肖艷麗， 李代紅， 劉 偉

（天津市第一中心醫(yī)院輸血科，天津 300192）

肝臟器官移植作為治療慢性肝功能衰竭最有效的治療方法之一，其需求越來越大，而為了彌補(bǔ)其供體來源的局限性，ABO非同型的肝移植例數(shù)也在不斷增長。當(dāng)供體肝移植物中殘存的淋巴細(xì)胞被轉(zhuǎn)移至受體中時(shí)，會(huì)產(chǎn)生抗受體紅細(xì)胞的同種抗體并繼發(fā)黃疸和溶血性貧血等一系列的臨床癥狀，發(fā)生過客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）。PLS一般表現(xiàn)為IgG介導(dǎo)的血管外溶血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥。在天津市第一中心醫(yī)院進(jìn)行的1例肝移植發(fā)生移植術(shù)后過客淋巴細(xì)胞引起的嚴(yán)重溶血性貧血（供體B型RhD陽性，受體AB型RhD陽性），經(jīng)皮質(zhì)激素和輻照洗滌紅細(xì)胞輸注治療后，效果良好。

1 病例資料

患者，女，53歲，AB型及RhD陽性，主因“發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染20余年，乏力1個(gè)月”入院，臨床診斷：乙型肝炎肝硬化，門靜脈高壓癥，脾切除，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）術(shù)后及膽囊切除術(shù)后，于2018年5月靜脈復(fù)合全麻下行原位肝臟移植術(shù)，供肝B型RhD陽性，質(zhì)量完好。術(shù)前檢查總膽紅素32 μmol/L，直接膽紅素16 μmol/L。手術(shù)過程順利，共輸注交叉配血相合的去白懸浮紅細(xì)胞AB型8 U，新鮮冰凍血漿1 980 mL，冷沉淀10 U。術(shù)后血紅蛋白97 g/L，靜脈補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝臟移植術(shù)后早期給予厄他培南抗感染治療，給予FK506和甲潑尼龍琥珀酸鈉抗排斥，同時(shí)給予保肝、抑酸、護(hù)肝、抗凝等治療，密切觀察患者病情變化。之后患者血紅蛋白穩(wěn)定在100 g/L左右。術(shù)后第8天，血常規(guī)檢查：血紅蛋白下降至72 g/L，總膽紅素上升至34 μmol/L，患者無明顯的貧血癥狀，腹部超聲示移植肝及血流未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，排除其他出血情況，給予一般治療。直至術(shù)后第14天，患者自覺呼吸困難憋氣，皮膚黃染加重，血紅蛋白下降至46 g/L，總膽紅素上升至59 μmol/L（表1），網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值209×109/L，申請(qǐng)AB型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞輸注。血型復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)正反定型不一致并且配血時(shí)主次側(cè)均凝集。重新抽取血樣進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。

表1 肝臟移植后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2 血型血清學(xué)試驗(yàn)

2.1 試劑與儀器

抗A抗B血型定型試劑（單克隆抗體）、Rh D（IgM）血型定型試劑（單克隆抗體）、人ABO反定型用紅細(xì)胞試劑盒（上海血液生物醫(yī)藥有限公司）；紅細(xì)胞血型抗體篩選細(xì)胞（微柱凝膠法）、人ABO反定型紅細(xì)胞測(cè)定試劑盒（微柱凝膠法）、ABO-Rh血型檢測(cè)卡（微柱凝膠法）、抗人球蛋白檢測(cè)卡（微柱凝膠法）均購自西班牙Diagnostic Grifols. S.A.公司；ERYTRA全自動(dòng)血型分析儀（西班牙Diagnostic Grifols.S.A.公司）。

2.2 血型鑒定

患者術(shù)前的血型鑒定為AB型RhD陽性，圖1。術(shù)后第14天的血型復(fù)檢結(jié)果見圖2和表2。

圖1 患者術(shù)前血型鑒定結(jié)果

圖2 患者術(shù)后第14天血型復(fù)檢結(jié)果

2.3 抗體篩選試驗(yàn)

使用2種方法檢測(cè)意外抗體情況：鹽水介質(zhì)試管法檢測(cè)IgM類抗體，抗人球蛋白卡檢測(cè)IgG類抗體，均顯示為陰性，排除抗A抗B以外同種抗體存在的可能性，術(shù)后14 d與自身細(xì)胞有凝集，提示含有IgG類抗體。見表3。

2.4 直接抗人球蛋白試驗(yàn)

將患者標(biāo)本離心后，取壓積紅細(xì)胞配成2%～3%的紅細(xì)胞懸液，取50 μL加入到微柱凝膠抗人球蛋白檢測(cè)卡中，配套離心機(jī)離心5 min（90×g 2 min，250×g 3 min），結(jié)果陽性（4+），證明患者的紅細(xì)胞被致敏，存在IgG類抗體。

表3 患者抗體篩查結(jié)果

2.5 放散試驗(yàn)

患者紅細(xì)胞在56 ℃進(jìn)行熱放散，放散液分別于A1c、Bc、Oc和抗篩細(xì)胞進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果為：與A1c反應(yīng)凝集強(qiáng)度為2+，與Bc、Oc、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)抗篩細(xì)胞反應(yīng)為陰性。

2.6 抗體滴度檢測(cè)

將患者標(biāo)本離心后對(duì)血漿進(jìn)行倍比稀釋，用抗人球蛋白法檢測(cè)抗體效價(jià)。結(jié)果顯示抗A抗體效價(jià)為16，此后在術(shù)后第16天、第19天、第21天進(jìn)行檢測(cè)，抗體滴度明顯下降。見表1。

