◎董穎 梁春曉 張貝貝 高雅騏 洺周 潔

2018 年10 月16 日，螞蟻金服聯(lián)合信美人壽在支付寶平臺推出了重癥疾病互助保險"相互保"，憑借支付寶平臺的流量短短幾天就吸引了幾百萬用戶關注。但上線43 天后，11 月27 日，信美相互人壽就因涉嫌違規(guī)被銀保監(jiān)會約談，被勒令停止以"相互保"名義繼續(xù)銷售該產品，后就宣布退出"相互保"計劃。"相互保"最終性質發(fā)生轉變，不再是款保險產品而是網絡互助計劃，由螞蟻金服單獨運營。

"保"到"寶"，同音不同字，但其法律定位卻大相徑庭，是相互保險和網絡互助計劃之間的根本性質差別。對于此次相互寶更名事件，不禁讓人反思相互保險行業(yè)以及"互聯(lián)網+"創(chuàng)新型保險的發(fā)展與監(jiān)管問題。

一、機制研究

1.運營機制。

相互寶作為類保險的網絡互助平臺與傳統(tǒng)保險的盈利模式有相同與不同之處。傳統(tǒng)保險利潤來源于發(fā)生死差、利差和費差，而相互寶的救助金由加入者分攤，不存在死差與利差，其利潤僅來源于費差，即收取的管理費用與實際執(zhí)行費用之間的差額。相互寶費差來自核保環(huán)節(jié)，案件越多，賠付規(guī)模越大，利潤越高。管理費用決定于互助總金額，互助總金額越高相互寶的收益也就越高，因此相互寶傾向于吸引更多的人加入互助計劃來增加收益。

按照相互寶公示的數(shù)據(jù)及簡單計算，可以將相互寶近半年發(fā)展劃分為引入期（成立至19 年5 月）、成長期（19 年6 月至19 年9 月）和穩(wěn)定期（19 年10 月至今）。引入期時，加入成員數(shù)呈上升態(tài)勢，但人們對能否從互助計劃中得到幫助還存有疑慮，待幫助的患病成員較少，相互寶入不敷出；成長期時，加入成員數(shù)穩(wěn)定增長，待幫助成員數(shù)與管理費用收入迅速上升；穩(wěn)定期時，加入成員數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長，待幫助成員數(shù)維持在一定水平并成上升態(tài)勢，能夠持續(xù)穩(wěn)定獲得管理費用收入。

總體而言現(xiàn)階段相互寶分攤人數(shù)與幫助成員數(shù)持續(xù)升高，預計分攤金額也呈上升趨勢，收入狀況良好。

成本方面，相互寶憑借支付寶線上銷售渠道，極大地簡化銷售環(huán)節(jié)，降低展業(yè)費用，節(jié)省了銷售人員傭金，保險公司場地費以及一部分管理費用。傳統(tǒng)保險行業(yè)中，投保人與保險人利益對抗，是兩個不同主體；而相互保投保人和保險人利益一致，保險金由投保人分攤，理賠環(huán)節(jié)成本微乎其微。其主要成本集中在核保方面。但是畢竟重大疾病經驗發(fā)生率較高，并且對某些患病成員的情況是否符合標準也有很大的爭議糾紛。8%的管理費是否能真正覆蓋相互寶的運營成本，這是很難預測的事。

2.風控機制。

逆向選擇和道德風險問題是保險產品不可避免的問題，相互寶雖性質轉變，但仍面臨這些風險，對此螞蟻金服采取一系列降低風險的措施。相互寶沿用傳統(tǒng)保險的條規(guī)、健康告知和等待期等常規(guī)風控措施；每月兩次為期三天的案件公示，每個投保人都可提出異議，將理賠過程做到高透明；引入的區(qū)塊鏈技術，保證案件記錄真實有效；支付寶賬號的實名認證機制，保證了成員的真實性；以芝麻信用作為加入門檻，來控制信用風險；設置了較低的保額，以降低道德風險。

