基于分級診療的公立醫(yī)院補償機制探析

■虞鳳鳳

（杭州市紅十字會醫(yī)院）

1 問題的提出

取消藥品加成使得公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的營運成本補償由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道縮減為醫(yī)療服務收費和政府補助兩個渠道。以藥養(yǎng)醫(yī)僅是不合理醫(yī)療收費問題的一種表現(xiàn)，如果新的補償機制不能維持公立醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展需要，那么生存發(fā)展的內(nèi)在需求動機會使得公立醫(yī)院尋求其他牟利方式，這種收入結構的改變解決不了病人的降費需求，也解決不了衛(wèi)生資源的不合理配置，最終都與取消藥品加成政策的改革初衷相違背。醫(yī)療是三醫(yī)聯(lián)動的核心，公立醫(yī)院的補償機制改革是公立醫(yī)院綜合改革的核心[1]。因此，合理設計新的公醫(yī)院補償機制是攻克醫(yī)改難題、鞏固破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)成果、推動醫(yī)改向縱深發(fā)展道路中的一個迫切問題。本文將從取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償渠道入手，分析補償渠道對不同類型公立醫(yī)院的影響進而對公立醫(yī)院進行定位分組，并結合分級診療制度以期針對不同類型的公立醫(yī)院設計合理的差異化補償機制。

2 從內(nèi)外部環(huán)境看公立醫(yī)院補償渠道

補償機制設計就是要將公立醫(yī)院在取消藥品加成收入后的不平衡在醫(yī)院、政府、病人三者之間建立一種更經(jīng)濟、科學、穩(wěn)固的新平衡，以使公立醫(yī)院能在保持公益性的前提下獲得經(jīng)濟性，實現(xiàn)價值醫(yī)療。對補償渠道的探析，有助于了解取消藥品加成后外部環(huán)境對公立醫(yī)院補償結構、方向和程度的影響，進而為更好的設計補償機制提供思路。

2.1 醫(yī)療服務收費渠道

醫(yī)療服務收費渠道作為主要的補償渠道，通過提高體現(xiàn)醫(yī)療技術含量和醫(yī)護人員技術勞務性服務項目的價格，實現(xiàn)對藥品差價的大部分補償，使得公立醫(yī)院的醫(yī)療服務收費由藥品依賴轉向技術勞務依賴。因此，取消藥品加成政策的落地實施對于兩類醫(yī)院會產(chǎn)生不同效果，藥品依賴程度高的醫(yī)院在醫(yī)療費服務價格調整中得到的補償程度低于技術勞務依賴的醫(yī)院，技術勞務性收入在原本醫(yī)療服務收入中的比重越高，補償率越高。正如徐元元（2014）指出專家醫(yī)生市場認可度高、技術服務水平高，醫(yī)事服務費可以有效彌補取消藥品加成減少的收入[2]。

2.2 政府補助渠道

公立醫(yī)院補償?shù)牡诙l渠道是政府補助。我國政府補助主要分為兩種，第一種是醫(yī)保支付的醫(yī)?；?，第二種是直接的財政投入。醫(yī)保支付作為調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要經(jīng)濟杠桿是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，直接影響公立醫(yī)院醫(yī)療服務價值的實現(xiàn)效果。醫(yī)保支付方式改革的主要直接目標是利用支付的經(jīng)濟杠桿作用促進公立醫(yī)院補償機制轉變[3]。新醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，將單一的由按項目付費這種后付制轉向按人頭付費、按病種付費（包括 DRGs）、按床日付費、總額預算等預付制的多元復合式支付方式，使醫(yī)保由被動付費者轉變?yōu)榧婢呒钆c監(jiān)管功能的戰(zhàn)略性購買者。然而這種支付方式的轉變無形中加劇了區(qū)域內(nèi)各公立醫(yī)院對有限醫(yī)?；鸬母偁帲绊戓t(yī)療服務價值的貨幣實現(xiàn)，產(chǎn)生不同的補償效果。醫(yī)療服務收費補償與醫(yī)保支付補償都是基于價值的市場競爭補償，用市場競爭機制的活力促進公立醫(yī)院主動改革，提高服務質量、提升服務效率、實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

財政直接投入作為政府補助的第二種方式是政府作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主導力量用來引導市場、彌補市場失靈的一種調控補償手段，保障公立醫(yī)院能在秉持公益性的前提下，提高醫(yī)療服務可及性、促進公平公正。然而，過多的衛(wèi)生財政投入不僅加劇財政負擔，還會導致醫(yī)療服務成本剛性化和醫(yī)療服務高管制化，使公立醫(yī)院惰性依賴補貼而非通過降低成本提升效率形成資源浪費。而財政投入不足又會使公立醫(yī)院在市場化競爭中追逐利潤偏離公益性。因此，為使財政資金實現(xiàn)精準補償，財政直接投入需要建立在動態(tài)監(jiān)控市場補償對不同類型公立醫(yī)院產(chǎn)生的不同的效果下進行合理平衡設計。

3 基于分級診療的公立醫(yī)院補償設計

3.1 市場競爭補償下公立醫(yī)院的劃分

以醫(yī)療服務收費補償為橫軸，以醫(yī)?；鹧a償為縱軸，不同內(nèi)部環(huán)境的公立醫(yī)院對市場補償?shù)膬蓚€渠道會產(chǎn)生不同的競爭優(yōu)勢和劣勢，呈現(xiàn)兩維度四個象限的不同補償效果。第一類，勞務技術依賴程度和醫(yī)療價值創(chuàng)造能力均有優(yōu)勢的公立醫(yī)院，取得高的醫(yī)療服務價格補償?shù)耐瑫r能夠得到高的醫(yī)保基金份額。第二類，相對勞務技術更傾向藥品依賴，但是具有高的醫(yī)療價值，這類公立醫(yī)院雖然在醫(yī)療服務價格中的補償率不高，但是能獲得高醫(yī)?；鸱蓊~。第三類與第二類相反，更夠獲得高的醫(yī)療服務價格補償?shù)谦@得的醫(yī)?；鸱蓊~不高。第四類，相對前面三類不僅具有藥品依賴性而且醫(yī)療價值也相對不高，醫(yī)療服務價格補償和醫(yī)?；鸱蓊~都相對較低。

