才流失最主要原因是薪酬待遇。政府頂層設(shè)計(jì)要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員積極性,保證工資福利政策落地。只給政策而經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院負(fù)責(zé)，這對于中小公立醫(yī)院特別是負(fù)債率高、收不抵支的醫(yī)院無疑是雪上加霜，立公醫(yī)院屬公益服務(wù)類行業(yè)，建議參照教育行業(yè)做法，讓醫(yī)務(wù)人員安心工作。根據(jù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大、醫(yī)生培養(yǎng)成本高、護(hù)士荒等特點(diǎn)，按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾恚O(shè)置不同崗位工資，不同崗位根據(jù)人才培訓(xùn)成本、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)程度、稀缺程度、勞動強(qiáng)度等要素研究出不同崗位差距，而不是按職稱、資歷決定薪酬的多少?？冃ЧべY水平根據(jù)不同崗位、貢獻(xiàn)和作用以及全職或兼職來確定，除了崗位工資加績效工資體系外，還可以有年薪、協(xié)議工資、合伙人制等多種分配方式。加強(qiáng)績效管理的溝通，注重建立全面綜合的績效考評體系。[3]通過薪酬改革以及把人才同加強(qiáng)個(gè)人職業(yè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展前景、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃結(jié)合起來，提高醫(yī)務(wù)人員獲得感，從根本上穩(wěn)定醫(yī)療隊(duì)伍，為健康中國服務(wù)。

4.3 著力建立全方位服務(wù)的醫(yī)療聯(lián)合體，拓寬醫(yī)療服務(wù)渠道實(shí)現(xiàn)“促發(fā)展”

通過增強(qiáng)服務(wù)內(nèi)涵的銜接、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、優(yōu)質(zhì)資源下沉、堅(jiān)持合理引導(dǎo)患者雙向轉(zhuǎn)診、堅(jiān)持駐點(diǎn)幫扶等，為基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾提供分級、連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。“大手牽小手”模式與基層衛(wèi)生院建立全方位服務(wù)的醫(yī)療聯(lián)合體合作平臺，緊密區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而拓展健康服務(wù)的深度和廣度，做好健康扶貧工作的同時(shí)增加醫(yī)院患者就診率，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，達(dá)到雙贏和良性循環(huán)。

4.4 著力建立切實(shí)可行的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，更有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

要全面掌握我國公立醫(yī)院醫(yī)療改革情況，詳細(xì)了解各醫(yī)院制度執(zhí)行情況，就需要對完整的監(jiān)管體系進(jìn)行構(gòu)建，[4]從中發(fā)現(xiàn)問題，積極改進(jìn)，不斷推進(jìn)。在信息化建設(shè)高速發(fā)展的今天，大數(shù)據(jù)的運(yùn)用既省時(shí)又省力，政府應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療行業(yè)大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，在宏觀上予以監(jiān)管；主管行政部門應(yīng)當(dāng)建立省、市級醫(yī)療單位大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，有效監(jiān)控醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)完成情況；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，通過管理目標(biāo)監(jiān)控督導(dǎo), 保證各個(gè)層面落實(shí)有效。