勵(lì)雄， 李朝霞（邵瑛）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

蕁麻疹是由于肥大細(xì)胞活化釋放組胺和其他炎癥介質(zhì)引起的皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及血管通透性增加的一過性、局限性水腫反應(yīng)，是常見的反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜過敏性疾病。臨床以大小不等的風(fēng)團(tuán)伴自覺瘙癢為主要表現(xiàn)，可伴隨腹瀉、腹痛和氣促等癥狀。 慢性蕁麻疹（chronic urticaria，CU）是指出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢反復(fù)發(fā)作，近乎每天發(fā)生，且持續(xù)6周或以上者。慢性蕁麻疹是常見的反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜過敏性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為食物、藥物、感染、吸入物、物理因素甚至精神因素等均與蕁麻疹的發(fā)生密切相關(guān)[2-4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療蕁麻疹多選用口服抗組胺藥物，但其存在治愈率低、遠(yuǎn)期療效差、易出現(xiàn)藥物抵抗或依賴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題。中醫(yī)治療蕁麻疹具有一定優(yōu)勢，尤其在整體改善和患者依從性方面優(yōu)勢凸顯。針刺及推拿治療慢性蕁麻疹療效確切，其療效可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）通過刺激相應(yīng)穴位影響人體神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)，從而提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，強(qiáng)化T細(xì)胞主導(dǎo)的體液免疫及B細(xì)胞主導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能，使復(fù)雜而完善的防御體系恢復(fù)平衡[5]；（2）通過刺激相應(yīng)穴位可以有效控制B 細(xì)胞合成IgE 的能力，從而降低血清IgE的含量，強(qiáng)化機(jī)體對炎性滲出物的吸收，以達(dá)到細(xì)胞修復(fù)的作用[6]。

邵瑛教授為全國首批中醫(yī)藥傳承博士后，傳承了其合作導(dǎo)師——國家級名中醫(yī)賴新生“通元療法”的學(xué)術(shù)思想，即“通督養(yǎng)神，引氣歸元”學(xué)術(shù)思想，并將該學(xué)術(shù)思想運(yùn)用于小兒推拿臨床，能有效控制小兒慢性蕁麻疹的發(fā)作，改善患兒體質(zhì)。小兒推拿具有不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，易被患兒和家長接受等優(yōu)勢。現(xiàn)將邵瑛教授采用推拿手法診治小兒慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 謹(jǐn)守小兒慢性蕁麻疹內(nèi)有伏風(fēng)，外邪引動(dòng)之病機(jī)

慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)學(xué)“癮疹”“風(fēng)丹”“風(fēng)疹塊”等范疇，其臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)疹塊伴瘙癢難忍，驟然發(fā)生，迅速消退，退后皮膚不留痕跡，并反復(fù)發(fā)作。該臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)風(fēng)邪“善行數(shù)變，走竄不定”的特點(diǎn)?！督饏T要略》謂“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹?！敝赋鲲L(fēng)邪襲表，與人體衛(wèi)氣相爭為該病的病機(jī)。但臨床依據(jù)外感風(fēng)邪運(yùn)用疏風(fēng)解表法治療慢性蕁麻疹療效不佳。

邵瑛教授結(jié)合《靈樞·百病始生》中“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”與《諸病源候論·風(fēng)病諸候下》中“游風(fēng)在于皮膚，逢寒則身體疼痛，遇熱則瘙癢”等相關(guān)論述，認(rèn)為慢性蕁麻疹患兒體內(nèi)存在“伏風(fēng)”，伏風(fēng)游行于腠理之間，易受外界風(fēng)邪引動(dòng)而發(fā)于皮膚肌表，從而形成風(fēng)團(tuán)。其根本原因?yàn)闋I衛(wèi)不和，氣血相對偏盛，從而形成氣血郁滯的病理狀態(tài)。營衛(wèi)不和則易導(dǎo)致外邪引動(dòng)淤滯的氣血外發(fā)于皮膚肌表。若血郁甚者，則風(fēng)團(tuán)色鮮紅且伴瘙癢劇烈；若氣郁甚者，則風(fēng)團(tuán)色多淡紅或蒼白，雖有瘙癢但多不劇烈。另因營衛(wèi)周游全身，且于四肢關(guān)節(jié)及衣物阻隔處易于郁積，故慢性蕁麻疹好發(fā)于上述部位且游走不定。

