李嵐 劉思洋 何宇紅 余追 邵華 王進(jìn)松 王曉利 蔡小俐 余墨聲

2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染的肺炎病人，感染者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重癥病人可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克 、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[1]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染的肺炎統(tǒng)一稱為“新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)”，簡稱“新冠肺炎”[2-3]。目前，新冠肺炎已經(jīng)蔓延至全國大部分省市及境外地區(qū)，且確診病例數(shù)仍在不斷迅速上漲，已被國家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。我國多個(gè)地區(qū)相繼啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[5]。目前，新冠肺炎傳染源主要是感染者，但無癥狀感染和潛伏期病人也具有傳染性[6]。新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，也存在氣溶膠和消化道等傳播途徑。人群對其普遍易感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是病原微生物聚集的場所，新冠肺炎傳播的隱匿性和復(fù)雜性是控制疫情工作的難點(diǎn)。疫情期間，醫(yī)院面臨一些需要急診或限期手術(shù)、基本排除新冠肺炎的情況，但考慮到潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)而不能完全排除新冠肺炎的病人。為了挽救病人的生命，必須及時(shí)順利地實(shí)施手術(shù)，同時(shí)還須避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。做好門診手術(shù)室的管理和感染控制工作，對于有效控制新冠肺炎的傳播和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員具有十分重要的作用。

一、手術(shù)室消毒隔離措施的制定和醫(yī)護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是預(yù)防和控制手術(shù)室感染的根本保證

1.制定嚴(yán)格的手術(shù)室消毒隔離措施和應(yīng)急預(yù)案：參照《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)的通知》制定門診手術(shù)室防新冠肺炎的消毒隔離措施[7]。手術(shù)室嚴(yán)格分區(qū)，手術(shù)間外劃分出緩沖前室，用于實(shí)施手衛(wèi)生和分級防護(hù)[8]；手術(shù)室的空調(diào)系統(tǒng)改造；手術(shù)室的日常消毒規(guī)范與質(zhì)控；進(jìn)入手術(shù)室人員的體溫及異常情況的監(jiān)控；固定專人負(fù)責(zé)督查手術(shù)室人員個(gè)人防護(hù)著裝、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。規(guī)范手術(shù)流程，手術(shù)期間手術(shù)人員不得離開手術(shù)間，設(shè)置內(nèi)外巡回，物資由外巡回送入；嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入。制定手術(shù)中突然發(fā)熱病人的應(yīng)急預(yù)案，手術(shù)病人在手術(shù)室突發(fā)高熱者應(yīng)采取就地隔離，并及時(shí)向醫(yī)院新冠肺炎應(yīng)急指揮部匯報(bào)。如是疑似病例，術(shù)后將病人送進(jìn)指定隔離病區(qū)，該手術(shù)間人員作為新冠肺炎密切接觸者進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)觀察兩周，手術(shù)室行空氣、地面和物品的消毒，處理完畢須與醫(yī)院感控辦聯(lián)系，進(jìn)行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格才能繼續(xù)使用。

2.手術(shù)醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎防控知識(shí)和技能培訓(xùn)：所有手術(shù)人員應(yīng)掌握新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)以及防控要點(diǎn)，可參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》進(jìn)行個(gè)人職業(yè)防護(hù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開門診手術(shù)室時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。培訓(xùn)中要進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)指導(dǎo)防護(hù)用品的穿戴，并組織考核?？紤]到當(dāng)?shù)貫樾鹿诜窝滓咔榈母甙l(fā)區(qū)，無癥狀感染者與潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)也存在。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員與病人為密切接觸，應(yīng)該給予二級防護(hù)，一次性工作帽、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面屏、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性防滲透隔離衣或防護(hù)服和一次性乳膠手套，必要時(shí)穿一次性鞋套。如手術(shù)有可能發(fā)生病人呼吸道分泌物的噴射或飛濺的情況，實(shí)行三級防護(hù)，在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上加戴全面型防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套。

二、疫情時(shí)期門診手術(shù)分類接診與防護(hù)措施

1.限期手術(shù)：門診限期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定的限度，不宜延遲過久。如有惡變趨向的體表包塊等，醫(yī)院和科室通過各種平臺(tái)進(jìn)行科學(xué)普及，包括醫(yī)院網(wǎng)站、云醫(yī)視頻問診等形式[9]，讓病人了解何種情況可以等待擇期手術(shù)，什么情況是需要來醫(yī)院就診，并采取網(wǎng)上預(yù)約方式，預(yù)約時(shí)除告知其基本流程，還應(yīng)指導(dǎo)其自行在家中監(jiān)測體溫，持續(xù)3天，如無異常方可來就診。病人和家屬如實(shí)填寫就診人員信息篩查表，并簽字留存。就診時(shí)將病人引導(dǎo)到相對隔離的診室。達(dá)到限期手術(shù)指征，還需在門診完善胸部C T、血常規(guī)、核酸檢測，基本排除新冠肺炎后，方可手術(shù)。如果病人有發(fā)熱，需要在發(fā)熱門診排除新冠肺炎才能進(jìn)入門診，如果病人在發(fā)熱門診確診或疑似為新冠肺炎，建議轉(zhuǎn)新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2.急診手術(shù)：急診手術(shù)是指病人病情嚴(yán)重、需在短時(shí)間內(nèi)迅速手術(shù)，入手術(shù)室前在保證生命體征穩(wěn)定的前提下，必須行胸部CT、核酸和血常規(guī)檢查，結(jié)果無異常者請示科主任后，按常規(guī)通道至手術(shù)室行急診手術(shù)；結(jié)果為疑似新冠肺炎的病人，病情允許的情況下轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療，如需緊急手術(shù)則由專用通道送至醫(yī)院專用負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行三級防護(hù)。情況危急者立即手術(shù)，無法進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)行排查新冠肺炎者，需按確診病人做好防護(hù)措施，在醫(yī)院專用負(fù)壓手術(shù)室完成手術(shù)[10]。

