透析血管通路穿刺方式的臨床應(yīng)用對比

高猛

【中圖分類號】R732【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--01

目前我國腎臟病終末期患者約有30萬余人正在接受血液透析治療，并以每年約11%的速率增長，血液透析顯然已成為絕大部分腎臟病終末期患者賴以生存的手段，而血管通路作為患者賴以生存的“生命線”也愈發(fā)重要。K/DOQI指南指出，自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析血管通路的首選通路，也是國內(nèi)外透析患者使用最為廣泛的血管通路，而一條合格的血管通路從建立、成熟到正式使用開始，將伴隨患者終生貫穿整個透析生涯。在這個過程中會有無數(shù)個穿刺損傷作用其身，那么不同的穿刺方式在臨床應(yīng)用中又有什么樣的不同呢？

就穿刺方式而言，國內(nèi)透析血管通路使用的穿刺方式大致分為三種：局域式穿刺、繩梯式穿刺以及扣眼式穿刺，而從使用廣泛程度來看局域式穿刺≥繩梯式穿刺≥扣眼式穿刺，其對比如下：

為什么局域式穿刺引發(fā)的并發(fā)癥多卻是臨床使用最廣泛的呢？原因在于這種固定局域的穿刺方式成功率高、技術(shù)要求低。其次就是客觀上穿刺者缺乏系統(tǒng)性的穿刺培訓(xùn)、相關(guān)操作不規(guī)范，患者害怕疼痛、血管條件差，通路血管保養(yǎng)缺失、對局域式穿刺的危害認(rèn)識不夠、對未來預(yù)知盲目，拒絕更換穿刺點。主觀上則是穿刺者沒有真正熟練的掌握穿刺技術(shù)，對各類穿刺方式的技巧不清晰，穿刺技術(shù)不規(guī)范。新護士穿刺技術(shù)欠缺經(jīng)驗不足，盲目追求成功;老護士追求上機速度、穿刺成功率，不愿每次選擇新的穿刺點等等。卻不知在局域式穿刺過程中，血管壁每周內(nèi)在固定的區(qū)域被反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜很快呈現(xiàn)“篩眼”狀改變且缺乏時間休養(yǎng)，在血液動力學(xué)改變的情況下向皮膚外凸起而形成血管瘤樣擴張。當(dāng)血管瘤樣擴張形成后，血液就會產(chǎn)生“渦流”，隨著時間的推移會使血管內(nèi)膜逐漸增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，管腔狹窄反過來又會使血管瘤樣擴張繼續(xù)加重，如此反復(fù)的惡性循環(huán)最終導(dǎo)致血管通路狹窄甚至閉塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，影響了患者的透析質(zhì)量。局域式穿刺不僅容易造成局部血管的破壞，如果不能及時開展相應(yīng)的手術(shù)方式修補，也會造成血管瘤樣擴張上游一定長度內(nèi)的血管無法使用而浪費掉。

那么更為科學(xué)的繩梯式穿刺為什么在臨床上沒能廣泛開展呢？

首先要先來了解一下繩梯式穿刺，所謂繩梯式穿刺方式就是依次順序穿刺一定長度范圍內(nèi)的通路血管，再輪回循環(huán)穿刺的穿刺方式，它要求穿刺時必須遵守穿刺點距離吻合口后至少5cm、兩個穿刺點之間距離0.5cm -1cm、兩針之間距離要5cm到8cm以上的原則，且同一穿刺點至少在1～2周輪候之后才能再次進行穿刺，因為此時原穿刺點已基本愈合，血管壁損傷修養(yǎng)完畢。這樣輪換循環(huán)進行穿刺，周而復(fù)始，最大可能的保障通路血管的修養(yǎng)時間，減少血管通路的并發(fā)癥，延長血管通路的使用壽命，保護透析患者的“生命線”。也正是因為它的要求較高，開展繩梯式穿刺初始階段比較受限制，費時費力費心，“患者不主動護士不愿動”、通路血管保護宣教的缺乏甚至缺失、血管可穿刺的總長度不夠、穿刺者缺乏規(guī)范性的理論培訓(xùn)、對繩梯式穿刺理解不到位、繩梯式穿刺設(shè)計不合理、變換穿刺者交班不清楚等因素，導(dǎo)致了繩梯式穿刺雖優(yōu)于局域式穿刺，但臨床應(yīng)用比之反而較少的局面，甚至由繩梯式穿刺又倒退式發(fā)展成了局域式穿刺。

扣眼式穿刺是近幾年來新興的血管通路穿刺方式，是在固定的一個穿刺點先銳針多次穿刺形成隧道后再使用鈍針穿刺隧道的穿刺方式，節(jié)省血管疼痛感輕是其優(yōu)點。但目前在我國使用范圍尚屬較小，它不僅僅對通路血管要求比之繩梯式穿刺更高，對穿刺者的穿刺技術(shù)、患者家庭護理能力也有著較高的要求。所以，必須要做好科學(xué)設(shè)計穿刺方案、預(yù)防控制隧道感染、嚴(yán)格家庭護理、精準(zhǔn)熟練的穿刺，扣眼式穿刺才是一個可供選擇的優(yōu)質(zhì)方案，這也是扣眼式穿刺確實節(jié)省血管卻使用受限制的原因。

綜上所述，各種穿刺方式各有優(yōu)劣，目的都是減少并發(fā)癥、延長血管通路使用壽命，就節(jié)省患者血管通路來說，扣眼式穿刺最佳;在操作安全、長遠效果上來說繩梯式穿刺最佳，而局域式穿刺僅適合初入門穿刺者，而且并發(fā)癥多，故作為最后選擇為佳。但是在實際臨床工作中，情況往往比較復(fù)雜多樣，這就要求我們根據(jù)不同的血管條件，設(shè)計最合適的穿刺方案，要學(xué)會變通靈活運用，權(quán)衡利弊長遠打算，比如上臂靜脈盡量不要穿刺、前臂血管應(yīng)先上后下先遠后近穿刺、爭取前臂通路血管全程循環(huán)穿刺、促進通路血管的整體成熟、繩梯式穿刺減緩瘤樣擴張的速度等等。

總之，不僅僅是醫(yī)護人員，更要讓患者自己從思想上深刻認(rèn)識到保護“生命線”的重要性，不但要求護士要操作熟練規(guī)范，而且要能夠獨立設(shè)計、調(diào)整穿刺方案，實施個體化穿刺方式，徹底告別不良穿刺，保護好每條珍貴的“生命線”！