有學(xué)者認(rèn)為“伏風(fēng)”為先天稟賦特異患兒伏藏體內(nèi)的俟時(shí)而發(fā)之風(fēng)[7]。但邵瑛教授認(rèn)為除先天稟賦外，“伏風(fēng)”還應(yīng)包括患兒因飲食、居住環(huán)境、疾病用藥等后天形成的陰陽失衡的體質(zhì)現(xiàn)狀，常表現(xiàn)為氣虛、氣滯、痰濁、陰虛等癥候群。

2 虛實(shí)相分，尤重心腎辨治小兒慢性蕁麻疹

小兒慢性蕁麻疹病因復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)常從風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕毒、氣血虛弱、陰虛血燥等方面入手[8-9]。邵瑛教授認(rèn)為小兒慢性蕁麻疹為本虛標(biāo)實(shí)之癥。本虛乃因小兒形氣未充，肺、脾、腎三臟常不足。肺為華蓋，不足則易為外邪侵襲體表而發(fā)病；脾主運(yùn)化，不足則易因過食膏粱厚味、葷腥動(dòng)風(fēng)之品，而致運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，助長伏風(fēng)之勢；腎主封藏，不足則元陰、元陽失瀉不收，陰陽失衡。另小兒為稚陰稚陽之體，氣血未充，氣虛則衛(wèi)外不固，血虛則化燥生風(fēng)，此皆易助長伏風(fēng)之勢。標(biāo)實(shí)者，即“伏風(fēng)”外發(fā)肌表的癥候群。

除此之外，尤需注意心、腎二臟在治療慢性蕁麻疹中的作用?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》謂“少陰有余，病皮痹隱軫”，指出蕁麻疹的發(fā)病和少陰腎息息相關(guān)。腎主封藏，少陰有余者，腎氣升發(fā)有余，而腎精蓄藏不足。腎氣升發(fā)有余則上濟(jì)心火，致使心火亢盛于上，形成心腎不和之象?！端貑枴ご探摗吩疲骸靶牟坑诒恚I治于里。”心火郁積而好從營外發(fā)表部。營出中焦，奉心化赤，衛(wèi)出下焦，得腎氣化。故慢性蕁麻疹在外為營衛(wèi)偏盛，在內(nèi)實(shí)為心腎不和。

邵瑛教授據(jù)此提出，治療小兒慢性蕁麻疹應(yīng)在抓住主要病機(jī)的前提下，分虛實(shí)二證論治。虛癥以突發(fā)瘙癢不劇，搔抓之后很快出現(xiàn)白色或淡紅色風(fēng)團(tuán)疹塊，遷延難愈為其主要特點(diǎn)，平素易感，舌淡，苔白，指紋淡；實(shí)證以紅色風(fēng)團(tuán)狀皮疹，高于皮膚，癢甚為主要表現(xiàn)，多伴夜間哭鬧或翻覆眠不安，舌紅，苔黃，小兒指紋滯。

3 通元消敏，辨證加減指導(dǎo)推拿立方

賴新生教授早年致力于針灸治療過敏性疾病的機(jī)制研究。通過研究發(fā)現(xiàn)針刺特定穴位可使過敏性疾病患者血清lgE水平下調(diào)，從而控制過敏癥狀的發(fā)生[10]，并據(jù)此創(chuàng)立“通督養(yǎng)神，引氣歸元”療法（簡稱“通元療法”；以人體元?dú)饧芭K腑神氣為調(diào)治核心，以任督二脈為調(diào)節(jié)全身陰陽的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；通督養(yǎng)神以安臟腑，引氣歸元以調(diào)氣機(jī)、固本原，通元以達(dá)陰平陽秘）。邵瑛教授繼承“通元療法”的學(xué)術(shù)精髓，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)及小兒推拿特定穴之特色，創(chuàng)立以“通元消敏”為法治療小兒蕁麻疹的小兒推拿基礎(chǔ)方，再據(jù)患兒虛實(shí)之證型辨證加減。該療法主要通過推拿刺激天樞、膻中、關(guān)元等穴調(diào)整人體氣機(jī)，使氣之清濁各從其道，以調(diào)和營衛(wèi)，安和五臟，最終達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)，從而消除過敏癥狀。

