石顯江

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

有研究表明，硬膜外麻醉在無痛分娩的應(yīng)用中十分廣泛，但不良反應(yīng)也比較明顯，其中以鎮(zhèn)痛不全及運動神經(jīng)阻滯比較常見，可給產(chǎn)婦的分娩過程帶來影響[1]。本研究對于該類現(xiàn)象進行深入分析，可發(fā)現(xiàn)最主要因素是局麻藥濃度、劑量不當[2]。有國外學者提出，局麻藥最低鎮(zhèn)痛濃度、規(guī)范硬膜外鎮(zhèn)痛的用藥，能夠提高手術(shù)安全性，達到有效的鎮(zhèn)痛濃度，促進手術(shù)進程[3]。于20世紀初期，MLAC的應(yīng)用不斷被深入，相關(guān)局麻藥物的使用也為MLAC的正確應(yīng)用提供了客觀依據(jù)[4]。而本文針對局麻藥最低鎮(zhèn)痛濃度在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的現(xiàn)狀及進展進行了相關(guān)綜述，具體如下文。

1 局麻藥最低鎮(zhèn)痛濃度的概念

局麻藥最低鎮(zhèn)痛濃度是指在分娩鎮(zhèn)痛的第一產(chǎn)程中有50%產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生效用的最低局麻藥濃度。有研究表明，在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程予以利多卡因溶液或布比卡因注射（劑量為20ml）后，立即在給藥后1小時內(nèi)采取VAS評定量表評估當前疼痛，當VAS評分在6分以下則表明鎮(zhèn)痛是有效果的，VAS在6分以上的表明鎮(zhèn)痛是無效的[5]。關(guān)于局部麻醉藥物的最低有效濃度計算（MLAC），以X表示局麻藥濃度，n表示各濃度值出現(xiàn)的頻數(shù)，i表示2個相鄰濃度對數(shù)差值，P代表鎮(zhèn)痛有效濃度個數(shù)占比，其局麻藥的EC50及其95%可信區(qū)間是lg-1（lgEC50+1.96Sm），也可通過Probit回歸進行計算，并比較Dixon公式可獲得更精確的數(shù)值，該數(shù)值是局麻藥的MLAC。類似于吸入麻醉藥物的MAC及局麻藥的MLAD，其中MLAC的概念是對局麻藥的藥物效能對比行評估，可提供客觀依據(jù)[6]。有研究表明，關(guān)于硬膜外麻醉的滿意度，應(yīng)該以EC95公式而得出的最低有效濃度為依據(jù)，且較為合理，但藥物濃度-累積反應(yīng)曲線是呈現(xiàn)S型的，曲線中間較陡，曲線兩端呈現(xiàn)平坦趨勢，故取得曲線中間的參數(shù)值的靈敏度較高，因此EC50所能反映的局麻藥物的效能比較EC95更為靈敏[7]。

2 硬膜外無痛分娩的MLAC與產(chǎn)程的關(guān)系

19世紀末，自有學者提出MLAC的概念，至今為止關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛藥物的MLAC的相關(guān)研究從沒間斷過。其研究內(nèi)容涉及麻醉藥物的MLAC測定，干擾分娩鎮(zhèn)痛MLAC的相關(guān)因素及不同產(chǎn)程相關(guān)性等方面[8]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究藥物較多的是羅哌卡因、布比卡因，羅哌卡因的毒性較小，且維持時間比較長，然而布比卡因的應(yīng)用范圍更廣。