三、手術(shù)過程的防護(hù)與管理

手術(shù)當(dāng)日需了解病人體溫、血常規(guī)、核酸檢測和胸片情況，進(jìn)入手術(shù)室前再次測量體溫正常方可進(jìn)入。手術(shù)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)物品僅在隔離區(qū)域使用，禁止穿戴防護(hù)用品離開隔離區(qū)域。盡量減少開門傳遞次數(shù)，且藥品和一次性物品單向流動(dòng)，只進(jìn)不出。手術(shù)不再安排參觀學(xué)習(xí)人員。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)脫摘程序脫下防護(hù)用品，離開隔離區(qū)域。將醫(yī)療廢物裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，扎口稱重，貼好標(biāo)識(shí)后轉(zhuǎn)出。手術(shù)過程中還應(yīng)密切觀察病人情況，若發(fā)現(xiàn)體溫有異常，需及時(shí)加測體溫；如在手術(shù)室內(nèi)測得體溫≥37.3℃，應(yīng)立即關(guān)閉凈化系統(tǒng)，門上懸掛‘發(fā)熱病人’標(biāo)志。所有人員不能隨便進(jìn)出體溫異常的手術(shù)間，并及時(shí)向相關(guān)部門匯報(bào)，做完手術(shù)后按隔離手術(shù)處理[11]。

四、對術(shù)后環(huán)境和物品的消毒管理

1.手術(shù)間環(huán)境處理 ：新冠病毒可通過呼吸道飛沫和氣溶膠傳播，空氣消毒是切斷傳播途徑、防止新冠肺炎擴(kuò)散的重要措施。術(shù)后關(guān)閉手術(shù)間的層流和送風(fēng)，可使用過氧乙酸或過氧化氫噴霧密閉消毒1～2小時(shí)，再進(jìn)行各項(xiàng)物品的清潔消毒。手術(shù)間內(nèi)地面和墻壁消毒通常采用含氯消毒液進(jìn)行擦拭或噴灑消毒，消毒時(shí)間不少于30分鐘。有明顯的血漬等體液污染時(shí)，取一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的高效氯消毒液澆在吸水材料上，作用30分鐘以上(或能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾)，使用后吸水材料或干巾作醫(yī)療廢物處理。

2.手術(shù)物品消毒：術(shù)后落實(shí)各項(xiàng)物品的消毒措施是切斷傳染源與傳播途徑、防止新冠肺炎傳播的重要環(huán)節(jié)，將手術(shù)間物體表面 和微泵、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備表面用含氯消毒液(或二氧化氯消毒劑)擦拭消毒，作用30分鐘后清水紗布擦拭干凈，待表面干燥后使用。手術(shù)器械用含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗后送供應(yīng)室滅菌。防護(hù)鏡及全面罩呼吸保護(hù)器用有效氯浸泡消毒30分鐘后清洗備用。手術(shù)服先用含氯消毒劑消毒后，密閉包裝，并做好標(biāo)識(shí)。

3.手術(shù)污物的處理：手術(shù)耗材和用品應(yīng)盡可能使用一次性使用物品，用后與其他廢棄物納入感染性醫(yī)療廢物管理，依據(jù)中國人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行處理。手術(shù)用縫針、刀片等銳物需裝入專用利器盒內(nèi)再裝袋焚燒銷毀。手術(shù)病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液攪拌浸泡1小時(shí)后倒入下水道，進(jìn)入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)再次處理[12]。

五、小結(jié)

新冠肺炎疫情是一場突如其來的災(zāi)害，門診手術(shù)室也是醫(yī)院控制感染的重要環(huán)節(jié)。建立完善、科學(xué)、有效的消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，既能做好醫(yī)務(wù)人員術(shù)中防護(hù)，避免院內(nèi)交叉感染，又能及時(shí)有效地為病人實(shí)施救治生命的手術(shù)，為此我們總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎疫情期間門診手術(shù)室的管理與策略，希望能為相關(guān)學(xué)科的管理探索一套應(yīng)急的工作經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，因時(shí)間緊迫、疫情的不斷變化等因素，本文中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)難免有不足之處，也希望能在未來得到完善。