崔 濤，于 林

(濰坊市中醫(yī)院 腫瘤二科，山東 濰坊 261041)

1 臨床資料

患者，男，69歲，于2018年7月4日以發(fā)熱伴左側(cè)肢體麻木不適1月為主訴入濰坊中醫(yī)院急診，患者晨起出現(xiàn)意識不清，不能正常對答，伴有認知障礙，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高達38 ℃，夜間病情加重，頭暈無頭痛，左側(cè)肢體疼痛伴麻木不適，左下肢屈伸受限，無惡心嘔吐，無肢體抽搐及二便失禁等癥狀。查體：被動體位，查體欠合作。伸舌居中，頸軟無抵抗。左上下肢肌力IV級，肌張力可，左下肢屈伸受限，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)病理征(-)。感覺及共濟運動檢查不配合。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。行顱腦MRI平掃：(1)雙側(cè)大腦半球及小腦半球多發(fā)異常信號，建議增強MRI進一步檢查；(2)考慮右側(cè)小腦半球、右側(cè)顳葉皮層、雙側(cè)額頂枕葉皮層多發(fā)梗塞灶，部分相對新發(fā)；(3)腦萎縮；輕度腦白質(zhì)疏松；(4)符合腦動脈粥樣硬化。考慮為急性腦血管病 腦梗塞? 病毒性腦炎？顱腦MRI見圖1A。給予改善循環(huán)、促進腦代謝、抗感染等治療，為明確是否存在顱內(nèi)感染，取腦脊液送檢，腦脊液常規(guī)檢驗(CSF)結(jié)果示：有核細胞計數(shù)100(參考范圍：0～8);多核細胞占70%;單個核細胞占30%;潘氏試驗陽性;性狀為淡黃色液體無凝塊。不排除顱腦炎性脫髓鞘病變，給予抗病毒、抗感染治療。后患者癥狀并無明顯緩解，且出現(xiàn)精神亢奮、胡言亂語、煩躁不安等癥狀，病情進一步加重，完善顱腦增強MRI：(1)雙側(cè)大腦半球、小腦及腦干內(nèi)多發(fā)強化結(jié)節(jié)，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤，請結(jié)合臨床病史；(2)右側(cè)顳頂交界區(qū)皮層強化灶，結(jié)合顱腦MRI平掃，考慮急性期腦梗塞(圖1B)。為明確腫瘤原發(fā)灶，轉(zhuǎn)入腫瘤科，完善胸部CT：(1)雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)，建議結(jié)核菌素實驗檢查；(2)縱隔內(nèi)略大淋巴結(jié)(圖2A)。行結(jié)核菌素實驗，呈強陽性，結(jié)合患者病史，多學科會診討論后，診斷為：肺結(jié)核，腦結(jié)核。予行半年抗結(jié)核治療，具體方案：患者接受四聯(lián)(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗結(jié)核治療，其中吡嗪酰胺、乙胺丁醇根據(jù)患者耐受程度應用4個月，給予鞘內(nèi)注射異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，每周2～3次，共注射20次。治療4個月后復查胸部CT：(1)雙肺粟粒樣改變消失；(2)縱隔內(nèi)略大淋巴結(jié)(圖2B)；顱腦MRI示：左側(cè)額葉見一強化灶，余未見異常(圖1C)，查體神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征完全消失，右肢肌力V級，患者能正常生活，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

本例患者先有以頭暈、發(fā)熱、肢體麻木伴活動不利等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無呼吸道癥狀體征，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗，并伴有腦積液改變，首先考慮腦梗塞伴顱內(nèi)感染，后經(jīng)顱腦MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)占位，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤的可能，患者以顱腦癥狀入院，很容易引起誤診為腦梗塞或顱腦轉(zhuǎn)移，完善胸部CT發(fā)現(xiàn)患者同時有急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)合病史，考慮患者為肺結(jié)核血型播散性腦結(jié)核，PPD試驗強陽性更加證實了該診斷，經(jīng)多學科討論明確診斷，患者得到有效治療。大多數(shù)患者一般先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，后發(fā)現(xiàn)腦結(jié)核[1-3]，而該病例是先以顱腦癥狀為首發(fā)，無任何肺內(nèi)結(jié)核發(fā)熱、消瘦、胸悶憋氣的癥狀，這種病例較少見，容易誤導臨床醫(yī)師的診斷，從而延誤治療，臨床醫(yī)師應引以為戒。

A：入院時平掃MRI；B:入院時增強MRI；C:復查時增強MRI圖1 顱腦MRIFig 1 Brain MRI

A：入院時；B:復查時圖2 胸部CTFig 2 Chest CT

腦結(jié)核瘤是一種較少見的肺外結(jié)核病，以腦實質(zhì)內(nèi)結(jié)核病灶為主要臨床病理改變，原發(fā)結(jié)核灶以肺居多，也可來自身體其他部位，通過血行播散，在腦內(nèi)和脊髓內(nèi)形成結(jié)核性肉芽腫，好發(fā)于小腦、大腦、半球腦皮質(zhì)，也可發(fā)生于腦池內(nèi)，以基底池和側(cè)裂池多見，少見于脊髓內(nèi)[4]。目前全球的結(jié)核病發(fā)病率有上升趨勢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核感染占結(jié)核感染的1.8%～5%，好發(fā)于兒童、青少年和老年患者，是結(jié)核病危害最大的類型，其病死率高，并發(fā)癥嚴重[5]。隨著現(xiàn)代影像學的發(fā)展，對腦結(jié)核瘤的報道增多，目前腦結(jié)核主要同多發(fā)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲病、血吸蟲性肉芽腫進行鑒別，腦結(jié)核瘤的診斷需要綜合臨床資料及影像學表現(xiàn)，有必要將顱腦CT、MRI作為常規(guī)檢查項目，對血行播散的結(jié)核病，一旦發(fā)現(xiàn)腦部癥狀，即應考慮到本病的可能，及時、準確診斷并有效治療大多可痊愈，若延誤診斷和治療則可導致癲癇、意識喪失、脈管炎和腦梗死等嚴重后果[6-8]。由于臨床醫(yī)師對本病的認識不足、腦結(jié)核患者的結(jié)核癥狀并不典型、臨床表現(xiàn)無特異性、忽視了對腦脊液和結(jié)核菌素實驗等的常規(guī)檢查，從而對本病出現(xiàn)了誤診誤治[9-11]。只有提高對本病的認識程度，主動篩查，才能提高診斷率，減少誤診。