通元消敏推拿基本方：①點(diǎn)筋分陰陽100 次。②平推肺經(jīng)200 ～500次。③補(bǔ)脾、腎經(jīng)200 ～500次。補(bǔ)脾經(jīng)手法：醫(yī)者持患兒拇指橈側(cè)緣，用拇指沿患兒拇指螺紋面旋推；補(bǔ)腎經(jīng)手法：醫(yī)者持患兒小指橈側(cè)緣，用拇指指腹沿指根向指尖方向直推。④順、逆運(yùn)內(nèi)八卦各100 ～200 次。運(yùn)內(nèi)八卦手法：醫(yī)者左手握持患兒左手掌面朝上，右手沿患兒手掌面，以掌心為圓心，從圓心至中指根橫紋約2/3處為半徑做圓周運(yùn)法。順時(shí)針方向運(yùn)稱順運(yùn)內(nèi)八卦或運(yùn)八卦；反之稱逆運(yùn)內(nèi)八卦。⑤按揉一窩風(fēng)1～2 min。按揉一窩風(fēng)手法：醫(yī)者用拇指揉按患兒左手手背腕橫紋正中凹陷處。⑥推上三關(guān)100次。⑦拿揉雙側(cè)血海1 ～2 min。⑧按揉通元四穴（膻中、雙天樞、關(guān)元）各1 min。⑨按揉雙側(cè)肺俞、膈俞1 ～2 min。⑩按揉八風(fēng)、八邪1 ～2 min。按揉八風(fēng)手法：醫(yī)者用拇指按揉小兒雙足背側(cè)、第1 ～5 趾間、趾蹼緣后方赤白肉際處。按揉八邪手法：醫(yī)者用拇指按揉小兒雙手背側(cè)、第1 ～5 指間、指蹼緣后方赤白肉際處?！?拿肩井24 次（收式）。虛證甚者加補(bǔ)肺經(jīng)200 次，補(bǔ)腎經(jīng)100次，揉二人上馬200次，捏脊6行。實(shí)證甚者加清肝經(jīng)200 次，清小腸200 次，揉曲池100 次，清天河水100次。揉二人上馬手法：醫(yī)者用拇指按揉小兒手背無名及小指掌指關(guān)節(jié)后凹陷中。清肝經(jīng)手法：醫(yī)者持患兒無名指橈側(cè)緣，用拇指指腹沿指根向指尖方向直推。清天河水手法：醫(yī)者左手持患兒左手前臂，右手以食中二指蘸清水，由總筋至洪池（曲澤）。

隨證加減：外感表邪者加拿風(fēng)池、風(fēng)府穴1 ～2 min、開門見山200 次；積食者加清大腸200 次、摩腹1 ～2 min；大便秘結(jié)者加清大腸200次，退六腑200次，推下七節(jié)骨200次；夜寐不安者加猿猴摘果9次，摩前囟1 ～2 min。涉及手法具體操作如下：開門見山：即開天門，患兒取仰臥位，醫(yī)者以兩拇指交替從眉心推至前發(fā)際正中。推坎宮：醫(yī)者用兩拇指指腹自眉心同時(shí)向眉梢分推。按揉太陽：兩拇指或中指置于該穴揉動(dòng)。揉耳后高骨：以兩拇指或中指指腹置于耳后乳突下約1寸許凹陷中按揉。清大腸：醫(yī)者持患兒食指，用食指與中指腹沿食指橈側(cè)緣自指根向指尖方向直推。退六腑：醫(yī)者左手持患兒左手前臂，右手以食指與中指沿患兒前臂尺側(cè)從肘推至陰池。推下七節(jié)骨：醫(yī)者以食、中二指沿患兒腰骶部沿直線自上而下從第四腰椎推至尾椎骨端（長強(qiáng)）。猿猴摘果：醫(yī)者兩手拇、食二指夾持患兒兩耳尖向上捏提后，拇指稍用力沿耳屏向下推至耳垂，向下捏揉耳垂，如摘果狀，繼以拇指指腹從上到下、由內(nèi)而外摩耳畫圈，順序?yàn)槎狻痢埂?，最后從上到下依次掐耳，順序?yàn)槎狻埂?/p>

