呂密密，耿開儀

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽縣中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 宿遷 223600）

驗案一

特發(fā)性震顫（顫證）

王某，女，68歲，2018年10月就診，主訴：頭部震顫10余年，10余年前因情緒波動出現(xiàn)搖頭癥狀，未予重視，后癥狀逐漸加重，每于情緒激動則震顫加劇，于上海華山醫(yī)院診斷為特發(fā)性震顫，長期服用撲米酮等藥物治療，但病情控制不理想?，F(xiàn)癥：頭部震顫，頻率較高，情緒激動及疲勞時加重，白晝震顫，夜晚停止，兼有頭昏、腳軟，稍有心煩易怒，自覺腰酸乏力，胃納可，二便正常，夜寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弦細(xì)。辯證：肝陰虧虛，風(fēng)痰瘀痹，治以：疏肝活血，祛風(fēng)消痰，擬方予溫膽湯合血府逐瘀湯、消風(fēng)散加減，處方：制半夏30 g，淡竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓皮15 g，當(dāng)歸12 g，赤白芍各15 g，生地12 g，桃仁6 g，川芎12 g，牛膝12 g，柴胡9 g，防風(fēng)12 g，蟬蛻6 g，蒼術(shù)12 g，荊芥6 g，苦參12 g，知母12 g，白茯苓12 g，生白術(shù)15 g，桂枝6 g，生姜三片，7貼，每日一劑，水煎400 ml，分兩次溫服。2018年10月22日復(fù)診，服藥7劑，震顫癥狀較前有所減輕，無頭暈，仍覺腳軟，心煩易怒癥狀較前改善，大便偏溏。守方去桃仁、生地加黃芩9 g，山藥15 g易生白術(shù)為炒白術(shù)12 g，繼服14貼，囑服藥期間停服撲米酮等西藥，服藥后患者偶有大便偏溏，震顫癥狀較前顯著好轉(zhuǎn)，有輕微震顫，無頭暈?zāi)_軟，無心煩易燥，三診、四診加山茱萸、芡實、金櫻子等補(bǔ)益肝腎藥物，連服2月余，諸癥基本消失，隨訪至今未再發(fā)病。

按語：特發(fā)性震顫，中醫(yī)屬“顫證”、“痙證”范疇，本案辯證從肝腎不足，風(fēng)氣內(nèi)動，脾虛濕蘊考慮，證屬虛實夾雜之證。經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，《李聰甫醫(yī)案》中論述較詳，“震顫往往在情緒激動時加重，睡眠后完全消失”。患者年逾六旬，氣血不足，肝腎虧損，腎水不能涵養(yǎng)肝木，筋脈失養(yǎng)，致肝陽上擾而生病，情志失和，肝氣郁結(jié)日久，肝膽之氣郁結(jié)，疏瀉失常，陽氣不能宣達(dá)上竅，營血耗損不能上乘，終至陰虛陽亢，肝風(fēng)外現(xiàn)，震顫不已，肝腎虧虛，脾胃減弱，氣血生化乏源，則氣血虧虛，氣虛氣血運行無力，則聚而成濕，巔頂之上唯風(fēng)可到，虛風(fēng)上乘頭目，加之血虛失養(yǎng)則風(fēng)氣內(nèi)動出現(xiàn)震顫。耿老認(rèn)為本病治療以肝脾失調(diào)為主，以溫膽湯理氣化痰，和胃利膽，降氣疏肝，久病多瘀予活血祛瘀，行氣通絡(luò)，消風(fēng)散疏風(fēng)除濕，佐加蒼白等燥濕健脾，服藥七貼后諸證有所減輕，便溏薄考慮柔肝通便有所過，去桃仁、生地減少養(yǎng)陰之力，加黃芩清熱燥濕，易生白術(shù)為炒白術(shù)、加山藥健脾益氣，補(bǔ)益氣血；三診、四診患者肝陰得養(yǎng)，陽亢有減，加山茱萸生津固精，滋水涵木以防肝陽上擾繼發(fā)震顫，加水陸二仙丹益腎滋陰收斂固澀以鞏療效。

