馮思穎（指導(dǎo)：李思寧）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510405）

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，也是一種極為常見的心血管疾病。其以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)，為無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)的臨床綜合征[1]。心臟神經(jīng)官能癥大多發(fā)生于中青年，多見于女性，尤其是更年期婦女?；颊叱Ｒ娦募隆⑿那皡^(qū)疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢(mèng)等臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”范疇。李思寧教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，師從全國(guó)名老中醫(yī)陳鏡合教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)及科研工作近30 年，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病、糖尿病、腎病等有較深造詣，在治療心臟神經(jīng)官能癥方面頗有心得。現(xiàn)將李思寧教授治療心臟神經(jīng)官能癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從郁立論，心肝同調(diào)

中醫(yī)并無(wú)“心臟神經(jīng)官能癥”的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，將其歸于胸痹、不寐、心悸等范疇。結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，李思寧教授認(rèn)為，大部分心臟神經(jīng)官能癥患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查后并不能找到實(shí)質(zhì)性的病理改變，患者臨床癥狀較多且持續(xù)，無(wú)法明顯緩解，難以就其一個(gè)單獨(dú)的癥狀進(jìn)行病名概括，且不少心臟神經(jīng)官能癥的患者存在不同程度的情緒問(wèn)題。正如《丹溪心法》[2]提出:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。鑒于此，李思寧教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥可歸屬中醫(yī)“郁證”范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》[3]謂:“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。治法必能內(nèi)養(yǎng)，然后郁開，按證調(diào)理。大抵七情六淫，五臟六腑，氣血痰濕，飲食寒熱，無(wú)往而不郁也?！庇糇C的癥狀變化多端，多緣于情志所傷，也可因六淫、內(nèi)生病邪所致，內(nèi)外諸因素均可致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授陳鏡合于1984 年首次在國(guó)內(nèi)提出奔豚冠心證的新概念，總結(jié)出以疏肝解郁為法的治療名方“開心方”，開啟了心病治肝的理論與臨床研究[4]。李思寧教授師承陳鏡合教授，將心病治肝理論進(jìn)一步發(fā)揮，認(rèn)為對(duì)于治療心臟神經(jīng)官能癥，應(yīng)在疏肝、柔肝、平肝的基礎(chǔ)上，還需要進(jìn)一步重視寧心、養(yǎng)心、清心，即心肝同調(diào)。李思寧教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的病因主要是七情內(nèi)傷。突發(fā)、劇烈或持續(xù)難以緩解的情志改變，超出了自身的生理及心理調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致臟腑精氣損傷，機(jī)能失調(diào)。

《臨證指南醫(yī)案》[5]云:“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣?！毙臑榫髦?，心藏神，心主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)，七情內(nèi)傷均可作用于心神，導(dǎo)致心神不寧，甚至心神失常。在情志活動(dòng)的產(chǎn)生和變化中，肝亦發(fā)揮著重要的作用。肝主疏泄，可調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，具有調(diào)暢情志的作用。情志亦可反作用于肝，引起肝氣疏泄失常。肝（木）生心（火），肝為心之母，當(dāng)肝氣過(guò)于亢盛，或者肝氣不舒，則會(huì)出現(xiàn)母病及子，影響心主血脈、心藏神等生理功能的運(yùn)作。心為肝之子，當(dāng)子臟出現(xiàn)失常，則可導(dǎo)致子病及母的病理反應(yīng)。因此，李思寧教授認(rèn)為，在治療心臟神經(jīng)官能癥上，必須心肝同調(diào)，處方用藥在選用柴胡、郁金、合歡花等以疏肝開郁的同時(shí)，喜用蓮子心、酸棗仁、龍眼肉等歸心經(jīng)之品，取其養(yǎng)心、清心之效。

