夭志剛 周 念 嚴(yán) 兵 唐浩宇 武成闖 李金榮 張黃成昊

患兒，女，8 歲，因間歇性全程血尿3 d 入院。 體檢：T 36． 8 ℃，P 90 次／分，R 22 次／分，BP 118／70 mmHg，WT 27 kg；生長發(fā)育正常，心肺無異常，腹部平軟，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱稍充盈，無壓痛。 既往無血尿史，否認(rèn)家族遺傳病史。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 118 g／L；尿常規(guī)：RBC（ ＋＋＋）；血BUN 及Cr 正常。 影像學(xué)檢查：B 超提示右腎中下級實(shí)性包塊，大小約5 cm × 7 cm ×6 cm，左腎、膀胱未見明顯異常，未見左腎靜脈壓迫；CT 提示右腎中下極類橢圓形包塊，密度欠均勻，邊界欠清，大小約5．4 cm×7．2 cm ×6．2 cm，增強(qiáng)掃描見包塊明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見多發(fā)片狀液化壞死區(qū)，提示為右側(cè)腎臟惡性占位性病變（圖1 至圖2）。 完善相關(guān)檢查后于全麻下行右腎根治性切除術(shù)。 取右側(cè)腹橫切口，術(shù)中探查見右腎中下極處腎臟腫大變形，向上方膨出，質(zhì)地呈囊實(shí)性，表面凹凸不平。予以分離暴露阻斷腎蒂血管，完整取出腎臟，腫瘤大小約5 cm×7 cm×6 cm，探查腎靜脈及下腔靜脈未見瘤栓，分離后切除遠(yuǎn)端低位右側(cè)輸尿管，探查腎蒂、腎周圍及輸尿管，均無腫大淋巴結(jié)。 免疫組化：CD10（ ＋）、TFE-3（ ＋）、WT-1（ ＋）、CK（灶＋）、Ki-67（ ＋，3 ～5%）、EMA（ -）、HMB45（ -）、CD34（ -）、Syn（ -）、ALK（ -）、DES（ -）、MyoD1（ -）。 病理診斷為右腎Xp11．2 易位／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，腫瘤分期T3N0M0。 手術(shù)順利，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，未行任何輔助性治療。 隨訪1 年，B 超及CT 復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 增強(qiáng)CT 掃描圖片 圖2 CT 掃描三維重建圖片 圖3 腫瘤細(xì)胞組成乳頭狀結(jié)構(gòu) 圖4 腫瘤細(xì)胞核TFE3 染色強(qiáng)陽性Fig．1 Enhanced CT scan Fig．2 3D reconstruction of CT scan Fig．3 Tumor cells were amanged as papillary-shaped with some clear-to-pale eosinophilic cytoplasm Fig．4 Strong positive expression of tumor cell nucleus of renal carcinoma by TFE3 immunostaining

討論Xp11．2 易位／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌是一種臨床上罕見的腎癌，其特點(diǎn)是存在XP11．2 染色體易位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子E3（TFE3）基因與多種不同的基因融合［1］。 該病好發(fā)于兒童及青少年，約占兒童及青少年腎癌的1／3，占成人腎癌的0．5%～1．5%，女性多于男性［2］。

Xp11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、組織形態(tài)學(xué)特征、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)。 該病臨床表現(xiàn)和普通腎細(xì)胞癌相似，患兒可有血尿、腰部疼痛、腹部包塊、泌尿系感染等表現(xiàn)［3］。 部分患兒在體檢時(shí)通過B 超偶然發(fā)現(xiàn)。 此外，有少部分患兒以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)［4］。 該病在超聲及CT 檢查時(shí)主要表現(xiàn)為腎臟占位性腫塊，術(shù)前單純根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)診斷XP11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌十分困難，但影像學(xué)檢查可以為該腫瘤的診斷與鑒別診斷提供一定的指導(dǎo)。 組織形態(tài)學(xué)方面：腫瘤界限相對清楚、假包膜常見，剖面多呈棕褐色至黃色，部分區(qū)域可見出血、壞死、鈣化或囊性改變。 Xp11．2易位／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌最典型的病理形態(tài)為透明細(xì)胞組成的乳頭狀結(jié)構(gòu)伴鈣化結(jié)節(jié)，少數(shù)還可見含嗜酸性顆粒胞漿的腫瘤細(xì)胞組成的巢狀結(jié)構(gòu)（圖3）。 由于該腫瘤特征性高表達(dá)TFE3 融合蛋白，Argani［5］對腎臟腫瘤及腎臟以外的各系統(tǒng)腫瘤研究后發(fā)現(xiàn)TFE3 蛋白診斷該病的敏感性和特異性分別達(dá)到97．5%和99．6%。 因此，免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞核TFE3蛋白陽性被認(rèn)為是Xp11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的特征性標(biāo)記物（見圖4）［6］。 最近，有研究發(fā)現(xiàn)熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）可在基因水平檢測出TFE3基因的易位，因此該方法診斷該病更加準(zhǔn)確和客觀［7］。 本例患兒年齡、組織形態(tài)學(xué)、TFE3 免疫組化均符合WHO 及國外文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行FISH 檢測，這也是本研究的不足之處。

Xp11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌惡性潛能高，目前認(rèn)為手術(shù)切除是最佳治療方法。 首選根治性腎切除術(shù)，若腫瘤較小或外生性生長，亦可采用腎部分切除術(shù)，對于伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒仍主張一次性切除。 有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的術(shù)后免疫治療及放化療對該病無效［8］。 靶向治療在Xp11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌中的應(yīng)用報(bào)道較少，目前仍處在初步探索階段。 有研究顯示該病使MET 酪氨酸激酶受體上調(diào)，激活下游信號通路，導(dǎo)致細(xì)胞增殖從而誘發(fā)腫瘤的形成。因此，有學(xué)者推測MET 酪氨酸激酶可能是該病的治療靶點(diǎn)［9］。 Xp11．2／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌預(yù)后與病理分型、腫瘤分級分期、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者年齡、不同融合基因類型等因素有關(guān)［10］。 目前關(guān)于該病預(yù)后的判斷主要基于小樣本及個(gè)案病例報(bào)道。 基于以上，Xp11．2易位／TFE3基因融合相關(guān)性腎癌由于罕見的發(fā)病率，對于其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測、病理形態(tài)學(xué)、預(yù)后等方面研究仍不全面，對于Xp11．2 易位，TFE3基因融合的發(fā)生發(fā)展過程的機(jī)制尚不明確，有必要增加對本病的報(bào)道，建立大樣本多中心的臨床和基礎(chǔ)研究，并長期隨訪［11］。