蘇 旭，官建中

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

1 股骨頸的解剖和生物力學(xué)

股骨頭最主要的血液供應(yīng)是旋股內(nèi)側(cè)動脈,提供股骨頭血液循環(huán)，自頭頸交界區(qū)域進(jìn)入股骨頭內(nèi)，分為前、后、內(nèi)、外四組。前者由股骨頭頸后上方進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭外上1/2～2/3的血供；后者由股骨頭下后方進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭下1/2的血供[1]。由于頸升動脈的位置，在骨折時極易損傷。重力的分力和髖部外展肌群的力量的矢量都在股骨頸上產(chǎn)生兩種主導(dǎo)力。

2 老年患者股骨頸骨折的內(nèi)固定治療

在老年患者中，內(nèi)固定治療最常用于非移位或移位不明顯的股骨頸骨折，而移位明顯的股骨頸骨折的老年患者通常采用不同類型的關(guān)節(jié)置換術(shù)?？招穆葆攦?nèi)固定是治療股骨頸骨折目前一種廣泛接受的手術(shù)技術(shù)，因?yàn)樗暮唵位⑽?chuàng)化；骨質(zhì)疏松性的患者股骨頸骨折的內(nèi)固定的目前被廣泛接受的是由3顆平行螺釘組成的倒三角形結(jié)構(gòu)[2]。在股骨頸骨折伴明顯后方骨皮質(zhì)粉碎缺損的情況下，增加第四顆螺釘可顯著增強(qiáng)股骨頸骨折的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度[3]。對于股骨頸基底部骨折而言，滑動髖螺釘加防旋螺釘?shù)氖褂眯Ч麅?yōu)于空心螺釘[4]。

3 股骨頸骨折螺釘位置的重要性

老年骨質(zhì)疏松癥患者中，當(dāng)螺釘放置在股骨頸中部區(qū)域時，骨折會發(fā)生移位。3號螺釘是在股骨矩最下面的一個螺釘，越貼近股骨矩，就越結(jié)實(shí)，支撐股骨頭的力量就越大，2號螺釘太高可能切割關(guān)節(jié)囊，會損傷外骨骺動脈，所以使用全螺紋的螺釘，沒有實(shí)現(xiàn)斷端的加壓，沒有允許螺釘?shù)耐顺觥＠畈ǖ妊芯恐赋?，植入后方皮質(zhì)骨的螺釘比植入中心的松質(zhì)骨螺釘對于股骨頸骨折更加穩(wěn)定[5]。螺釘在股骨頸中的位置提供皮質(zhì)支撐可提高骨愈合率。雖然螺釘?shù)奈恢迷诜且莆恍怨钦壑锌赡懿⒉恢匾?，但在移位性股骨頸骨折中，螺釘?shù)奈恢脤τ谀芊袢〉贸晒s顯得至關(guān)重要。長度穩(wěn)定的股骨頸內(nèi)固定：松質(zhì)螺釘股骨頸骨折固定后股骨頸縮短是常見的，對患者的生理功能有顯著的負(fù)面影響。張立等研究指出使用非滑動結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定技術(shù)來減少股骨頸縮短。該方法首次通過各種方法達(dá)到了足夠的長度的，他們報道94%的患者成功愈合，股骨頸短縮很少[6]。

4 新穎的固定角度及股骨頸固定裝置

為了解決空心螺釘固定的一些缺點(diǎn)，研究人員開發(fā)了一種結(jié)合動力髖螺釘?shù)膭討B(tài)加壓和空心螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)優(yōu)點(diǎn)的固定角度裝置。Targon股骨頸固定系統(tǒng)由一個短的6孔鋼板組成，包括4個近端動態(tài)鎖定松質(zhì)螺釘和2個遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)鎖定螺釘。另一種設(shè)計用于股骨頸固定的新型裝置包括兩顆5.7 mm的頸頭鎖定螺釘、一顆4.5 mm的拉力螺釘和兩顆鎖定螺釘。林成等研究人員使用垂直剪切型股骨頸骨折模型，將該裝置與3個平行空心螺釘、一個頭部有2顆螺釘、1顆橫向拉力螺釘?shù)难b置和一個帶有旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)幕瑒芋y螺釘進(jìn)行了比較，該裝置的軸向強(qiáng)度顯著提高[7]。

