浦少鋒 孫玲玲 徐永明 吳軍珍 呂瑩瑩 杜冬萍

（上海市第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia， PHN)一般是指急性帶狀皰疹(acute herpes zoster， AHZ)疼痛持續(xù)1個(gè)月以上的神經(jīng)病理性疼痛[1]。成人AHZ發(fā)展成PHN的比例可高達(dá)10%～50%[2]，PHN 相關(guān)的疼痛癥狀通常分為三大類：持續(xù)性自發(fā)性疼痛；陣發(fā)性槍擊樣、電擊樣疼痛；機(jī)械性痛覺(jué)超敏和機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏[3]。PHN引起的慢性疼痛嚴(yán)重影響病人的生活、工作及社會(huì)狀態(tài)，對(duì)病人生活治療帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)[4]。如何有效治療PHN，是臨床所要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，目前臨床主要采用口服普瑞巴林、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物[5，6]或硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻調(diào)節(jié)等[7～10]，或其他輔助藥物如維生素C等[11]。雖然可取得一定療效，但也存在藥物不良反應(yīng)、操作復(fù)雜及操作本身引起的并發(fā)癥等弊端[12]。中醫(yī)針刺療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)瑰寶，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，浮針療法、改良浮電針療法、浮針結(jié)合埋線或浮針結(jié)合刺絡(luò)拔罐可以有效治療帶狀皰疹神經(jīng)痛[13，14]，無(wú)藥物不良反應(yīng)且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但中醫(yī)針刺療法均依賴于醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)和“手法”，由于醫(yī)師不同存在一定的操作偏差。臨床上浮針治療時(shí)針尖到達(dá)的位置值得商榷，需靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行盲法穿刺，并沒(méi)有客觀依據(jù)證實(shí)浮針的針尖位置。本研究擬運(yùn)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行浮針治療PHN，并與單純浮針治療進(jìn)行療效比較。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知，運(yùn)用可視化超聲技術(shù)來(lái)實(shí)施傳統(tǒng)的浮針治療，還未曾見中文或者外文文獻(xiàn)報(bào)道，具有很好的創(chuàng)新性。

方 法

1.一般資料

自2016 年7月1日至2017 年12月30日至上海市第六人民醫(yī)院疼痛科就診的PHN病人98 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為超聲組（A組）和浮針組（B組），每組49例。

超聲組中男30 例，女19例，年齡最小24歲，最大88 歲，平均68.5±13.5歲；病程最短3 個(gè)月，最長(zhǎng)17 個(gè)月，平均7.0±4.0個(gè)月；治療前疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scales， NRS)評(píng)分為7.9±1.5。浮針組中男26 例，女23 例，年齡最小31 歲，最大91 歲，平均69.6±11.6歲；病程最短3 個(gè)月，最長(zhǎng)17 個(gè)月，平均7.2±4.2個(gè)月；治療前疼痛NRS評(píng)分為8.0±1.3。兩組病人性別、年齡、病程及治療前NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。本課題經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)編號(hào)為2016-13-(1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①C6水平以下PHN病人；②年齡≥18歲；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，自愿接受治療及觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙病人；②妊娠期或哺乳期婦女；③局部或全身感染病人；④精神異常者及不愿簽署知情同意書者。

2.治療方法

（1）超聲組：先囑病人暴露患側(cè)，選用一次性18 G套管針（德國(guó)，BRAUN，Introcan-W型號(hào)），根據(jù)疼痛區(qū)域大小均勻選取2～4 個(gè)點(diǎn)（一般為2個(gè)點(diǎn)，疼痛區(qū)域特別大者可選取4點(diǎn)）。進(jìn)針點(diǎn)在患側(cè)最痛點(diǎn)下方約3 cm處，局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后，采用8～16 MHz線陣探頭超聲引導(dǎo)（美國(guó)，SonoSite，S-nerve型號(hào)），持針正對(duì)痛點(diǎn)呈15°～25°刺入（見圖1）。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針深度，達(dá)肌層上方筋膜層而不達(dá)肌層（見圖2）。然后使針尖做扇形的掃散動(dòng)作，掃散時(shí)間一般為2 min，次數(shù)約為180次。進(jìn)針完畢，抽出針芯，用3M貼（美國(guó)，3M公司，1685型）貼敷外露的軟管套以固定，防止感染。留針時(shí)間為4 h，3天治療1次，5 次為一個(gè)療程。

（2）浮針組：先囑病人暴露患側(cè)，選用一次性18 G套管針（德國(guó)，BRAUN，Introcan-W型號(hào)），進(jìn)針點(diǎn)在患側(cè)最痛點(diǎn)下方約3 cm處，局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后，持針正對(duì)痛點(diǎn)呈15°～25°刺入。然后使針尖做扇形的掃散動(dòng)作，掃散時(shí)間一般為2 min，次數(shù)約為180次。掃散時(shí)，不能引起皮膚橘皮樣變化。掃散完畢，抽出針芯，用3M貼（美國(guó)，3M公司，1685型）貼敷外露的軟管套以固定，防止感染。留針時(shí)間為24 h，三天治療1次，5 次為一個(gè)療程。

