張永瑩，莊紅花，尹玉珊

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510220）

運動神經(jīng)元疾病（motor neurone disease (MND)）是一種神經(jīng)性退行性疾病[1]。該疾病起病隱匿，多以四肢無力，肌肉萎縮為首發(fā)癥狀，隨著病情進展可逐步發(fā)展到吞咽困難和呼吸困難。該疾病的早期診斷困難，誤診率高，目前為止尚無有效的病因治療方法[2]。延髓麻痹是MND患者最麻煩的特征之一[1]?；颊呱?、咽和面部肌肉的衰弱會導(dǎo)致唾液控制喪失，并伴有吞咽困難、流涎和發(fā)音困難[3]，導(dǎo)致患者容易發(fā)生誤吸、營養(yǎng)不良。對于MND患者，吞咽障礙的管理對提高患者生存質(zhì)量有相當(dāng)重要的作用?，F(xiàn)將運動神經(jīng)元疾病合并吞咽障礙患者的護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，因“雙上肢震顫，行走不穩(wěn)5年余，嘔吐2月”入院。病人于5年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫，行走不穩(wěn)，間中有頭痛，曾于2015年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肌電圖檢查提示運動神經(jīng)元病可能。5年來癥狀未見好轉(zhuǎn)，并有加重，2年前開始出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，近2月來患者雙上肢震顫，行走不穩(wěn)、飲水嗆咳、吞咽困難癥狀均有加重。入院診斷：運動神經(jīng)元病可能、高血壓。專科檢查：四肢肌肉萎縮，可見舌肌震顫，肌束顫動右側(cè)巴氏征陽性。護士對患者進行吞咽功能評估，采取間歇經(jīng)口管飼，住院期間無發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等，出院前評估洼田飲水測試由5級降至4級，NRS2002評分由3分降低至2分，家屬及患者可熟練掌握間歇經(jīng)口管飼操作。

2 護 理

2.1 吞咽功能評估

2.1.1 改良洼田飲水測試

在洼田飲水測試前對患者進行初步評估，包括口腔黏膜、面頰肌肉肌力、舌的靈活度、咽反射，然后讓患者依次喝下1ml，3ml，5ml溫開水，觀察患者吞咽動作，是否存在誤吸，同時測量患者的血氧飽和度。

進行洼田飲水測試，目前，該方法由于簡便易實施，在神經(jīng)科、康復(fù)科、護理多個學(xué)科廣泛應(yīng)用。方法：患者在安靜狀態(tài)下端坐位，喝下30ml溫開水。觀察喝水時患者的表現(xiàn)：有無吞咽、咽下困難、口角流水、清喉嚨、嗆咳，飲后聲音是否渾濁，血氧飽和度是否下降。觀察飲水所需時間和嗆咳情況，按5級分級進行評價記錄：1級（優(yōu)）：能一次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓；2級（良）：1次飲完，但是超過5s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓；3級（中）：能一次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分2次咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

本案例中，該名患者的評估結(jié)果如下：口腔黏膜完整，舌面濕潤，唾液增多；張口能力正常，兩側(cè)頰肌對稱，鼓腮時面頰肌肉肌力下降，唇部力量好，舌肌萎縮明顯，舌部活動欠靈活；牙齒完整；咽反射減弱，咽后壁肌肉萎縮；吞咽動作緩慢，喉上抬不充分；洼田飲水測試5級。

2.1.2 容積黏度測試(Volume-Viscosity Swallow Test,VVST)

V-VST通過讓患者吞咽稠度和體積遞增的食團，明確患者安全有效進食的食物情況。V-VST從進食的安全性和有效性兩個吞咽功能特征進行評估。有效性是指患者攝取使其營養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營養(yǎng)和水分的能力。安全性是指患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險的能力。

對患者進行V-VST測試，吞咽糖漿樣濃度5ml時出現(xiàn)安全性及有效性受損，吞咽布丁狀濃度5ml時同樣出現(xiàn)安全性及有效性受損，表明患者不宜保留經(jīng)口進食?；颊邽橹心昴行裕p上肢肌力好，配合程度高，對生活要求質(zhì)量高，相比持續(xù)留置胃管，間歇管飼更適合該患者。

