黃軼晨 謝 華 呂逸清 陳 艷 李曉溪孫會振 周立軍 梁 龑 陳 方，2

Lich-Gregoir 輸尿管再植術是治療兒童膀胱輸尿管反流（vesicouerteral reflux，VUR）的有效手段之一。 據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)開放手術治療VUR 的成功率高達94%［1］。 但隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡下Lich-Gregoir 輸尿管再植術也達到了類似開放手術的效果［2，3］。 機器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術（robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR）具備腹腔鏡手術微創(chuàng)的特點，同時也擁有開放手術操作靈活、縫合打結(jié)精確等優(yōu)點，逐漸在美國等發(fā)達國家成為小兒泌尿外科常規(guī)手術方式，在技術成熟的醫(yī)療中心，手術成功率與傳統(tǒng)開放手術相當［4-6］。 本研究收集2014 年5 月至2019 年2 月在上海市兒童醫(yī)院行RALUR 手術治療的11 例VUR 患兒的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)治療效果及手術經(jīng)驗如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014 年5 月至2019 年2 月在上海市兒童醫(yī)院行RALUR 手術治療的VUR 患兒11 例（男童10 例，女童1 例）作為研究對象，年齡3．2 ～18 歲，平均年齡9．4 歲。 雙側(cè)VUR 4 例，單側(cè)VUR 7 例。臨床表現(xiàn)均為反復泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG） 診斷為VUR。 術前反流程度為Ⅱ～Ⅳ級（Ⅱ級2 側(cè)，Ⅲ級3側(cè)，Ⅳ級10 側(cè)）。 11 例中，9 例術前完善靜態(tài)腎圖，發(fā)現(xiàn)患腎均出現(xiàn)不同程度腎瘢痕或功能下降。

手術指征：腎圖提示患腎瘢痕、患腎功能下降；口服預防性抗生素治療后仍有發(fā)熱性尿路感染復發(fā)。 所有患兒均采用Lich-Gregoir 術式的RALUR。

二、手術方法

1． 體位與器械放置：患兒均采用氣管插管全身麻醉，術中留置導尿管（便于術中調(diào)節(jié)膀胱充盈情況）。 平臥位，頭低腳高30°位，肩胸部、腿部約束帶固定妥當并用軟墊保護（圖1A）。 采用開放Hasson法建立氣腹。 工作通道采用“三孔法”：臍上（或臍下）緣環(huán)形切口，直視下置入12 mm 套管和30°目鏡，CO2壓力維持10 mmHg，流量2 L／min。 在腹腔鏡引導下，于雙側(cè)平臍旁正中線各置入8 mm 套管。達芬奇系統(tǒng)機械臂放置于手術床尾側(cè)。 1 號臂放置彎剪、電鉤或持針器，2 號臂放置馬里蘭鉗。

2． 手術步驟：患兒均采用類腹腔鏡Lich-Gregoir術式［2］。 術中膀胱保持半充盈或充盈狀態(tài)。 縫線牽引將膀胱頂懸吊于下腹壁，必要時可以在擬構建隧道的延長線與膀胱邊緣的交點再加一牽引，以充分暴露操作窗口。 男性患兒應注意保護輸精管，女性患兒應避開圓韌帶。 打開腹膜反折，暴露膀胱后壁及患側(cè)輸尿管，可置入橡皮筋輔助牽拉輸尿管，避免器械直接鉗夾。 將輸尿管鈍性分離，近端至髂血管水平，遠端至膀胱輸尿管連接部（圖1B）。 膀胱半充盈情況下（約注水60 ～150 mL），于膀胱壁輸尿管投影位置，保持膀胱黏膜完整的情況下電剪或電鉤切開膀胱肌層直至黏膜下，一旦膀胱黏膜膨出，注意避免膀胱側(cè)后壁的過度解剖以保護膀胱的神經(jīng)束，仔細鈍性分離肌層，使隧道長度至少為再植輸尿管管徑的4 ～5 倍，寬度至少為再植輸尿管管徑的1．5 ～2 倍（圖1C、圖1D）。 在膀胱輸尿管連接部的膀胱肌層處可作倒Y 形切口，4-0 可吸收線由膀胱底部（遠端）至頂部（近端）“自下而上”間斷縫合，將輸尿管無扭曲、無張力地包埋于膀胱肌層與黏膜間（圖1E、圖1F）。 在關閉肌層過程中，將膀胱輸尿管連接部完整納入隧道內(nèi)的同時，在最遠端將輸尿管管壁與倒Y 形切口的逼尿肌肌層一并固定縫合，近端入隧道處的輸尿管兩側(cè)管壁也分別于對應肌層固定。 放松膀胱牽引，確認入膀胱處輸尿管在膀胱排空及充盈情況下無明顯擴張、扭曲、成角等情況。 5 -0 可吸收線連續(xù)關閉腹膜。 術中均未留置DJ 管。