表1 病人基本信息

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用NRS評(píng)價(jià)治療效果，病人用0～10分描述疼痛強(qiáng)度。0分為無(wú)痛，10分為劇痛。讓病人分別在治療前及療程結(jié)束后2周及6個(gè)月進(jìn)行NRS評(píng)分，以比較組間和各組治療前后疼痛程度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料（性別）采用卡方檢驗(yàn)， 計(jì)量資料（年齡，病程）采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，NRS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人治療前后NRS評(píng)分比較

兩組病人中，超聲組失訪一例；浮針組一例由于留針疼痛提前拔針退出研究，一例失訪；實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)為超聲組48例，浮針組47例。兩組病人治療前NRS評(píng)分兩兩比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組治療后2周(T1)及6月(T2)的NRS評(píng)分與治療前(T0)相比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.01)；兩組治療后兩周相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)；兩組治療后6月（26周）相比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.05，見表2）。

上述數(shù)據(jù)表明，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行浮針治療，在短期療效上（2周）和傳統(tǒng)浮針治療相當(dāng)，均能明顯減輕PHN病人的疼痛，而在長(zhǎng)期療效上（6月），超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更優(yōu)于傳統(tǒng)浮針，兩者的NRS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.兩組病人并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

浮針組出現(xiàn)3例局部血腫，1例上肢的一過(guò)性麻木，超聲組出現(xiàn)1例敷貼局部過(guò)敏。經(jīng)處理后均無(wú)后遺癥。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 超聲引導(dǎo)下浮針治療

圖2 浮針治療超聲影像圖（上方三個(gè)箭頭所指為浮針，針尖到達(dá)肌層上方淺筋膜層，下方雙箭頭所指為肌層）

討 論

浮針療法是用一次性針具在病痛周圍皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散手法的針刺療法[15]，因其針刺時(shí)不像傳統(tǒng)針刺一樣深入肌層，只在皮下疏松結(jié)締組織，像浮在肌肉里一樣，故取名“ 浮針”。浮針的鎮(zhèn)痛原理還未完全闡述清楚，中醫(yī)有皮部理論、近治原理、以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法等理論依據(jù)[16]，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其可以有效疏松結(jié)締組織，提高局部血液循環(huán)，減少致痛物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛及修復(fù)炎癥的作用[16]。但臨床上浮針治療時(shí)針尖到達(dá)的位置值得商榷，且盲法使用浮針時(shí)可能會(huì)刺入組織內(nèi)小血管，引起局部血腫和病人疼痛，導(dǎo)致治療效果不佳，尤其是在腋窩等區(qū)域血管神經(jīng)豐富，超聲能有效識(shí)別血管、神經(jīng)、筋膜和肌層，所以本研究運(yùn)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行浮針治療。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下浮針治療與傳統(tǒng)浮針治療相比，兩者的短期效果（治療后2周）相當(dāng)，均能有效減輕PHN病人的疼痛，兩組間NRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而長(zhǎng)期療效相比，超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更佳，兩組間NRS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。認(rèn)為是通過(guò)循經(jīng)感傳、引徠效應(yīng)和趨病性循行來(lái)實(shí)現(xiàn)的，

本研究首次采用超聲引導(dǎo)浮針治療PHN，首先明確針尖到達(dá)的位置是靠近肌層的淺筋膜層，而不是泛泛而論的“皮下結(jié)締組織”， 在普通浮針組病人中，有治療及留針過(guò)程中疼痛未減輕者，我們?cè)诎吾樓斑\(yùn)用超聲探查留置的浮針，可見針尖已刺入深筋膜層（見圖3）。而超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的浮針治療則避免了此類事件的發(fā)生；其次超聲可以明確局部病變、神經(jīng)分布和血管走向，可以避免針刺入血管等并發(fā)癥；再次本研究中超聲組留針時(shí)間為4 h而不是傳統(tǒng)浮針的24 h，可以在醫(yī)院留觀結(jié)束后當(dāng)天拔針，有效避免感染等潛在醫(yī)源性并發(fā)癥。而本次研究結(jié)果也證實(shí)浮針針尖在靠近肌層的筋膜層進(jìn)行掃散和短時(shí)間留針可以有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

表2 病人治療前后NRS評(píng)分比較

圖3 浮針針尖位于深筋膜層時(shí)的超聲圖（上方三個(gè)細(xì)箭所指為浮針，針尖到達(dá)肌層上方深筋膜層，引起病人不適和療效欠佳。粗箭頭所指為深筋膜）

可視化是疼痛治療的趨勢(shì)，超聲引導(dǎo)下浮針筋膜層松解治療PHN，操作簡(jiǎn)單、療效確切，可以推廣至廣大基層醫(yī)院；不需要局部注射激素等藥物，可以避免病人的恐懼；借鑒了中醫(yī)瑰寶針刺的方法，運(yùn)用現(xiàn)代超聲技術(shù)，西為中用，中西結(jié)合，能更進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)針刺技術(shù)。

本課題的不足之處在于未納入C6水平以上PHN病人，也沒(méi)有從機(jī)理上去闡述其鎮(zhèn)痛原理。本研究也未納入會(huì)陰部PHN病人，可能存在一定的偏倚，且本研究的觀察終點(diǎn)為療程結(jié)束后6個(gè)月，未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。對(duì)于超聲引導(dǎo)下浮針淺筋膜層治療PHN及其他疾病，還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡述。