2 首辨虛實(shí)，男女分治

李思寧教授認(rèn)為，辨治心臟神經(jīng)官能癥，運(yùn)用八綱辨證中的虛實(shí)辨證尤為重要?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》提出:“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”；“氣虛者，肺虛也。氣逆者，足寒也。非其時(shí)則生，當(dāng)其時(shí)則死。余臟皆如此”。通過(guò)虛實(shí)辨證，可以掌握病者邪正盛衰的情況，補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)得當(dāng)。李思寧教授提出，心臟神經(jīng)官能癥的實(shí)證多與肝相關(guān)，虛證多與心脾相關(guān)。虛證以補(bǔ)養(yǎng)心脾為主，疏肝解郁為輔，配以滋腎養(yǎng)陰之品。實(shí)證以行氣疏肝為主，根據(jù)是否有兼雜病理產(chǎn)物，如火郁、痰濕等，再配以清熱、祛濕、化痰等法。虛實(shí)夾雜者，則視其虛實(shí)的偏盛而予以相應(yīng)治法。

在臨證中李思寧教授發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)官能癥的虛實(shí)辨證有性別差異。女性患者以虛證或虛實(shí)夾雜為主，男性患者以實(shí)證為主，此均歸結(jié)于女性有別于男性的生理特性。正如《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》[6]提出:“氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”；《婦人規(guī)》[7]謂:“故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先。而血之所主，在古方書皆言心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血。故凡傷心、傷脾、傷肝者，均能為經(jīng)脈之病?！迸砸匝獮榛荆医?jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳等生理過(guò)程易耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛。男女在性情上也有一定的差異，女性較男性更易出現(xiàn)悲傷、焦慮、多思等情緒。五志過(guò)極均可影響五臟功能，誠(chéng)如《婦人規(guī)》[7]云:“寧治十男子，莫治一婦人。不知婦人之病，本與男子同；而婦人之情，則與男子異。蓋以婦人幽居多郁，常無(wú)所伸；陰性偏拗，每不可解。加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨憂，而治之有不易耳。此其情之使然也。”故女性較男性更易耗傷五臟而出現(xiàn)虛證。臨證上，對(duì)于女性患者，李思寧教授重在補(bǔ)益心肝脾，治療上常合用歸脾湯、四物湯等，喜用益母草、當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉等。對(duì)于男性患者，則重在清瀉實(shí)熱，常合用瀉心湯加減，喜用黃連、黃芩、蓮子心等。

3 三因制宜，分證論治，隨癥加減

李思寧教授注重因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜辨治心臟神經(jīng)官能癥，并根據(jù)不同的證候特點(diǎn)進(jìn)行藥物加減。廣州地處嶺南，位于中國(guó)南方，由于受其氣候因素的影響，患者的體質(zhì)常以氣陰兩虛及濕熱居多，又因濕邪易損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣虛，因此嶺南地區(qū)患者的病機(jī)以虛實(shí)夾雜多見，以脾虛挾濕為主[8]。鑒于此，李思寧教授在調(diào)理心肝的同時(shí)，常酌加陳皮、茯苓、白術(shù)、扁豆花等，既兼顧脾胃，亦可祛除濕邪。李思寧教授認(rèn)為肝氣郁結(jié)為心臟神經(jīng)官能癥患者最為常見的證型，但在具體辨治時(shí)，仍需根據(jù)患者的癥候特點(diǎn)及病因病機(jī)進(jìn)行分證論治，因人制宜，方可取得滿意療效。李思寧教授根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中郁證的證型分類，對(duì)心臟神經(jīng)官能癥的分型辨治如下。

3.1 肝氣郁結(jié)型癥見胸悶或脅肋脹痛，噯氣得舒，情志不舒時(shí)加重，精神抑郁，時(shí)欲嘆息，或兼脘悶腹脹，反酸，大便不調(diào)，女子月事不行，舌苔薄白或薄膩，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣暢中。方以柴胡疏肝散加減。

3.2 氣郁化火型肝郁化火，肝火上炎，則見心胸悶痛，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，或兼頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁，清肝瀉火。方以丹梔逍遙散加減。