3.2 基于分級診療的差異化補償機制

以上對公立醫(yī)院四種類型的劃分不是為了實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，而是為了對不同類型的公立醫(yī)院進行服務能力和功能定位的分組，通過市場機制晴雨表的功能為政府宏觀調控提供指引，實現(xiàn)對資源結構及配置效率的雙優(yōu)化。以縱向醫(yī)聯(lián)體為代表的分級診療制度能夠調節(jié)醫(yī)療資源的“倒三角”配置、防止虹吸效應的同時實現(xiàn)公立醫(yī)院的同質化管理，促進不同類型公立醫(yī)院的良性協(xié)同發(fā)展，進而為差異化補償機制的設計和落實提供更清晰明朗的思路。

根據(jù)分級診療制度建設總體要求和指導意見可將公立醫(yī)院縱向分為三層，第一層城市公立醫(yī)院，第二層城市二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院，第三層基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。上文市場兩維度補償效果的的劃分可分別對應縱向醫(yī)聯(lián)體的三個層級，即第一類對應第一層，第二、三類對應第二層，第四類對應第三層。以城市三級醫(yī)院為代表的第一層不僅在醫(yī)療人才、技術上有較大優(yōu)勢，在與醫(yī)保、供應商談判時也更具議價能力，并且患者對價格的彈性相比其他層次更不敏感。因此，在醫(yī)療服務價格調整中這一類公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格可相對高些，層級越往下價格相對越低。這種差別化的定價不僅能體現(xiàn)不同層級醫(yī)療服務的勞務技術價值，符合價值導向的定價規(guī)則，還可以利用價格杠桿夯實分級診療促進醫(yī)療的同質化管理。

其次，要在一個醫(yī)院主體中同時采用多種混合支付方式比較有難度，并且按病種付費和DRGs等捆綁打包的付費方式在多步驟流程化醫(yī)療服務開展中具有控費提效的作用，而對少步驟甚至單步驟的醫(yī)療服務并不能體現(xiàn)其優(yōu)勢。因此，可以在第一層級實行按病種付費為主，并積極探索DRGs支付，第二層可更多的采用按病種付費、按床日付費方式，而在基層醫(yī)療機構可主要采用按床日、或按人頭付費方式。對于縱向醫(yī)聯(lián)體單位還可以鼓勵實施總額預付制。

最后，基于分級定價及分級混合支付方式對公立醫(yī)院的市場補償效果能為政府精準財政投入指明方向：對于市場補償效果較好的第一層，財政投入以對重點專科建設、高精尖技術和設備的項目補助為主，減少經(jīng)常性財政補助；第二層以政策性虧損補助為主，探索按服務量、績效指標完成度等分類財政補助方式；而對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要以政府購買服務為主，并對公共衛(wèi)生服務例如疫情防控、應急醫(yī)療物資等實行專項補助或政府兜底補助。分類補助有利于在保障各層級不同功能定位的公立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的同時，將財政資金用在刀刃上提高資金的使用效率。

4 存在的問題及建議

4.1 成本核算及控制

不論是醫(yī)療價格服務調整、醫(yī)保支付方式改革還是政府直接補助投入的衡量都需要醫(yī)院真實、準確、合理的成本數(shù)據(jù)支撐。然而，一方面醫(yī)院成本核算起步較晚，成本控制與管理意識較為薄弱，另一方面醫(yī)療服務種類繁多，不同利益相關方對成本核算的內(nèi)容及方法也各有不同，我國尚未建立公立醫(yī)院成本核算制度[4]，醫(yī)院間數(shù)據(jù)缺乏可比性，不利于補償制度的設計和執(zhí)行。鑒于基于分級診療的補償機制設計中對公立醫(yī)院同質化分組思考，筆者認為可以探索分級成本核算制度，比如在城市三級醫(yī)院在全成本的基礎上更多進行基于價值鏈管理的病種成本核算，二級、縣級中小型公立醫(yī)院可在全成本基礎上多采用床日成本核算，而基層醫(yī)療機構多采用診次或單項目成本核算。

4.2 分級診療推進實施

醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和動態(tài)調整需要將現(xiàn)階段雜糅且不合理的就醫(yī)方式予以同質化分工。分工分組下的精細化內(nèi)涵管理及流程優(yōu)化才能逐步改進醫(yī)療服務這種特殊生產(chǎn)力，進而實現(xiàn)供給側改革使醫(yī)療服務的生產(chǎn)力（供方）與醫(yī)療服務關系（需方）相適應的目標。然而當前我國分級診療模式存在“難以放”“接不住”“流不出”“連不起”“立不穩(wěn)”“信不過”等現(xiàn)實困難[5]。因此，要不遺余力的建立并促成科學合理的分級診療模式，一方面通過醫(yī)療服務價格的分級定價、不同級別醫(yī)療機構差異化的醫(yī)保支付政策以及醫(yī)保報銷比例引導患者就醫(yī)流向，另一方面通過補償機制的設計落實各類醫(yī)療機構的功能定位，進一步夯實分級醫(yī)療結構，實現(xiàn)補償機制與分級診療聯(lián)動完善。