釋 棟，曹 婕，戴世愛，孟煥新

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，牙周科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室,北京 100081)

植體周炎是口腔種植治療的常見并發(fā)癥之一，可以使已經(jīng)完成骨結(jié)合的植體周圍發(fā)生骨吸收，并可能最終導(dǎo)致植體脫落[1]。再生性手術(shù)通過在骨缺損內(nèi)植入骨替代材料，以期達(dá)到骨再生的目的，近年來也被應(yīng)用于治療植體周炎造成的垂直骨缺損[2]。由于種植體的材質(zhì)、形態(tài)和表面特性等方面與天然牙完全不同，植體的螺紋形態(tài)和粗糙表面增加了清除其表面污染的難度，從而降低了植體周炎的再生療效的可預(yù)期性[3]。

目前植體周炎再生手術(shù)尚無統(tǒng)一的操作流程和規(guī)范，為了更徹底地清除植體表面污染，獲得穩(wěn)定的再生效果，多數(shù)研究采用激光、鈦刷等設(shè)備或器械進(jìn)行術(shù)中的植體表面的機(jī)械清潔[4-5]，甚至將植體粗糙表面磨光以達(dá)到去污染的目的，但所涉及到的某些器械難以在臨床獲取，因此很多國外研究中的植體周炎再生手術(shù)流程無法在國內(nèi)常規(guī)開展，國內(nèi)相關(guān)的研究也很少見。

2015年1例植體周炎再生治療病例報告中，研究者應(yīng)用傳統(tǒng)的機(jī)械和化學(xué)清創(chuàng)手段去除植體表面污染，縱向觀察5年后獲得了有效的再生效果[6]，本研究的目的是在更多臨床樣本中應(yīng)用該治療技術(shù)，從臨床和影像學(xué)角度進(jìn)一步驗證植體周炎再生治療效果的可靠性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2019年1月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科的植體周炎患者9例，初診年齡32～62歲，共涉及種植體10枚，其中Straumann種植體(Straumann公司，瑞士)5枚，Nobel種植體(Nobel Biocare公司，瑞典)2枚，BEGO種植體(BEGO公司，德國)2枚，Osstem種植體(Osstem Implant公司，韓國)1枚。植體周炎診斷參照2017年國際牙周病及植體周病分類會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)植體周探診深度(probing depth, PD)≥6 mm的患者，并伴有探診出血和/或溢膿，PD定義為袋底到黏膜邊緣之間的距離；(2)X線片檢查可見3 mm以上垂直型邊緣骨吸收的患者,符合Schwarz等定義的Ⅰ類骨缺損[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)植體出現(xiàn)松動的患者；(2)植體植入的位置、角度及深度存在明顯異常，不利于手術(shù)操作者；(3)孕婦、哺乳期婦女以及患有不能耐受牙周手術(shù)的全身病患者；(4)吸煙超過10支/d的患者。本研究獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201840182)， 所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 口腔檢查

對所有擬納入患者進(jìn)行植體周探診檢查及根尖片檢查(圖1、2)，確認(rèn)患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，用Williams刻度牙周探針分別記錄每枚植體頰舌側(cè)近中、中央和遠(yuǎn)中共計6個位點的PD和探診出血(blee-ding on probing，BOP)， 探診后無出血或僅有點狀出血定義為BOP(-)， 探診后出血呈線狀或者溢滿甚至溢出軟組織溝定義為BOP(+)[8]。對納入患者的全口余留天然牙進(jìn)行常規(guī)牙周檢查以及必要的影像學(xué)檢查，明確牙周狀況，所有患者均被診斷為慢性牙周炎患者，根據(jù)檢查結(jié)果制定具體牙周治療方案。

1.3 牙周及植體周非手術(shù)治療

對納入患者的余留天然牙進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，具體包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治、刮治和根面平整，同期對植體周炎進(jìn)行非手術(shù)治療，對于部分螺絲固位修復(fù)體或有明顯缺陷的粘接固位修復(fù)體，在征得患者同意后予以拆除，并更換為愈合基臺。植體周非手術(shù)治療包括植體專用超聲工作尖(EMS公司，瑞士)的齦上潔治、鈦刮治器(LM公司，芬蘭)齦下刮治以及2%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))鹽酸米諾環(huán)素軟膏(Sunstar公司，日本)的局部應(yīng)用。

1.4 植體周再生手術(shù)