3.3 心脾兩虛型癥見心悸易驚，心胸隱痛，思慮過(guò)多，憂愁焦慮，伴失眠健忘，面色無(wú)華，常有頭暈神疲，胃納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。方以歸脾湯加減，常加酸棗仁、柏子仁、何首烏藤等養(yǎng)心安神。

3.4 心腎陰虛型癥見心胸憋痛，心悸盜汗，虛煩少寐，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥。舌微紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)心腎，方以天王補(bǔ)心丹加減。若虛火內(nèi)擾心神，可合黃連阿膠湯。

心臟神經(jīng)官能癥的臨床癥狀表現(xiàn)較復(fù)雜。李思寧教授認(rèn)為，在治療心臟神經(jīng)官能癥時(shí)既要辨證論治，也需辨癥論治。兼有不寐者，李思寧教授喜加酸棗仁、何首烏藤、龍骨、牡蠣等藥，而酸棗仁的用量一般以30 g 為宜，方可發(fā)揮其養(yǎng)心安神的功效，或加用珍珠母、龍骨、磁石等入心、肝經(jīng)的藥物以鎮(zhèn)心安神。對(duì)于不寐伴自覺發(fā)熱且汗出者，李思寧教授認(rèn)為此為營(yíng)衛(wèi)不和的表現(xiàn)，喜用桂枝、白芍這一藥對(duì)，取其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。若熱象明顯且思慮較多，李思寧教授喜用淡竹葉、燈芯草，以利于熱從小便去，或酌加蓮子心，取其清心火之功效。兼頭痛者，可加天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)。

同時(shí)，因心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病與情緒關(guān)系密切，故李思寧教授重視身心同治。認(rèn)為在藥物治療之外，對(duì)患者的情緒疏導(dǎo)也是治療中的重要一環(huán)。李思寧教授常在臨證過(guò)程中，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)煩惱，勸導(dǎo)患者保持樂(lè)觀積極向上的精神狀態(tài)，減少無(wú)謂的煩惱，從而達(dá)到身心同治。

4 病案舉例

患者劉某，女，47 歲，因“反復(fù)胸悶2 年余”于2019 年6 月13 日就診?；颊咦栽V既往高血壓病史1 年，平素血壓控制良好。2 年前出現(xiàn)胸悶，無(wú)肩背放射痛，深呼吸時(shí)減輕，每次持續(xù)約10 s，心情焦慮時(shí)可加重。曾于外院行冠脈CT 檢查未見明顯異常。曾服用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）等藥物，但胸悶仍偶有發(fā)作。患者平素思慮較多?？滔掳Y見情緒焦慮，仍偶有胸悶，噯氣則舒，心情不舒時(shí)加重，胃脘部時(shí)有脹痛，伴噯氣，無(wú)反酸，失眠，夜間難以入睡，多夢(mèng)，偶有心慌，易醒，醒后難以入睡，夜間思慮較多，胃納一般，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。辨證為:郁證（肝氣郁結(jié)）。擬柴胡疏肝散加減:柴胡10 g，枳殼15 g，香附15 g，陳皮6 g，赤芍10 g，川芎15 g，郁金15 g，合歡花10 g，酸棗仁30 g，何首烏藤30 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），炙甘草6 g。共5 劑。1 周后隨診患者訴胸悶及睡眠較前改善，精神好轉(zhuǎn)。

按：此案例之胸悶因肝氣失疏，氣機(jī)郁滯，心脈不和所致。治療時(shí)以柴胡疏肝散加減，將疏肝解郁與活血通脈相結(jié)合，再配伍郁金、合歡花以加強(qiáng)疏肝解郁之功。因患者兼見不寐，故加酸棗仁以養(yǎng)肝且養(yǎng)心安神，何首烏藤以養(yǎng)血安神，煅龍骨、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神。方藥治療病、證、癥兼顧，故療效較佳。