沈童 任明 王翠眾 高國宇

病人，女，54歲。因左側甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移于2019年7月23日行甲狀腺全部切除+雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃+左頸側區(qū)(Ⅱ～Ⅴb區(qū))淋巴結清掃。術中所見：左側甲狀腺上極可見約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm腫塊，質地硬，形態(tài)不規(guī)則，表面欠光滑。氣管前及雙側中央區(qū)與左側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)見數(shù)枚腫大淋巴結，直徑0.2～1.5 cm，部分質硬，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。術中行左側頸靜脈角行淋巴結清掃時，可見透明清亮液體流出，考慮淋巴漏，隨即縫扎及明膠海綿填塞，未見液體流出。術后病理檢查：左側甲狀腺乳頭狀癌伴砂礫體形成，腫塊大小2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，癌組織灶性侵及甲狀腺周圍脂肪組織。左側中央區(qū)淋巴結(4/4枚)癌轉移。左側頸動脈三角淋巴結(3/3枚)癌轉移。左側Ⅲ區(qū)淋巴結(2/5枚)癌轉移。左側Ⅳ區(qū)淋巴結(2/10枚)癌轉移。右側中央區(qū)淋巴結(4/5枚)癌轉移。病理分期：Ⅰ期(T1b，N1，cM0)。術后第2天左側頸部引流管引出乳白色液體，考慮淋巴漏，予低脂飲食、局部加壓包扎、生長抑素泵入等治療。術后第4～7天左側頸部引流管引出乳白色液體，分別為780 ml、740 ml、650 ml、680 ml，考慮大量淋巴漏，改為禁食，并增加抗感染治療。術后第11天，引流量逐漸減少，連續(xù)4天未見明顯液體引出，考慮漏口閉合可能，予低脂飲食后，再次見清亮液體引出，日引流量約330～550 ml，繼續(xù)予禁食，引流管高壓吸引、高糖局部沖洗、局部加壓包扎、生長抑素泵入及腸外營養(yǎng)治療。經治療后再次引流量減少，連續(xù)1周未見明顯液體引出。其后予低脂少量流食。術后1個月引流管再次出現(xiàn)清亮液體，日引流量約180～700 ml。8月26日在B超引導下，在左側頸靜脈角附近，注入 2 支銅綠假單胞菌注射液(北京萬特爾生物制藥有限公司，每支1 ml，含菌1.8×109個)，局部加壓包扎。第一次注射后夾閉引流管。9月3日可見局部腫脹明顯，可觸及囊性包塊。注射后第9天行B超檢查，提示左頸靜脈角約3.6 cm×2.2 cm囊性包塊，境界清，隨即注射器抽吸出囊液，并再次注射銅綠假單胞菌注射液1支。9月5日第3次在B超引導下注射銅綠假單胞菌注射液1支。無明顯不適，皮下無積液，皮膚無紅腫，拔除引流管。注射后均有不同程度體溫升高，最高達40℃，伴局部疼痛，均予對癥治療后緩解。9月8日查B超見囊性腫塊明顯縮小，病人無不適，予出院。出院后2周，門診復查囊腫消失。

該病人在院期間總淋巴漏計量約10 920 ml，日最高引流量約780 ml，平均日引流量312 ml。淋巴漏時間長，引流量大，且病人拒絕再次手術治療，最終經銅綠假單胞菌注射液局部注射治療，病人痊愈。

討論甲狀腺癌是頸部常見的惡性腫瘤，手術及頸部淋巴結清掃是治療甲狀腺癌最主要的手段。淋巴漏是術后嚴重并發(fā)癥，由于側頸區(qū)淋巴結清掃手術清掃范圍大，且頸部有豐富的淋巴管匯集，其管壁透明，脆性大，術中常常難以識別。此外，手術者對甲狀腺手術的解剖結構不熟悉，能量器械的使用，也會增加淋巴漏的發(fā)生風險[1]。如果淋巴漏處理不及時或不當，可導致局部淋巴液集聚，皮瓣壞死，局部皮膚感染，甚至頸部大血管破裂，大量液體漏出可造成有效血容量減少、電解質失衡及低蛋白血癥，嚴重者危及生命[2]。因此，及時診治淋巴漏十分重要。

甲狀腺癌術后淋巴漏以預防為主，術者應充分熟悉頸部解剖，術中動作輕柔，避免損傷。若術中發(fā)現(xiàn)淋巴管損傷，應及時縫扎。在頸靜脈角區(qū)域，應避免使用能量器械，對管狀結構應以絲線分束結扎。對于輕度淋巴漏，一般保守治療可治愈[3]。目前常用的治療方法有低脂飲食、局部加壓包扎、持續(xù)高壓負壓吸引、生長抑素泵入及營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等治療。若非手術治療無明顯緩解，應及時行手術治療。

銅綠假單胞菌注射液是應用新型基因技術及序列重組技術，通過將銅綠假單胞菌減毒逐一傳代、提取其質粒DNA，然后再逐代減毒、滅活以及提純生產得到一種周圍分布滿菌毛的生物制劑，這種菌毛主要成分是一種糖蛋白配體，有著很強的黏附作用，并且可以特異的黏附于腫瘤細胞，誘導其凋亡，從而抵抗腫瘤細胞以及預防腫瘤遠期復發(fā)轉移[4]。當甲狀腺癌術后出現(xiàn)局部皮下積液時，經局部皮下、殘腔注射銅綠假單胞菌注射液，使藥液充分滲透皮下腔隙，可產生無菌性炎癥，使創(chuàng)腔粘連、致纖維化，同時促進小淋巴管的閉合，以愈合創(chuàng)面、減少淋巴漏。

一般病人在B超引導下行局部皮下注射術，1 ml銅綠假單胞菌+2 ml生理鹽水，注入后即夾閉引流管。若注射后出現(xiàn)局部明顯腫脹、積液，可B超引導下抽吸積液，并可再次注射銅綠假單胞菌注射液。有研究表明，銅綠假單胞菌注射液已廣泛用于甲狀腺癌、乳腺癌、胰腺癌等術后淋巴漏及頑固性胸腔心包積液的病人[5-7]。

本例病人淋巴漏引流量大，病程久，經多種保守治療方法，癥狀反復，效果不顯。在常規(guī)保守治療效果不佳時，亦可選擇局部注射銅綠假單胞菌注射液，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效好、促進病人快速康復等特點。