非手術(shù)治療后6周進(jìn)行再評價，確認(rèn)PD仍≥6 mm且BOP(+)后進(jìn)入植體周再生手術(shù)階段(圖3)，具體手術(shù)流程如下：局麻下常規(guī)消毒鋪巾，植體及近遠(yuǎn)中鄰牙頰舌側(cè)行溝內(nèi)切口，如骨缺損范圍較大，則在鄰牙頰軸角處增加縱切口，以便更好暴露術(shù)區(qū)；翻全厚瓣，鈦刮治器刮除炎性肉芽組織，確認(rèn)骨缺損深度超過3 mm，并有2個及以上的存留骨壁(圖4)；植體表面處理參照Roos-Jans?ker等[9]的方法，用3%(體積分?jǐn)?shù))H2O2溶液反復(fù)擦洗3～5次，每次擦洗時間持續(xù)30 s以上(圖5)； 0.9%(體積分?jǐn)?shù))生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后，骨缺損內(nèi)植入牛骨來源骨顆粒(Geistlich公司，瑞士，圖6)，覆蓋膠原膜(Geistlich公司，瑞士，圖7)；軟組織瓣復(fù)位縫合，采用穿黏膜愈合方式(圖8)，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，服用阿莫西林克拉維酸鉀1周(457 mg，2次/d)，所有納入患者均無青霉素過敏史，術(shù)后2周拆線(圖9)。再生手術(shù)由兩名醫(yī)師按照相同的手術(shù)流程完成。

1.5 療效評價

術(shù)后1個月復(fù)查愈合情況(圖10)，術(shù)后6個月復(fù)查植體周6個位點PD和BOP(圖11)， 拍攝根尖片觀察骨缺損愈合情況(圖12)。拆除原修復(fù)體的患者在術(shù)后6個月重新修復(fù)(圖13)。療效評價的指標(biāo)包括：(1)手術(shù)前后植體周6個位點中PD最深位點的PD變化，方法為記錄術(shù)前PD最深的位點及深度，術(shù)后6個月再次在同一位點探查，記錄術(shù)后PD，兩者相減，計算差值；(2)手術(shù)前后平均PD變化，方法為分別記錄術(shù)前及術(shù)后6個月植體周6個位點的平均PD，兩者相減，計算差值；(3)手術(shù)前后植體周骨水平(bone level，BL)變化，植體周BL的定義為根尖片上測量的植體周骨缺損的底部與植體頸部連接平臺之間的距離，術(shù)前及術(shù)后6個月分別測量植體周BL，兩者相減，計算差值即為BL變化，測量的BL通過已知的植體螺紋間距或植體長度進(jìn)行校準(zhǔn)，近遠(yuǎn)中按照2個骨缺損分別計算BL變化；(4)再生治療成功、有效及欠佳的植體數(shù)量，再生治療成功的定義為術(shù)后6個月PD≤5 mm，BOP陰性且無溢膿，影像學(xué)檢查可見1 mm及以上的BL增加，再生治療有效的定義為術(shù)后6個月PD≤5 mm，BOP陰性且無溢膿，BL增加不足1 mm，如以上兩個標(biāo)準(zhǔn)都不能達(dá)到，則定義為再生治療欠佳。所有臨床檢查由兩名醫(yī)師完成，所有X線片測量由一名醫(yī)師完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

對納入患者的植體周PD和BL進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，用配對t檢驗對再生治療前后臨床指標(biāo)的變化進(jìn)行比較，統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植體周病的患病狀況

本研究共納入9例患者，涉及10枚種植體，其中1例患者有兩枚植體受累，但非相鄰種植體，3枚植體拆除修復(fù)體后進(jìn)行再生治療。所有受累植體基線時最深PD范圍6～10 mm，最大BL范圍 3.2～8.3 mm，術(shù)中再次確認(rèn)骨缺損類型符合Schwarz等[7]定義的Ⅰ類垂直型骨缺損，其中6枚植體周骨缺損為Ⅰd型骨缺損(僅殘留近遠(yuǎn)中骨壁，頰舌側(cè)開裂型骨缺損貫通)， 3枚植體周骨缺損為Ⅰe型骨缺損(植體周環(huán)形骨缺損)， 1枚植體周骨缺損為Ⅰc型骨缺損(頰側(cè)開裂型骨缺損，累及植體近遠(yuǎn)中鄰面及舌側(cè)，但舌側(cè)骨壁完整)， 植體所修復(fù)牙位見表1。

2.2 植體周再生效果

所有植體術(shù)后均愈合良好，無術(shù)后感染出血等不良反應(yīng)?；€時10枚植體各自最深位點PD的均值為(8.6±1.3) mm，所有60個位點PD均值為(6.2±1.4) mm，手術(shù)后6個月兩項指標(biāo)分別降低為(3.6±1.2) mm和(3.1±0.6) mm，差值分別為(5.0±1.5) mm和(3.0±1.5) mm，手術(shù)前后PD的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。

基線植體周BL為(5.4±2.0) mm，術(shù)后6個月降低為(2.4±1.6) mm，骨高度增加(3.0±1.5) mm，手術(shù)前后BL差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。

表1 納入植體修復(fù)的牙位、基線最深探診深度及骨水平值Table 1 Implant site distribution in the present study, maximum PD and BL value of each implant was listed

PD, probing depth; BL, bone level.