2.7 輸血治療

受者血清中檢出抗A抗體，經(jīng)放散試驗(yàn)證實(shí)患者紅細(xì)胞被IgG抗A抗體致敏，抗體滴度為16，直接抗人球蛋白試驗(yàn)4+，抗體篩選為陰性，判斷為PLS。臨床作出診斷后鑒于患者含抗A抗體，為安全起見，改為輸注O型輻照洗滌紅細(xì)胞4 U，同時(shí)靜脈輸注甲潑尼龍，輸血后血紅蛋白由46 g/L上升至62 g/L，總膽紅素由59 μmol/L下降至33 μmol/L，抗A抗體滴度由16下降到8。術(shù)后第21天，抗體效價(jià)明顯下降為1，膽紅素水平也逐漸下降，患者貧血癥狀明顯緩解。

3 討論

PLS一般發(fā)生在實(shí)體器官移植后，骨髓造血干細(xì)胞移植[1]或輸注富含B淋巴細(xì)胞的細(xì)胞治療后[2-3]。 供體過客B淋巴細(xì)胞在移植肝臟、腎臟、心臟/肺或其他實(shí)體器官后，對(duì)受者的紅細(xì)胞產(chǎn)生了抗A或抗B免疫抗體[4]，常常引起溶血性貧血。PLS主要發(fā)生在ABO非同型的器官移植和骨髓移植中，尤以O(shè)型供者、A型受者的病例常見，主要是由于O型血的個(gè)體更易產(chǎn)生IgG的抗A或抗B抗體[5-6]。另外，ABO血型系統(tǒng)以外的血型抗體，如MNS系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Kell系統(tǒng)和Lewis系統(tǒng)的抗體也較易引發(fā)PLS[7]。PLS產(chǎn)生的抗體一般有7～14 d的潛伏期，一般在術(shù)后3個(gè)月抗體水平減弱至消失[8]。有學(xué)者提出，在ABO非同型的肝臟移植中抗體的來源途徑為供肝的過客淋巴細(xì)胞，供者肝臟中的淋巴細(xì)胞不會(huì)因?yàn)楣嘞炊鴾p少，其原因可能是肝臟中的淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原1（lymphocyte function-associated antigen-1，LFA-1）的功能很強(qiáng)，該分子又與細(xì)胞間黏附因子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）發(fā)生聯(lián)系而使其表達(dá)增強(qiáng)，最終處理后的供肝淋巴細(xì)胞總數(shù)為（5.3±2.9）×109個(gè)，幾乎達(dá)到整個(gè)外周血中的淋巴細(xì)胞總數(shù)的1/2[9]。肝移植再灌注后，最初的免疫反應(yīng)是供體淋巴細(xì)胞釋放入外周血，而受體淋巴細(xì)胞則向移植物聚集。肝移植術(shù)后供體的大量淋巴細(xì)胞會(huì)從血液循環(huán)進(jìn)入組織成為衍生淋巴細(xì)胞，可在血液、淋巴結(jié)和皮膚中存在[9]。這類PLS引起的貧血比較嚴(yán)重，需要及時(shí)采取針對(duì)性的輸血支持治療。

本例患者發(fā)生嚴(yán)重貧血的時(shí)間是在術(shù)后第14天，血紅蛋白下降，總膽紅素升高，血清學(xué)鑒定檢出IgG抗A抗體，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，血紅蛋白由100 g/L下降至46 g/L，肝移植后患者由于使用免疫抑制劑，免疫力降低，因此引起的貧血較為嚴(yán)重。臨床決定給予輸血治療，立即改輸O型輻照洗滌紅細(xì)胞，同時(shí)給予抗排斥藥物治療，患者的貧血癥狀改善。

目前，國內(nèi)外對(duì)于PLS的預(yù)測(cè)和治療還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床治療策略也都是個(gè)案報(bào)道。但大家普遍認(rèn)為治療的基本原則是糾正貧血，去除抗體，減少B細(xì)胞的增殖[10]。中度到重度PLS的主要治療方法是輸注不與供體來源的抗體發(fā)生反應(yīng)的紅細(xì)胞。在大多數(shù)情況下，PLS可自行緩解。對(duì)于較為嚴(yán)重的溶血，可以進(jìn)行洗滌紅細(xì)胞和冰凍血漿輸注，并對(duì)洗滌紅細(xì)胞進(jìn)行輻照處理，可以預(yù)防輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）發(fā)生，并且新鮮冰凍血漿也應(yīng)該進(jìn)行病毒滅活，盡可能為患者提供輸血保護(hù)，降低輸血不良反應(yīng)，減少新的抗體輸入[10]。王文婷等[11]的報(bào)道同樣提出對(duì)PLS的患者所輸注的血液制品均應(yīng)進(jìn)行輻照和病毒滅活。此外，利用抗CD20單克隆抗體治療可以減輕溶血程度[12]，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療聯(lián)合洗滌紅細(xì)胞，外加維持足夠的腎血流量，血漿置換，必要時(shí)行脾切除術(shù)，也是臨床推薦的治療策略[13]。

綜上所述，對(duì)于臨床進(jìn)行的ABO非同型的肝移植，當(dāng)發(fā)生黃疸及溶血癥狀加重時(shí)，應(yīng)高度懷疑PLS的發(fā)生，并作出及時(shí)、正確的診斷。因?yàn)樵诟我浦驳牟l(fā)癥中，PLS的發(fā)生率高達(dá)30%，如果沒有正確而適合的輸血支持，PLS相關(guān)貧血的嚴(yán)重程度可能會(huì)危及患者生命。結(jié)合本例報(bào)道，此類患者的輸血原則是輸注Rh同型O型去白輻照洗滌的紅細(xì)胞。