邵瑛教授在基礎(chǔ)方中以點(diǎn)筋分陰陽為起式，激活諸穴，宣發(fā)氣血，調(diào)和陰陽；此外，分陰陽又稱分推手陰陽，在此病中以調(diào)和陰陽為重，強(qiáng)調(diào)從陰引陽，從陽引陰，并達(dá)陰陽貫通。平推肺經(jīng)補(bǔ)瀉同施，祛邪補(bǔ)正，以和營衛(wèi)。補(bǔ)脾、腎二經(jīng)可固先、后天之本，以充氣血生化之源。以上3個(gè)手法相合以調(diào)理臟腑陰陽，使氣血生化無礙。順、逆運(yùn)內(nèi)八卦通調(diào)一身氣機(jī)，使氣周行；拿揉血海、膈俞養(yǎng)血活血，使血通行，并透疹止癢；按揉通元四穴可引氣歸元，疏導(dǎo)氣血；以上手法相配伍可通調(diào)一身之氣血，使氣血各從其道，氣行則無滯，血行則無郁。按揉一窩風(fēng)能溫散風(fēng)邪，具透疹之效；按揉八風(fēng)、八邪以開人體孔竅，外疏風(fēng)邪，緩解瘙癢癥狀；推上三關(guān)溫補(bǔ)氣血，升提陽氣；以上手法相配伍可內(nèi)提人體正氣，外開皮膚孔竅，祛風(fēng)透疹，逐邪外出。最后以拿肩井作為收式，收散氣血，鞏固療效。

在虛證甚者的推拿方中加補(bǔ)肺、腎二經(jīng)，配合基礎(chǔ)方中的補(bǔ)脾經(jīng)，以安肺、脾、腎三臟；加揉二人上馬補(bǔ)腎滋陰，調(diào)和陰陽，順氣導(dǎo)滯；加捏脊以通督脈，升陽調(diào)神，增強(qiáng)體質(zhì)；三者相合氣陰雙補(bǔ)，通調(diào)陰陽。

在實(shí)證甚者的推拿方中加清肝經(jīng)清泄肝火，清小腸通腑以泄心火；加揉曲池清熱疏風(fēng)透疹；清天河水可清熱解毒，涼血散血；以上手法相合共奏清營涼血之功。

以上推拿處方操作次數(shù)和時(shí)間適合1～3 歲小兒，大于或小于3歲患者應(yīng)酌情增減推拿操作次數(shù)和時(shí)間。此外，根據(jù)病情的輕重程度，推拿操作次數(shù)和時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)給予減少或增加。

4 病案舉例

患兒馮某，女，3 歲，2018 年8 月14 日初診。主訴：反復(fù)全身瘙癢4個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身發(fā)癢，抓撓后局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，多發(fā)于腹部、四肢部，皮膚粗糙、干燥，納差，眠尚可，大便時(shí)干時(shí)稀，2 ～3 d 一行，小便調(diào)。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，過敏原測試顯示包括雞蛋、牛奶等在內(nèi)的10 余種過敏原陽性。口服抗過敏藥物及脫敏治療可暫時(shí)緩解，但多反復(fù)?；颊哂笸颇弥委熕靵碓\?？滔掳Y見腹部、四肢部多發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊，伴瘙癢，皮膚粗糙、干燥，納差，眠尚可，大便色黃質(zhì)稀，每日一行，小便調(diào)。查體：發(fā)育中等，精神不安，抓撓皮疹部，腹部、四肢部多發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊，舌淡紅，苔白，指紋淡紅，皮膚劃痕征（+）。診斷為“癮疹”（虛證），予上述基本方加虛證甚者方治療，隔天操作1次。2018年8月21日復(fù)診。患兒皮膚風(fēng)團(tuán)消退，無瘙癢，未見新發(fā)風(fēng)團(tuán)，胃納改善。囑家屬清淡飲食，繼續(xù)堅(jiān)持治療2周。隨訪至2019年3月底，患兒蕁麻疹未再復(fù)發(fā)。