此外，2019 年2 月28 日推出的賠審團機制，使案件的理賠工作更加公開透明。賠審團機制是指，加入相互寶30 天以上的成員可以選擇參加一項考試，合格就能成為賠審員。陪審員有權對有爭議的理賠案件進行審議程序，前提為秉持著客觀公正的原則對案件進行投票，決定是否要給予互助金。當然，只有有效投票數(shù)大于或等于1000 票時，審議結果才有效。支持給予互助金的票數(shù)占總有效票數(shù)50%以上時，申請人才可以獲得互助金。

相互寶采用賠審團機制，一方面可以快速解決爭議糾紛，提高效率，節(jié)約成本，并且符合大部分成員的期望；另一方面，該機制能讓全體成員可以直接參與到案件的決議中，參與組織的管理，這直接體現(xiàn)了相互寶作為一個互助平臺透明公正，成員共治的特點。

當然賠審團機制也有缺點?？己藛栴}，網絡上出現(xiàn)"相互寶陪審團考試答案大全""快速通過相互寶陪審團攻關攻略"等題庫，這讓我們對是否能選拔出真正情理兼顧、客觀公正的賠審員產生了懷疑；投票問題，有可能會產生道德風險問題，賠審員為了少分攤費用，不秉承客觀公正的原則投票，對所有的審賠申請投反對票。

二、內外部問題分析

（一）相互寶分攤金為什么越來越多

作為一項互助計劃而非保險，相互寶是采取先保障后分攤形式，保險事故發(fā)生后，平臺會將保險金和平臺管理費分攤到每一位參與者，從參與者賬戶中直接劃款。最新一期分攤金額為3.45 元，是2018年12 月一期0.03 元的100 多倍！經團隊仔細研究相互寶至最近一期的公式記錄，得出以下幾個可能性原因：

1.早期理賠數(shù)據(jù)不具代表性。

從數(shù)據(jù)來看，一年多分攤金額就暴漲100 多倍，雖就數(shù)據(jù)上還是遠低于精算師的預測值。實際上這結果是必然的，因為用戶加入相互寶到實際患病存在時間差，而且一開始加入的人比較少理賠較少，隨著加入者年齡增長患病率的提高以及加入的用戶基數(shù)擴大所以理賠事件也會倍增。以前分攤金太低，對比而言現(xiàn)在的分攤進自然而然就高了。并據(jù)數(shù)據(jù)分析，分攤金額仍處于上升階段，最終穩(wěn)步上漲。

2.過了等待期，理賠更加集中。

相互寶計劃明確提出了90 天的等待期，這與傳統(tǒng)保險相似。一定程度上降低了道德風險與逆向選擇，但是過了等待期，符合條件的人增加，理賠更加集中，分攤金也隨之上漲。

3.調查壓力大，理賠存在滯后性。

經過我們組成員對公示記錄進行對比分析，發(fā)現(xiàn)相互寶的理賠存在滯后性，隨機抽取最新一期的公示，很大比例用戶早在九十月份就提交醫(yī)療診斷報告，半年后才得到理賠。相互寶在接到申請理賠后，要派專門的審核人員去落實審核，還要給陪審團們投票，不能立刻就賠。但隨著加入用戶的增加，理賠事件隨之增加，調查員壓力加大，因此很多早期的案件現(xiàn)在才能賠付，算是現(xiàn)在分攤金暴漲的基本原因。

（二）相互寶平臺缺陷

首先誤導消費者，在信美人壽被銀保監(jiān)會懲罰并且退出相互寶的情況下，就且不論升級前1.0 版本拿相互寶當保險宣傳?，F(xiàn)在，相互寶明稱自己是互助計劃，但是打開支付寶，彈出的相互寶推薦的頭銜還是螞蟻保險。明確不是保險卻又歸于保險類售賣，存在誤導消費者，把相互寶當成保險售賣嫌疑。

其次理賠過程很不合理。理賠期過長，一般商業(yè)保險30 天，保險公司就必須做出回應，而支付寶審核公示往往需要滯后幾個月。接著陪審團制度令人擔憂。通過一半以上人數(shù)才可以理賠，并且陪審團沒有經過專業(yè)的保險培訓，只是以門外漢的思維去評定這個該不該賠。重要的是陪審團都是參加相互寶的用戶，賠就是從他們賬戶劃錢，所以與患者是利益沖突關系，存在不公正和不合理情況。