2.2 間歇經(jīng)口管飼

間歇經(jīng)口管飼是在進食前將胃管經(jīng)口腔插入食管上段，將備好的流質(zhì)飲食、水或藥物注入，完畢后隨即拔出胃管的營養(yǎng)供給法?；颊哐史瓷浯嬖?，剛開始插管時比較敏感，反應(yīng)較大，護士向患者反復(fù)講解插管的配合方法，安撫患者，減輕心理壓力。在插管過程中，由操作熟練的護士執(zhí)行，動作輕柔，插入10cm時讓患者低頭吞咽，然后快速插入，避免延長插管時間或者重插。患者每日間歇經(jīng)口管飼4次，每次250-400ml，間歇經(jīng)口管飼前3天均由護士執(zhí)行，之后患者及家屬可在護士指導(dǎo)下自行操作，舒適度增加。

2.3 吞咽功能訓(xùn)練

2.3.1 口腔訓(xùn)練操

①唇部運動練習(xí)：發(fā)“一”“嗚”，每個動作維持5秒，重復(fù)做5次。說“一”，隨即說“嗚”，然后放松；緊閉雙唇，維持5秒，放松；每個動作重復(fù)5-10次。

②下頜、面部運動練習(xí)：把口張開至最大；將下巴向左右兩側(cè)移動；緊閉嘴唇，鼓腮；用力咬牙練習(xí)，每個動作維持5秒，然后放松，重復(fù)5-10次。

③ 舌頭、軟腭活動練習(xí)：舌頭做前伸、上抬、下伸、左擺、右擺運動；向后縮攏；用壓舌板與舌頭做各個方向的抗阻運動，每個動作維持5秒，然后放松，重復(fù)5-10次。發(fā)音：“ga”“ka”“te”“l(fā)a”等音節(jié)的練習(xí)。運用不同管徑、長度的吸管放到水里，進行吹氣練習(xí)。

2.3.2 吞咽治療師介入

轉(zhuǎn)介吞咽治療師，對患者進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，包括電療、冰刺激、攝食訓(xùn)練等。

2.4 進行營養(yǎng)支持管理

對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，使用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（nutrition risk screening ,NRS)2002》篩查，患者NRS評分為3分，患者體重指數(shù)（body mass index,BMI）為18.5，血清白蛋白（albumin,ALB）及血清前白蛋白（prealbumin,PA）等指標(biāo)低于正常值，根據(jù)營養(yǎng)師意見，使用醫(yī)院營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液，每日4次，中間增加一頓腸內(nèi)營養(yǎng)餐，保證每日熱量供給。在患者出院前，護士與營養(yǎng)師共同為患者制定營養(yǎng)餐單，教會家屬營養(yǎng)餐的配制。

2.5 心理支持

由于家屬和患者對疾病的了解不足，不能科學(xué)地認(rèn)識病情，對治療方法和預(yù)后預(yù)期過高，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒。隨著病情的發(fā)展，患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)逐漸加重，需要對患者和家屬共同進行心理干預(yù)。在護理該患者過程中，醫(yī)生與護士均對患者及家屬進行充分的溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解家屬的困難，鼓勵家屬向患者傳遞正能量，幫助患者樹立治療信心。整個住院過程中，患者及家屬均能積極面對，配合治療與護理。

MND合并障礙患者的咽、喉、舌等部位肌肉癱瘓，在不同吞咽時期的臨床表現(xiàn)各有不同。吞咽障礙能導(dǎo)致患者誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，同時這些并發(fā)癥又會加重患者的吞咽障礙程度。雖然對于MND目前尚無有效治療方法，但通過對于合并吞咽障礙的患者進行準(zhǔn)確有效的評估，采取積極的個體化的干預(yù)措施，能有效地避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高其生存質(zhì)量。