按：患兒反復(fù)風(fēng)團(tuán)發(fā)作伴瘙癢4個(gè)月余，口服抗過敏藥物及脫敏治療，雖可暫時(shí)緩解但療效不佳。其疹色淡紅，伴瘙癢，舌淡紅，苔白，指紋淡紅，診斷為癮疹（虛證）明確。皮膚干燥、粗糙，為肺陰不足，津液疏布不利之象。納差，大便時(shí)干時(shí)稀為脾虛運(yùn)化不利之候。小兒推拿以通元消敏為法，取基礎(chǔ)方加虛證方補(bǔ)益肺脾腎，調(diào)和氣血，疏風(fēng)消敏，最終使風(fēng)團(tuán)消而瘙癢退。

5 小結(jié)

邵瑛教授作為全國首批中醫(yī)藥傳承博士后，傳承了國家名中醫(yī)賴新生教授的“通元療法”學(xué)術(shù)思想，并將此精髓運(yùn)用于臨床小兒慢性蕁麻疹的診治，創(chuàng)立“通元消敏法”推拿治療小兒慢性蕁麻疹，是中醫(yī)傳承+創(chuàng)新的經(jīng)典示范?！巴ㄔ舴ā?推拿治療小兒慢性蕁麻疹具有以下特點(diǎn)：（1）推陳出新?！巴ㄔ煼ā北緸獒樉寞煼?。邵教授傳承賴新生教授思想，認(rèn)識到“通元療法”的實(shí)質(zhì)是調(diào)整人體氣血運(yùn)行模式以調(diào)和陰陽，據(jù)此結(jié)合小兒推拿理論，拓展新的推拿診療思路，運(yùn)用于臨床，療效顯著。（2）異于常法。有小兒推拿醫(yī)家[11]認(rèn)為慢性蕁麻疹的病機(jī)為邪犯血分，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，臨床多采取涼血散血和清熱解毒為法的推拿治療原則治療，用于臨床雖可暫時(shí)緩解蕁麻疹癥狀，但易復(fù)發(fā)，遷延難愈。賴新生教授認(rèn)為慢性蕁麻疹多因氣血虛弱而致病情遷延難愈[12]。過用清熱涼血之法雖可改善其癥狀，但過瀉無補(bǔ)易致氣血愈虛，最終導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)難愈。故賴新生教授治療該病宗旨為調(diào)陰陽，和氣血，培補(bǔ)先后天之本，輔助正氣，以祛邪外出[13]?！巴ㄔ舴ā闭腔谫囆律淌趯β允n麻疹的獨(dú)到理解，以調(diào)和臟腑氣血為主，通過相應(yīng)臟腑所主以分調(diào)營衛(wèi)氣血。該療法雖立足于臟腑調(diào)節(jié)，實(shí)則著眼于調(diào)整人體陰陽平衡，以達(dá)治病求本的治療理念。（3）章法有據(jù)。邵教授在臨床工作中認(rèn)識到小兒慢性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展雖有不同的病因，但其根本病機(jī)均因內(nèi)有伏風(fēng)，外邪引動(dòng)。治療時(shí)著眼于這一點(diǎn)，創(chuàng)立基礎(chǔ)方，通治該病。并結(jié)合不同病因辨證分型，抓住疾病診療要點(diǎn)，簡化臨床思路。（4）立方規(guī)矩。邵教授立方謹(jǐn)守病機(jī)，取點(diǎn)筋分陰陽為起式，以激活諸穴，宣發(fā)氣血，調(diào)和陰陽；以拿肩井為收式，疏散氣血，鞏固療效；兩者一開一闔，一發(fā)一收，調(diào)和氣血于開闔之間。著眼于病機(jī)的不同方面，選取順、逆運(yùn)內(nèi)八卦，拿揉血海、膈俞，按揉通元四穴以調(diào)和氣血，斷“伏風(fēng)”之源；按揉一窩風(fēng)、八風(fēng)、八邪，推上三關(guān)以疏風(fēng)解表，除外邪侵?jǐn)_。另兼顧透疹及止癢之功，全方嚴(yán)謹(jǐn)周密。