三、術后治療和隨訪

圖1 機器人輔助腹腔鏡下Lich-Greqoir 手術要點 A：患兒平臥，頭低腳高30°位，用約束帶固定并用軟墊保護； B：保護輸精管，切開腹膜，盡可能鈍性游離輸尿管至髂血管水平； C-D：膀胱半充盈下，切開逼尿肌，保持膀胱黏膜完整，構建長度約為輸尿管直徑4 ～5 倍的隧道； E-F：“由下向上”間斷縫合肌肉瓣，將輸尿管無張力包埋在逼尿肌隧道內(nèi)Fig．1 Surgical essentials of robotic assisted laparoscopic ureteral reimplantation （Lich-Greqoir）

術后常規(guī)靜脈輸入抗生素治療3 d，留置導尿7 d。 手術后1 個月、3 個月、6 個月常規(guī)復查泌尿系統(tǒng)超聲，手術后3 ～4 個月復查VCUG。 符合以下情況者視為手術治療成功：術后無發(fā)熱性尿路感染等臨床癥狀，超聲提示患側(cè)腎、輸尿管積水程度無加重，VCUG 證實無VUR 發(fā)生。

結(jié) 果

患兒均采用Lich-Gregoir 術式，術中患側(cè)輸尿管平均直徑9 mm（5 ～15 mm），均未行輸尿管折疊，平均黏膜下隧道長度4．4 cm（3 ～6 cm）。 術中無中轉(zhuǎn)開放手術，單側(cè)輸尿管平均手術時間152 min（132～175 min），雙側(cè)輸尿管平均手術時間257 min（249～264 min）。 術后平均住院天數(shù)4．5 d（3 ～6 d）。 1例雙側(cè)VUR 患兒拔除導尿管后出現(xiàn)短期尿潴留，繼續(xù)留置導尿14 d 后癥狀消失；其余患兒術后均無排尿異常、腹痛或發(fā)熱等情況。

出院后平均隨訪2．5 年（6 個月至5．3 年），期間所有病例均無發(fā)熱性尿路感染發(fā)生，B 超均未見患側(cè)輸尿管腎盂積水加重。 術后2 例因無癥狀拒絕復查VCUG；完成VCUG 復查的9 例中（雙側(cè)4 例，單側(cè)5 例），除1 例雙側(cè)VUR 患兒出現(xiàn)左側(cè)Ⅰ級VUR 外，其余均未發(fā)現(xiàn)VUR 復發(fā)。

討 論

傳統(tǒng)開放輸尿管再植術包括經(jīng)膀胱內(nèi)途徑的Politano-Leadbetter 和Cohen 手術以及經(jīng)膀胱外途徑的Lich-Gregoir 手術，均有較高的手術成功率［1］。由于Lich-Gregoir 手術不切開膀胱，術后膀胱刺激?。恍g后保持輸尿管正常解剖位置，便于以后輸尿管內(nèi)鏡操作等優(yōu)點，我們更偏向于采用該術式。 第1例傳統(tǒng)腹腔鏡Lich-Gregoir 手術治療VUR 由Ehrich等［3］于1994 年首次報道。 由于術后切口美觀，手術成功率與開放手術相當，在之后一段時間內(nèi)得以推廣［4］。 但是傳統(tǒng)腹腔鏡技術存在縫合打結(jié)不精確、操作不靈活和2D 視野的缺陷。 隨著達芬奇手術系統(tǒng)的開發(fā)與應用，微創(chuàng)手術進入了一個新的時期。 該手術系統(tǒng)擁有3D 視野、多關節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置（全自由度關節(jié)）和符合人體工程學的手術操控臺，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使得微創(chuàng)手術更加方便，操作更為精細［7］。 自2004 年Peters 首次報道了機器人輔助Lich-Greqoir 手術以來，該技術在美國等發(fā)達國家逐漸成為小兒泌尿外科的一種常規(guī)手術方法。 目前至少有9 個醫(yī)療中心進行了長時間、多病例的隨訪研究［3，4，8-14］。 采用機器人治療患兒的平均年齡為3．2 ～9． 3 歲，手術總時間為152 ～237 min（單側(cè)）、198 ～306 min（雙側(cè)）［4-6，8-14］。 本組病例治療雙側(cè)VUR 平均耗時257 min，單側(cè)梗阻平均耗時152 min，與文獻報道相似［4-6，8-14］。 手術成功率方面，文獻報道總體成功率為77%～98%，其中單側(cè)手術成功率92%～100%，雙側(cè)為72%～88%。 本研究中，臨床癥狀緩解率為100%，術后VCUG 評估9 例手術成功率為92%（表1）。

