經鼻蝶垂體瘤切除術后術區(qū)出血的臨床分析

李魯，鄭志明，許加軍，王國棟，張永超，吳洪喜

（1北京北亞骨科醫(yī)院腦脊液科，北京；2山東省立醫(yī)院神經外科，山東 濟南）

0 引言

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤之一。有研究表明，我國20-59歲人群中垂體腺瘤占原發(fā)性腦腫瘤的45.12%[1]。隨著治療技術的不斷進步，經鼻蝶顯微鏡垂體腺瘤切除術與經鼻蝶神經內鏡垂體腺瘤切除術已成為垂體腺瘤手術治療的主要手段[2，3]。對經鼻蝶垂體瘤切除術后并發(fā)癥的研究不斷有文獻報道，然而有關其致命并發(fā)癥術后術區(qū)出血的文獻較少。本文回顧性分析2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經外科東病區(qū)，采用經鼻蝶垂體瘤切除術術后術區(qū)出血的6例患者臨床資料，分析經鼻蝶垂體瘤術后出血原因、診斷、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經外科東病區(qū)，采用經鼻蝶垂體瘤切除術術后術區(qū)出血患者6例。其中男2例，女4例，年齡23-57（42.2）歲，復發(fā)垂體瘤5例，1例既往接受開顱垂體瘤切除術，4例既往接受顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術。

1.2 檢查結果

均行鞍區(qū)MR平掃+強化，腫瘤長徑均＞3cm，伴有不同程度的視野缺損。術前接受垂體相關激素檢查，均為功能性垂體腺瘤，其中生長激素型垂體腺瘤1例。

1.3 手術治療

均采用經鼻蝶入路垂體瘤探查切除術，其中經內鏡下2例，經顯微鏡下4例，術中均無腦脊液漏。

1.4 術后術區(qū)的診斷與治療

術后術區(qū)出血發(fā)現時間2-18（6.2）h，多以突發(fā)視力障礙為早期主要癥狀，意識障礙出現較晚，行顱腦CT檢查見鞍區(qū)出血，伴或不伴有鞍上池、角間池、腦室出血。保守治療1例，2例行內鏡下經鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術，3例經顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術，術后再次出血1例，行開顱顱內血腫清除術。見圖1、圖2。

圖1 術后鞍區(qū)出血不伴有腦室出血

2 結果

死亡4例，顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術3例于術后1月內死亡，1例經顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術，術后再次出現術區(qū)血腫，行開顱顱內血腫清除術。1例內鏡下經碧迪鞍區(qū)血腫清除術患者術后尿崩、水電解質紊亂，于術后2個月死亡。存活2例，視力障礙較術前加重，其中1例保守治療，1個月后復查CT鞍區(qū)血腫明顯吸收。視力較術后有所改善。

圖2 術后鞍區(qū)出血伴腦室血腫

3 討論

自1907年Schloffer首次使用以來，經蝶的手術方法已經過多次改良， 如經口鼻蝶竇入路，單側或雙側鼻孔經蝶竇入路，經上頜竇蝶竇入路等。目前經鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術已成為垂體腺瘤手術治療的主要手術方案，并且越來越多的經鼻蝶垂體腺瘤切除術是通過內鏡下完成的[4]。與開顱手術相比[5-7]，經鼻蝶手術具有：垂體瘤切除徹底性高；術后的內分泌功能緩解效果明顯；術后視力、視野減壓效果明顯；縮短手術及麻醉時間；縮短了手術路徑，術后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，患者術后恢復快；可減少開顱手術時對額葉、嗅神經等重要組織的損傷等優(yōu)點，但是術后術區(qū)出血仍然是垂體瘤手術治療的嚴重并發(fā)癥，死亡率高。

我們總結分析術后術區(qū)出血原因可能為：①術后出血患者多為腫瘤復發(fā)再次手術者，由于既往經歷一次手術，腫瘤與周圍結構發(fā)生黏連，瘢痕形成。與視神經、視交叉接觸后，通過蛛網膜形成富含小血管的纖維黏連。切除腫瘤時，由于瘢痕組織的牽拉，易造成較脆血管的破裂出血。②腫瘤殘余，垂體瘤術后出血行血腫清除術時可見較多殘余，復發(fā)垂體瘤或侵襲性垂體瘤侵犯海綿竇包繞頸內動脈或者廣泛侵及蝶鞍結構，顯微鏡下全切困難。腫瘤質地較韌者，全切困難。術后殘留腫瘤組織的滲血亦是術區(qū)出血形成的原因。③術中止血不徹底，術中直接損失鞍膈及其周圍腦組織。④術后管理不當，拔管嗆咳，患者用力打噴嚏或擤鼻，術后血壓高等。

防治措施：①重視對垂體瘤術后視力變化的觀察，垂體瘤術后再出血患者視力障礙出現早于瞳孔、意識的改變。對突發(fā)的視力障礙，應警惕術后出血可能，建議及早行顱腦CT檢查。②對術區(qū)出血并伴有鞍上池、角間池、腦室出血者建議盡早手術治療，在條件允許下建議行神經內鏡下鏡鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術，神經內鏡下手術可以提供的更全面的晰的視野，30°或者更大角度的內窺鏡可在切除鞍內腫瘤同時直視腫瘤周圍的視交叉、頸內動脈、海綿竇等重要結構進行操作，減少了手術“死角”，能很好地清除殘余腫瘤與血腫。同時擴大鞍底切除范圍，亦發(fā)揮很好的減壓效果。③術中注意鞍內組織結構的變異情況，若觀察不清，切勿盲目操作，遇到海綿間竇出血時，要及時止血。④鞍內止血要徹底，鞍內、蝶竇內填塞止血材料要適度，過度填塞對視神經、視交叉形成新的壓迫，過少填塞，造成止血無效。對滲血較多者可防止引流。⑤加強術后管理，術后出血加重對下丘腦-垂體功能的損害，加強對病情的觀察，積極防治尿崩癥、水電解質紊亂等并發(fā)癥[8]。