最后平臺審核風險：

1.可能無法獲得賠付。

保險和互助計劃的本質在于，兩者法律屬性不同。前者是具有法律效力的合同，而作為互助計劃的后者沒有，因此沒有法律合同保護的相互寶用戶存在一定的風險。

2.保障內容可隨時更改。

大家簽訂保險后會有保險公司會出具保單，保單一旦生效就不能隨意更改，而相互寶，盡管可以說是作為一項新事物需要發(fā)展升級和完善，但是就這一年多而言已經改了不下三次，這讓參與用戶非常沒有安全感。

比如今年1 月起，相互寶又改了，以下是幾個關鍵點："早期甲狀腺癌，前列腺癌，不賠了；惡性腫瘤等待期變相延長90天；加入既往病史不賠約定。"

3.保障降低、保費目前呈穩(wěn)步上升趨勢。

相互寶的保額較低，特別是對中老年群體。40 歲以上，保額只有10 萬元。但據(jù)我們了解，四十歲后大多數(shù)重疾險的保額還是可以達到50 萬的。并且從目前數(shù)據(jù)以及專家預測分析，分攤金額還會繼續(xù)上漲，如購買重疾險就不會有這樣顧慮，因為合同約定，每年交的保費都是固定的，不會隨意變更。

4.理賠時效不固定。

隨機抽取相互寶最新一期公布的已理賠申請中，我們發(fā)現(xiàn)有許多是九、十月份的申請。這遲來半年的理賠有部分是由于理賠案件越來越多，調查人員壓力加大，從而導致理賠時效不固定。而一般保險按合同約定會在30 天內對用戶申請進行審核并出具書面核定結果。

（三）"都不管"致命缺陷

信美人壽這個真正的保險公司早就退出不管，接著這不是保險不歸銀保監(jiān)會管，所以這款產品是投訴無門，也沒有第三方機構介入，成為"都不管"產品，沒有任何人和監(jiān)管機構來約束他，由支付寶自產自營自管，這是最致命的缺陷。

三、針對存在問題的相關建議

1.促進合規(guī)管理，實施內部監(jiān)督。

相互寶作為互聯(lián)網科技與傳統(tǒng)金融結合的創(chuàng)新產品，應嚴格遵守合規(guī)理念，以用戶權益為先，保障功能，控制風險。由目前分析的問題來看，相互寶理賠時效不保，理賠審核采用非專業(yè)化的陪審團制度，且保障內容可隨時更改，用戶權利難以得到充分保障。建議加強內部的人才建設，選拔德才兼?zhèn)涞膶徍巳藛T；建議加強風險管理，并進行有效的內部控制建設，成立專業(yè)專門的審核隊伍，并公開審理過程與結果，對案例的時效性進行嚴格把控。此外，建議設置專門的監(jiān)督部門，對分攤金額的計算、撥付等進行核對確認，將案例審理、投訴受理、反饋處理的效率效果納入員工績效考核，形成嚴密的監(jiān)督體系，以提高用戶對相互寶保障性的信賴程度，使更多的社會公眾加入相互寶平臺互助計劃，使相互寶在互助計劃行業(yè)中獲得進一步的發(fā)展，也有助于我國社會保障體系獲得進一步的完善。

2.明確產品性質，加強外部監(jiān)管。

自相互寶轉型后，其本質便從"相互保險"轉為"網絡互助計劃"。一般來說，銀保監(jiān)會負責對保險公司的監(jiān)督，進而對保險產品進行管制。但轉型為網絡互助計劃產品后，銀保監(jiān)會便不再對相互寶負有明確的監(jiān)管責任，只能對其表層的合規(guī)問題進行整治，而其底層風險卻無法根治。要加強對相互寶的外部監(jiān)管，就必須先對其作出合理明確的產品定位。

"互助"的顯著特征便是非營利性，轉型后的相互寶可視作非營利組織，針對監(jiān)督管理非營利組織的有關體制和政策，可形成專門的監(jiān)督管理機構。對于相互寶等網絡互助平臺，其保障內容的更改、保費的增減等都要由成立的監(jiān)管機構進行登記和審核。并且，有關分攤金額及用途的信息也要更加公開透明化，使社會公眾知曉了解并設置相關舉報熱線。另外，由于缺乏利潤等指標進行評估，監(jiān)督部門無法定性非營利產品的優(yōu)劣性，建議創(chuàng)立一套完整的評估體系，并使該體系科學化、系統(tǒng)化，充分重視用戶權益，增加各網絡互助平臺之間的可比性，以此協(xié)助有效監(jiān)督。