5 骨水泥強(qiáng)化

白正發(fā)等利用聚甲基丙烯酸甲酯等增強(qiáng)治療股骨頸骨折[8]。N-Force空心螺釘是一種很有前途的新型輔助增強(qiáng)材料，可以在內(nèi)固定周圍提供同心圓分布擠壓的增強(qiáng)材料；這種內(nèi)固定的獨(dú)特設(shè)計允許從皮質(zhì)向頭部進(jìn)行同心圓增強(qiáng)，縮短螺釘?shù)墓ぷ鏖L度，并加強(qiáng)薄的外側(cè)皮質(zhì)[9]。因此，在強(qiáng)有力的前瞻性臨床研究中不斷顯示出更低的失敗率和更長的內(nèi)固定生存期的臨床相關(guān)性之前，不推薦常規(guī)使用聚甲基丙烯酸甲酯或磷酸鈣治療老年人髖部骨折。

6 存在的爭議

對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，剪切力以及重力的分力是骨折固定中主要面對的問題，同時當(dāng)內(nèi)固定植入后，不僅僅會產(chǎn)生折端的加壓力，同時也會增加剪切力，而這種剪切力最終可能導(dǎo)致骨折移位和髖內(nèi)翻畸形。關(guān)于復(fù)位在有無牽引床下進(jìn)行撬撥技術(shù)復(fù)位法。但是反復(fù)嘗試還是切開復(fù)。孫建[10]等研究指出反復(fù)長時間的閉合復(fù)位雖然可能獲得影像學(xué)或者真正的良好復(fù)位，但是對于MFCA的激惹可能造成股骨頭血運(yùn)醫(yī)源性的損傷。

7 增加內(nèi)側(cè)支撐鋼板

Mir等[11]提出一種假設(shè)，在股骨頸內(nèi)側(cè)增加一個內(nèi)側(cè)支撐鋼板應(yīng)用于垂直股骨頸骨折的治療。增加的內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以綜合剪切力，近端的螺釘加壓使得股骨頸近端的骨折塊的尖端固定，將剪切力轉(zhuǎn)化為折端的壓力，Mir建議使用改良的Smith-Peterson方法進(jìn)行解剖復(fù)位。這種方法可以方便直接直視下復(fù)位，也可以操作骨折碎片進(jìn)行精確的解剖復(fù)位。在獲得理想的復(fù)位后，可采用側(cè)方入路進(jìn)行一次復(fù)位，可采用空心螺釘或滑動髖螺釘。內(nèi)側(cè)支撐板可通過下肢外旋前入路植入。最近的生物力學(xué)分析比較了在垂直剪切型股骨頸骨折中，內(nèi)固定增強(qiáng)假體和非增強(qiáng)假體的強(qiáng)度[12]。李瑞涵[13]建立了第四代復(fù)合股骨垂直截骨模型。復(fù)位后，用空心螺釘或滑動髖螺釘內(nèi)固定裝置的標(biāo)本。兩種類型的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)中，每一種結(jié)構(gòu)的一半都用一個2.7 mm的內(nèi)側(cè)支撐鎖定板進(jìn)行了增強(qiáng)?？招穆葆敽突瑒芋y螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)中增加了內(nèi)側(cè)支撐，其強(qiáng)度和載荷均顯著提高。

8 結(jié) 論

股骨頸骨折是一種具有挑戰(zhàn)性的骨折，失敗率較高。預(yù)防失敗的策略包括適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定及必要時可切開復(fù)位及內(nèi)固定的多元化，當(dāng)為垂直剪切型頸骨折時，添加內(nèi)側(cè)支撐鋼板。年輕患者股骨頸解剖復(fù)位可能仍然是改善患者預(yù)后和降低失敗率的關(guān)鍵步驟。臨床研究使用骨水泥增強(qiáng)必須在老年人中進(jìn)行，以優(yōu)化此類技術(shù)的有效性，而臨床驗(yàn)證和較長時間的隨訪，較年輕的患者接受內(nèi)側(cè)支撐板治療是必要的。