表1 本研究及文獻報道的病例資料和手術效果Table 1 Case profiles and surgical efficacies from the literature and this study

手術中對患側(cè)輸尿管和膀胱側(cè)壁的暴露是手術的關鍵步驟之一，國外一些術者會在臍部和腹直肌之間做一個5 mm 的輔助孔，置入器械，由助手協(xié)助暴露操作界面和遞送縫針等。 由于兒童腹壁薄，而腹腔空間有限，我們采用“三孔法（目鏡及2 個操作孔）”，輔助孔由體外絲線懸吊的方法替代，即將膀胱頂部和患側(cè)膀胱側(cè)壁各縫合牽引于腹壁上，同樣可以達到良好的暴露效果；同時減少輔助套管的使用，將傷口數(shù)量降至最低，進一步減輕了患兒的痛苦，縮短了術后恢復時間。

隧道構建是另一個手術關鍵步驟。 如同傳統(tǒng)開放手術及腹腔鏡手術［2］。 我們用電鉤或電剪將逼尿肌從膀胱黏膜面充分游離形成較為寬大的肌肉瓣，從而無張力的縫合、包繞隧道中的輸尿管［2］。在關閉逼尿肌層過程中，最遠端輸尿管固定技術首先由Danes 和Hodgson 提出［15］，有助于避免膀胱黏膜或輸尿管膨出。 Kojima 等［16］對比了傳統(tǒng)腹腔鏡下采用和不采用該技術的手術成功率分別為100%和93%。 在縫合肌層的方向上，Chester 等［17］采用“自上而下”的方法，即先縫合靠近膀胱頂?shù)募樱瑢⑤斈蚬芗{入隧道內(nèi)，有助于減少縫合過程中器械的碰撞。 我們采用的是傳統(tǒng)的“自下而上”的方法，即先做好膀胱輸尿管連接部（遠端隧道）的重建，然后用4-0 可吸收線自遠端向近端間斷縫合，構建新隧道［18］。 由于縫線輔助牽引，操作窗口暴露充分，不會存在器械碰撞的情況，同時輸尿管包埋更勻稱，避免了“自上而下”可能導致最終膀胱輸尿管連接部縫合的不對稱。

手術后尿潴留是經(jīng)膀胱外途徑Lich-Gregoir 輸尿管再植手術的最常見并發(fā)癥，易發(fā)生在雙側(cè)輸尿管手術的病例。 Bayne 等［19］報道采用傳統(tǒng)腹腔鏡Lich-Gregoir 手術治療VUR，雙側(cè)病例術后尿潴留發(fā)生率 為6． 5% （3／46），單 側(cè) 為0． 0% （0／52）。Marchini［9］和Smith［6］等報道雙側(cè)VUR 行RALUR，術后尿潴留發(fā)生率分別為20%和25%，但通過延長留置導尿時間，癥狀均可自行緩解。 對此，Casale等［8］認為膀胱外途徑輸尿管再植手術中，過多解剖膀胱側(cè)后壁造成的盆底神經(jīng)束損傷，是造成術后尿潴留的主要原因。 該神經(jīng)束位于輸尿管的背側(cè)，靠近輸精管或卵巢動脈，達芬奇手術系統(tǒng)可以放大手術視野，能幫助術者辨別該解剖結(jié)構。 Leissner等［20］解剖學研究和Dangle 等［21］電生理實驗也證明了該神經(jīng)束的作用。 我們的經(jīng)驗是在游離輸尿管中盡量鈍性分離，減少電凝的使用，可避免該神經(jīng)束的損傷，同時相應延長留置導尿管時間至術后7 d，這對術后尿潴留的預防也有一定作用。 本組病例中除1 例初期開展手術時的雙側(cè)VUR 患兒出現(xiàn)術后尿潴留外（后通過延長留置導尿癥狀消失），其余患兒，特別是另3 例雙側(cè)VUR 病例術后均未出現(xiàn)尿潴留。

根據(jù)本組患兒的初步治療結(jié)果，并結(jié)合文獻分析，我們認為RALUR 可安全、有效地應用于3 歲以上VUR 患兒的治療。 在手術開展初期，手術團隊的熟練配合及術者對關鍵步驟的把握是縮短手術時間、提高手術成功率的關鍵。 相對“金標準”的傳統(tǒng)開放手術，RALUR 仍需要多中心、長時間的隨訪來評價其優(yōu)缺點。