10枚植體中達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)的有9枚，另有1枚植體雖然獲得了1.7 mm的骨高度增加，但在術(shù)后6個月仍有6 mm PD位點，且BOP(+)，符合治療欠佳的標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

植體周炎是導(dǎo)致種植治療失敗最常見的原因之一，1995年H?mmerle等[10]首先使用不可吸收膜對兩例植體周炎進(jìn)行引導(dǎo)性骨再生治療，并追蹤了18個月，獲得了1.5～3.6 mm骨水平增加。此后更多學(xué)者進(jìn)行了類似研究，不同研究所使用的再生方法和材料各不相同，臨床效果也存在較大差異。最近的相關(guān)系統(tǒng)綜述分析結(jié)果表明，多數(shù)研究報告的植體周炎再生治療可以有效改善臨床指標(biāo)，預(yù)計可以獲得1.99 mm邊緣骨增加和2.84 mm PD降低[3]，本研究再生治療術(shù)后的效果優(yōu)于以往多數(shù)研究結(jié)果，僅一例效果欠佳。

污染的植體表面在再生治療后可以重新形成骨結(jié)合，這一點已經(jīng)在動物實驗中得到了證實，ALmohandes等[11]對拉布拉多犬的實驗性植體周炎進(jìn)行再生治療，通過組織學(xué)觀察確認(rèn)了新骨結(jié)合的形成，且光滑表面種植體比粗糙表面種植體的再生效果更肯定，這也從一個側(cè)面證實有效去除植體表面污染是獲得良好再生效果的關(guān)鍵，以往研究所采用植體表面去污染的方法各不相同，以噴砂、鈦刷、激光以及酸蝕較為常見。de Tapia等[5]研究認(rèn)為在植體周炎再生手術(shù)中輔助應(yīng)用鈦刷可以比手工清創(chuàng)結(jié)合3%H2O2處理獲得更顯著的植體周PD減少，但是兩組獲得的骨高度增加差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，除此以外，尚未見到其他證據(jù)證實不同清除植體表面污染的方式會對再生效果產(chǎn)生影響。本研究所應(yīng)用的機(jī)械清創(chuàng)+3%H2O2化學(xué)去污染的方式以往已經(jīng)得到了一定的臨床研究證實[6,9]，從本研究的結(jié)果來看，這種簡單方法的去污效果還是肯定的。需要強(qiáng)調(diào)的是，包括本研究在內(nèi)的絕大多數(shù)研究在術(shù)前都進(jìn)行了植體周和牙周非手術(shù)治療，可見術(shù)前非手術(shù)治療是獲得手術(shù)成功不可忽視的必要環(huán)節(jié)。

本研究所有手術(shù)均選擇非埋入愈合方式，包括拆除修復(fù)體的3枚植體，目前尚未見到有研究比較埋入與非埋入兩種愈合方式對再生效果可能產(chǎn)生的影響。Roos-Jans?ker等[9,12]在2007年曾經(jīng)發(fā)表兩篇關(guān)于植體周炎再生治療的文章，其中一篇采用了非埋入愈合，而另一篇則采用了埋入愈合，獲得的骨水平增加分別為1.3 mm和2.3 mm，但由于兩篇文章在手術(shù)的其他細(xì)節(jié)也存在差異，所以無法進(jìn)行直接比較。

植體周炎再生治療效果還可能受到其他因素的影響，Schwarz等[13]研究發(fā)現(xiàn)Ⅰe型骨缺損在術(shù)后6個月的PD減少和附著獲得均顯著優(yōu)于Ⅰb和Ⅰc型骨缺損，提示存留骨壁的數(shù)量可能影響再生治療效果；Schwarz等[14]還曾經(jīng)在植體周炎再生手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用上皮下結(jié)締組織移植，獲得顯著的BOP改善和PD降低，但目前尚沒有充分證據(jù)證明結(jié)合軟組織增量可以促進(jìn)植體周炎的再生效果。

本研究中有1例患者在術(shù)后6個月仍有6 mm探診深度位點，且BOP(+),盡管PD有所降低，骨高度也略有增加，但仍歸入療效欠佳病例。在以往研究中，植體周炎再生治療的成功率也并非100%。Aghazadeh等[15]將PD≤5 mm且無探診出血作為治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明用小牛骨進(jìn)行植體周炎再生治療1年后的成功率為38.5%，Roccuzo等[16]采用類似的成功標(biāo)準(zhǔn)，報告大顆粒噴砂+酸蝕表面種植體的7年治療成功率為58.3%。上述兩篇文獻(xiàn)報告再生治療成功率會受到骨替代材料和植體表面特性的影響。由于本研究納入病例數(shù)較少，難以對療效影響因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，這也是本研究的局限。

就本研究的結(jié)果而言，植體周炎再生治療可以在術(shù)后短期獲得臨床指標(biāo)的改善和影像學(xué)骨高度的增加，其長期療效和影響因素還有待進(jìn)一步研究。