3.借助科技力量，發(fā)揮資源優(yōu)勢。

自創(chuàng)立之初，相互寶的存續(xù)性問題就獲得了相當多的關注和討論，但一年多來，其用戶人數(shù)確實以可視化的數(shù)據(jù)增長。相比而言，基本醫(yī)療保險的覆蓋面存在一定的局限性，而購買商業(yè)保險所承受的經濟壓力又相對較大，雖然相互寶已經轉型，但它依托于螞蟻金服這一極具影響力的平臺，具有相當?shù)馁Y源優(yōu)勢和成長力，并在一定程度上彌補了社會保障體系。

中國的相互保險之所以還未能發(fā)展成熟，其一大部分原因還是由于缺少強大科技力量的支撐。而螞蟻金服擁有大數(shù)據(jù)、云計算等強有力的科技力量，能有效助力相互寶互助計劃。建議相互寶借助互聯(lián)網科技的力量，發(fā)揮平臺資源優(yōu)勢，用大數(shù)據(jù)對用戶構建精準畫像，識別同質風險人群，利用分攤機制實現(xiàn)風險的分散，為中低收入人群提供保障，推進民生改善，將互助保障落到實處。

四、小結

2018 年面世的"相互保"到后來的"相互寶"，在短短一年內，全國加入人數(shù)已超過1 億。作為一個互助社區(qū)，相互寶不得不說是成功的。僅用一年時間創(chuàng)下如此規(guī)模，這背后反映出人民對自身保障的日益重視和巨大的需求，以及政府部門鼓勵創(chuàng)新的寬松環(huán)境。有調查研究報告顯示，相互寶成員中有近三成是中低收入人群。而相互寶正是以重大疾病作為賠付對象，在一定程度上幫助這類因病致窮的潛在風險人群提供了保障。

2016 年被稱為網絡互助計劃發(fā)展元年，隨著互助平臺數(shù)量的高速增長，違法經營的亂象也開始隨之產生。相互寶的上線，標志著國內網絡互助平臺進入了一個新的歷史階段。由相互寶設立的四大準則，在互助行業(yè)起到了積極地示范作用，推動了互助行業(yè)規(guī)則的制定。作為行業(yè)的先行者，相互寶為其他產品的設計提供了良好的發(fā)展思路。從法律上，相互寶雖不是保險，但從其經濟實質來看，互助作為損失分攤機制的一種，是廣義上的保險。

通過先進前沿的互聯(lián)網技術支持，近年來網絡互助計劃在產品的設計上越發(fā)高度地契合了當下高風險社會對重大疾病的保障需求，當仁不讓地成為了風險保障領域的有益補充，有著廣闊的市場前景。"相互寶"的成功嘗試引發(fā)了人們對未來網絡互助的思考。然而，網絡互助可以作為商業(yè)保險的補充以滿足部分中低消費能力人群的保障需求，但發(fā)展中出現(xiàn)的問題仍需當前各方共同商議解決。

對于互助保險的未來發(fā)展，目前各方持有三種不同意見：一是以互助平臺的模式發(fā)展；二是作為純公益性組織存在；三是轉型為相互保險組織。對于第三條，學界對此還沒有一個明確的定論。部分人認為網絡互助盲目走向互助保險也許是一種"倒退"，另一部分則認為正是相互保險在互聯(lián)網時代的暗淡表現(xiàn)和網絡互助專業(yè)化服務之間的巨大差異，也許為網絡互助轉型為相互保險提供了前進的動力。

在當前中國龐大的人口基數(shù)和老齡化加快的國情下，社會保障市場仍存在巨大缺口，而政府鼓勵創(chuàng)新的寬松環(huán)境也為"相互寶"們的嘗試提供了土壤。相信在保險業(yè)改革和健康中國戰(zhàn)略中，網絡互助必當成為助力者，充分發(fā)揮其積極有益的助推作用。