驗案二

頑固性咳嗽案（咳嗽 百合病）

于某，女，48歲。2019年4月2日初診：反復(fù)咳嗽2年余，干咳少痰，晚間咳嗽劇烈，偶有痰血。診見咳嗽少痰，偶有痰中帶血，咳劇虛汗出，自覺咽中有物，咳之不出，咽之不下，煩躁、抑郁不能自控，四肢麻木，口淡乏味，納差，大便時干時稀，小便黃，夜寐差，舌前光剝，舌中及舌根可見苔厚膩，脈沉滑。既往反復(fù)查胸部CT提示：兩肺紋理增粗，左肺上葉結(jié)節(jié)影。血象時有稍高變化，反復(fù)予西醫(yī)抗感染，中藥養(yǎng)陰清熱健脾等治療后無好轉(zhuǎn)，本次咳嗽再次發(fā)作。治以滋陰補(bǔ)肺，健脾疏肝。予張仲景百合地黃湯加味治療。處方：

百合16 g，生地10g，北沙參20 g，桔梗10 g，黃芪30 g，丹參20 g，桑葉6 g，炒山藥15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生牡蠣30 g，木蝴蝶6 g，7貼，每日一劑，水煎400 ml，分兩次溫服。2019年4月10 日二診：服藥3貼后，咳嗽已明顯緩解，夜間可平臥，未見痰中帶血，煩躁抑郁亦有所好轉(zhuǎn)，仍覺四肢麻木，納差，虛汗仍有，夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，舌前可見新苔，舌中及舌后厚苔變薄，脈弦滑，原方調(diào)黃芪45 g，減生地、丹參加桑枝10 g，蒼術(shù)12 g，苦杏仁6 g、炒米仁30 g，繼續(xù)服用14貼。2019年4月25日三診：咳嗽基本消失，偶有咳痰，虛汗出，咽中有物好轉(zhuǎn)，要求鞏固治療。恐再反復(fù)，予桑葉10 g，百合10 g，麥冬10 g，桔梗5 g，黃芪15 g，水煎代茶飲2月余諸癥狀基本消失。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：頑固性咳嗽，或經(jīng)治或誤治或延治，病情或多或少發(fā)生轉(zhuǎn)變，病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，治療較為棘手。袁世華在《金匱要略訓(xùn)解》中所說，“百合病之‘百’為多之意，‘合’為匯合之意，錯綜復(fù)雜的癥狀匯合在一起，便是百合病，故百合病可理解為百癥之合?！苯Y(jié)合患者情志及諸多癥狀可辯證為百合病。百合病主要是由心肺陰液耗損而漸生內(nèi)熱，虛熱擾神所致[1]。如從禹等[2]認(rèn)為，百合病病機(jī)是熱邪留脈中，損傷陰分，損耗陽氣，形成瘀血。本患者久咳，肺陰虧虛，心陰暗耗，則見干咳少痰，心陰耗傷，子病及母則肝陽偏旺，煩躁，肺病及脾，母病及子則脾虛氣若，無力運化，納差，大便不調(diào)，氣虛無力則肝氣郁滯，精神抑郁，脾虛無力運化，痰飲水濕凝聚，居于咽喉則如物在哽，氣機(jī)失和百病叢生。耿老透過層層迷霧抓住肺陰不足，肝郁脾虛之主要病機(jī)，處方不拘泥于咳嗽之診斷，慧眼辯證為百合病，處以百合地黃湯加減。百合首載于本草著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中，謂其“味甘，平。主邪氣腹張，心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣，生荊州川谷”[3]，百合地黃湯以滋陰，然藥物入胃全賴脾胃之運化，脾氣散精全身亦有賴于肝氣之暢達(dá)，滋陰藥物多滋膩礙胃之品，加山藥以健脾以助脾運，加桂枝通行經(jīng)絡(luò)，桑葉疏肝，木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃，牡蠣益陰潛陽。二診，諸證教前減輕，故加重黃芪之用量以加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢，減生地之滋膩，瘀血癥不顯減丹參，加予蒼術(shù)燥濕健脾以防滋膩，杏仁增強(qiáng)潤肺止咳之效，炒米仁燥濕健脾。三診后以百合、桑葉、麥冬、桔梗、黃芪茶飲調(diào)治肺胃以防病復(fù)發(fā)?？v觀本方耿老辯證準(zhǔn)確用藥精準(zhǔn)，同時予病患飲食和情志處方，整體調(diào)節(jié)，這也是能取得療效的重要方面之一。