有研究[9]探討超低濃度、低濃度羅哌卡因間接硬膜外給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，該研究將76例要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦分為L組、UL組，分別是38例，分別采取羅哌卡因（0.1%）、羅哌卡因（0.06%）麻醉，另選取不采取分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為C組，其UL組的第二產(chǎn)程時間與C組對比是沒有差異的，然而L組的第二產(chǎn)程要長于C組，但UL組的麻醉用量比較L組更少，3組的器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及新生兒評分對比無差異，結(jié)論得出，相比較0.1%羅哌卡因，0.06%的羅哌卡因依然可予以產(chǎn)婦較好的滿意效果，對妊娠結(jié)局干擾小，可在臨床中推廣、執(zhí)行。也有研究表明，關(guān)于布比卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的最低濃度在0.063%左右，在隨后的文獻中有表明，布比卡因的MLAC在0.091%，其因素與產(chǎn)婦處于不同產(chǎn)程中宮口的擴張程度有關(guān)。也有研究表明[10]，布比卡因的MLAC在產(chǎn)婦產(chǎn)程初期時低于產(chǎn)程中期，證明了伴隨產(chǎn)程的進展、宮口的擴張情況，布比卡因的MLAC會顯著升高，在產(chǎn)程中期時，需要較高濃度的麻醉藥物進行干預(yù)。

3 不同局麻藥的效果對比

關(guān)于羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉中最低有效濃度的研究中發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的最低有效濃度在0.08～0.11，有研究表明，左旋布比卡因的效能比較羅哌卡因更高。也有研究表明，左旋布比卡因、羅哌卡因及布比卡因間，其效能比為0.8：0.7：1.0，因此關(guān)于布比卡因的效能比羅哌卡因、左旋布比卡因更高已成事實。李賢珍學者在《鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外阻滯麻醉法在產(chǎn)婦進行無痛分娩中的應(yīng)用價值》[11]一文中，將76例產(chǎn)婦作為研究對象，分別予以羅哌卡因、布比卡因麻醉硬膜外麻醉，對比2組的疼痛情況、產(chǎn)后出血量，得到布比卡因麻醉的效果更佳。

聶立雄,邱全明,張其旺等學者在《比較不同濃度羅哌卡因復(fù)合等量舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果》[12]一文中分別對了不同濃度麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛中作用性，結(jié)果表明，濃度羅哌卡因復(fù)合等量舒芬太尼硬膜外分娩可發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而使用0.075%羅哌卡因濃度更能夠減輕對血液流變學、體溫的影響。

4 影響局麻藥MLAC的因素

有研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥可增強局麻藥的強度，促使MLAC降低，其在硬膜外麻醉中也不例外，不同的阿片類藥物的不同聯(lián)合方式對于局麻藥物MLAC的影響也是有差異的[13]。有研究設(shè)定速率的30ug/h分別向產(chǎn)婦進行硬膜外或者靜脈注射芬太尼，結(jié)果得出布比卡因的MLAC分別是0.01%、0.06%，說明阿片類藥物可協(xié)同鎮(zhèn)痛對脊髓產(chǎn)生作用，而不是直接對大腦中樞產(chǎn)生作用[14]。有研究表明，舒芬太尼在降低局麻藥MLAC中的作用也較為顯著，其隨著局麻藥的不同而產(chǎn)生不同的作用，對于布比卡因具有較大的影響，而對于左旋布比卡因的效果較小，有研究對產(chǎn)婦予以舒芬太尼的硬膜外注射，使得羅哌卡因的MLAC下降了60%，進一步確認了硬膜外注射舒芬太尼對于MLAC的影響[15-16]。

5 MLAC的拓展

隨著醫(yī)學界對麻醉學科的不斷拓展，MLAC也被延伸應(yīng)用在對不同局麻藥物的評估中，有研究表明，布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因可導(dǎo)致運動神經(jīng)阻滯的MLAC的效價比與其鎮(zhèn)痛效果是大體一致的，相信在不遠的將來，MLAC的概念也會被運用到局麻藥“感覺、運動分離”的評價當中[17]。

6 小 結(jié)

MLAC已經(jīng)發(fā)展成對局麻藥效能進行衡量的關(guān)鍵指標，還可對不同麻醉藥間進行橫向?qū)Ρ?，可提供科學的客觀依據(jù)，在臨床得到進一步應(yīng)用。但將來是否可建立不同局麻藥在不同產(chǎn)程的MLAC數(shù)據(jù)而實現(xiàn)無痛分娩中局麻藥物的靶控輸注，還需通過不同的實踐去一一證明。