馮 皛，車(chē) 穎，亓 明

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“頭暈7 d”于2019年3月28日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴黑曚，持續(xù)幾秒到十幾秒不等，伴大汗，無(wú)暈厥，無(wú)識(shí)物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶、胸痛，休息可緩解，癥狀持續(xù)存在。查體：患者一般狀況可，頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛、包塊、血管雜音。超聲檢查示：左頸總動(dòng)脈分叉處延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲為主的混合回聲，較大者位于后壁，大小約19.3 mm×4.8 mm，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段前壁見(jiàn)混合回聲斑塊，大小約18.4 mm×3.2 mm，其遠(yuǎn)段可見(jiàn)一無(wú)回聲凹陷，寬約3.6 mm，深約1.5 mm，CDFI示：凹陷內(nèi)可見(jiàn)彩色血流信號(hào)填充。超聲診斷：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段前壁斑塊形成合并潰瘍。超聲造影示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段前壁可見(jiàn)薄膜樣低回聲凸向頸動(dòng)脈管腔，邊緣清晰規(guī)整，似“匕首樣”，管腔內(nèi)超聲造影劑可見(jiàn)充盈缺損(圖1)。頭頸部CTA檢查示：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段多發(fā)混合回聲斑塊，橫軸位可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)薄層膜樣結(jié)構(gòu)，矢狀位可見(jiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊上緣見(jiàn)異常結(jié)構(gòu)突向腔內(nèi)(圖2)。CTA診斷為：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈蹼形成?；颊哂?019年4月11日接受左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中標(biāo)本可見(jiàn)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段前壁可見(jiàn)薄膜樣結(jié)構(gòu)(圖3)，考慮頸動(dòng)脈蹼。2019年4月15日患者術(shù)后狀態(tài)良好出院，術(shù)后半年復(fù)查超聲左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段無(wú)明顯斑塊，無(wú)狹窄。

A：二維超聲示頸動(dòng)脈前壁一薄膜樣低回聲(箭頭處)；B：超聲造影示頸動(dòng)脈前壁可見(jiàn)一形態(tài)規(guī)整的薄膜樣結(jié)構(gòu)，形似“匕首”(箭頭處)圖1 超聲圖像Fig 1 Image of carotid artery ultrasound

A：軸位CT血管成像示其內(nèi)可見(jiàn)薄層膜樣結(jié)構(gòu)；B：矢狀位重建圖像顯示頸內(nèi)動(dòng)脈前壁向管腔內(nèi)凸起的薄層充盈缺損圖2 頸動(dòng)脈CTA圖像Fig 2 Image of CTA

圖3 手術(shù)標(biāo)本：箭頭處可見(jiàn)蹼樣結(jié)構(gòu)Fig 3 Image of surgical specimen

2 討 論

頸動(dòng)脈蹼是頸內(nèi)動(dòng)脈起始段突向腔內(nèi)的薄層隔膜物，可能是肌纖維發(fā)育不良的一種少見(jiàn)變異[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，該膜狀物與隱源性缺血性卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)相關(guān)[2-3]，推測(cè)卒中發(fā)生原因可能是由于頸動(dòng)脈蹼樣特殊結(jié)構(gòu)突向頸動(dòng)脈管腔，使得血液出現(xiàn)湍流，蹼底部與正常管壁之間血流出現(xiàn)淤滯，在蹼底部周?chē)菀仔纬裳?，血栓進(jìn)一步擴(kuò)大脫落，患者出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。

隨著人們對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)加深，頸動(dòng)脈蹼的診斷率也隨之提高，目前相關(guān)文獻(xiàn)以病例報(bào)道為主。臨床上的主要檢測(cè)方法是超聲、CTA、DSA，其中DSA被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其表現(xiàn)為：頸動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑充盈缺損，造影劑在頸動(dòng)脈球部滯留并排空延遲[4]，但由于屬于有創(chuàng)檢查，其在臨床上使用受限。CTA被認(rèn)為是檢出頸動(dòng)脈蹼的最佳方法，軸位CTA圖像可以顯示薄形隔膜[4]，斜矢狀位圖像顯示頸動(dòng)脈球部后壁顯示充盈缺損[5]。由于CTA無(wú)法顯示血管內(nèi)膜情況，以及不能觀察血流動(dòng)力學(xué)，頸動(dòng)脈蹼易誤診為夾層。

有文獻(xiàn)認(rèn)為超聲對(duì)頸動(dòng)脈蹼的檢出率不如CTA或DSA[6]，超聲可以發(fā)現(xiàn)膜狀結(jié)構(gòu)[7]，動(dòng)態(tài)觀察蹼的位置、形態(tài)及其周?chē)难鲃?dòng)力學(xué)變化，但其檢出敏感度受到頸動(dòng)脈蹼面積大小的影響，面積較小時(shí)，檢查者對(duì)蹼的認(rèn)識(shí)不足，精神不夠集中，易造成漏診[8]。常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影，可以提高檢查的準(zhǔn)確性。本病例同側(cè)頸動(dòng)脈為重度狹窄，由于筆者對(duì)此病認(rèn)識(shí)較少，超聲檢查將其誤診為潰瘍斑塊，而超聲造影顯示其邊緣光滑規(guī)整，可與潰瘍鑒別診斷。超聲可以動(dòng)態(tài)觀察蹼的位置、形態(tài)和活動(dòng)度，超聲造影在造影劑的映襯下，蹼的形態(tài)和活動(dòng)度顯示更加清晰。趙璐等[9]認(rèn)為超聲造影與CTA在整體診斷頸動(dòng)脈蹼方面價(jià)值相當(dāng)，各有側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，聯(lián)合檢查可顯著提高檢出率。

頸動(dòng)脈蹼是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，超聲檢查可以同時(shí)獲得血管內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)的形態(tài)、頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)信息，可以結(jié)合超聲造影提高頸動(dòng)脈蹼的檢出率，作為頸動(dòng)脈蹼篩查、隨訪及治療后療效監(jiān)測(cè)的重要手段。