詹堅(jiān)宏 （阮巖）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性鼻竇炎為耳鼻喉科的常見病，是以鼻塞、流黏膿涕、頭痛頭昏、嗅覺障礙為主要癥狀的鼻竇慢性炎癥[1]，可歸屬中醫(yī) “鼻淵” 的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性鼻竇炎主要以口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、局部使用鼻用糖皮質(zhì)激素和鼻腔沖洗為主，對(duì)于伴發(fā)鼻息肉或存在解剖異常的鼻竇炎患者，則考慮行手術(shù)治療[2]。慢性鼻竇炎治療周期長，易復(fù)發(fā)，長期運(yùn)用西藥有一定的副作用。中醫(yī)學(xué)具有整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，在慢性鼻竇炎的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。阮巖教授為廣東省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)主任委員，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。阮巖教授在30 余年的臨床實(shí)踐中對(duì)慢性鼻竇炎的治療積累了較獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

鼻竇炎歸屬中醫(yī) “鼻淵” 的范疇。鼻淵一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·氣厥論》中認(rèn)為膽移熱于腦為鼻淵的病機(jī)，“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”；《素問·至真要大論》 則提出鼻淵的病機(jī)乃肺經(jīng)風(fēng)熱。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)該病的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。如隋代巢元方在《諸病源候論》 提出 “氣虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷客于頭腦”，認(rèn)為肺氣虛寒是鼻淵發(fā)生的病機(jī)；張景岳則認(rèn)為過食肥甘厚膩和熱性食物引起脾胃濕熱，進(jìn)而導(dǎo)致鼻淵的發(fā)生，所謂 “此證多因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒郁，以致濕熱上蒸，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗?！?/p>

阮巖教授認(rèn)為，慢性鼻竇炎本質(zhì)上為虛實(shí)夾雜的疾病，肺脾氣虛為內(nèi)因，濕熱犯竅為外因。鼻淵的病證根據(jù)臨床特點(diǎn)可以歸為實(shí)證和虛證兩類。實(shí)證可細(xì)分為肺經(jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱，虛證又有肺氣虛寒、脾虛濕困、肺脾氣虛之分[3]。中醫(yī)治病講究因時(shí)因地制宜，廣州地處嶺南，該地區(qū)降雨量大，氣候多炎熱潮濕，故易感受濕熱之邪，邪氣上犯清竅，則發(fā)為鼻淵。嶺南地區(qū)之居民素體脾虛，又喜飲苦寒之涼茶，脾胃虛弱而水濕運(yùn)化受制，反而助長濕熱之邪。在臨床實(shí)踐中，脾胃濕熱和肺脾氣虛為嶺南地區(qū)常見的證型[4]。

2 辨治原則：辨病與辨證相結(jié)合，全身辨證與局部辨證相結(jié)合

阮巖教授提倡中西醫(yī)結(jié)合，治療慢性鼻竇炎強(qiáng)調(diào)中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔，亦不排斥西藥及手術(shù)。臨床中注重西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。辨病目的是明確診斷，防止漏診誤診，有助于甄別鼻竇腫瘤等其他疾病，對(duì)于伴有嚴(yán)重鼻息肉或解剖異常者則建議患者行手術(shù)治療。提倡充分運(yùn)用鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT 等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段辨病，為中醫(yī)辨證提供參考，做到中西醫(yī)結(jié)合，西為中用。在辨證過程中則提倡全身辨證與局部辨證相結(jié)合。耳鼻喉科疾病病位在官竅，然而病變并不局限于五官。中醫(yī)辨治疾病提倡整體觀，認(rèn)為五臟六腑病變皆可表現(xiàn)為局部的病變。臨床中，除了關(guān)注局部癥狀體征外，亦提倡對(duì)患者全身進(jìn)行望聞問切，尤其關(guān)注患者脾胃功能。此外，局部辨證也是重要的內(nèi)容。對(duì)于全身癥狀不突出的患者，局部四診可以為辨證提供重要依據(jù)，其中望診尤為重要。掌握局部病變的特征可見微知著，反映疾病的寒熱、虛實(shí)等特性。例如鼻涕清稀者多虛、多寒，鼻涕黃稠者多實(shí)、多熱；鼻黏膜色淡腫脹者多肺氣虛寒，鼻甲凹凸不平且對(duì)血管收縮劑欠敏感者多夾血瘀。

3 首辨虛實(shí)以論治

慢性鼻竇炎本質(zhì)上是正虛邪實(shí)的結(jié)果，因此治療上應(yīng)當(dāng)圍繞補(bǔ)虛、祛邪，根據(jù)患者的體質(zhì)差異及疾病發(fā)展的階段，治療側(cè)重點(diǎn)有所不同。早期多實(shí)證、熱證，后期多虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，無論哪種證型，濕濁壅滯、清竅不通為共同特點(diǎn)，因此利濕、通竅為治法總則。

3.1偏于實(shí)證者治以清熱利濕通竅鼻竇炎早期實(shí)證居多，外邪入侵引起肺、脾胃、肝膽病變，表現(xiàn)為鼻涕黃稠、鼻黏膜充血腫脹?？杀鏋榉谓?jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱等證型，臨床以脾胃濕熱者居多，治療大法以清熱利濕通竅，方用蒼耳子散加清熱利濕中藥。阮巖教授常用以下經(jīng)驗(yàn)方為主方加減治療：蒼耳子6 g， 薄荷6 g，白芷15 g，辛夷9 g，菊花15 g， 路路通10 g，桑白皮15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中蒼耳子、薄荷、辛夷、白芷為蒼耳子散的組成藥物。蒼耳子散出自宋代《濟(jì)生方》，是治療鼻炎的經(jīng)典方[5]。辛夷、白芷、蒼耳子性味辛溫發(fā)散，走肺經(jīng)，其中辛夷偏于消腫，白芷偏于止痛，蒼耳子擅祛風(fēng)通竅，薄荷疏風(fēng)散熱、清利頭目；四者聯(lián)合，共同發(fā)揮芳香通竅作用。桑白皮性寒，歸肺脾經(jīng)，清瀉肺熱、利水消腫；路路通性平，歸肝腎經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)、利水消腫；茯苓性平，利水滲濕兼有健脾之功，三者聯(lián)用，加強(qiáng)利濕消腫之效，有助于消除鼻腔分泌物、減輕鼻甲腫脹。菊花可以疏散風(fēng)熱、清利頭目，可治鼻塞、頭痛等頭面部風(fēng)熱諸癥。赤芍清熱涼血，又能散瘀止痛，可減輕鼻竇炎紅腫熱痛諸癥。

遣方用藥需根據(jù)病變特點(diǎn)加減變化。病久多兼肺脾兩臟受損，故常加黨參、五指毛桃、黃芪、山藥健脾益氣，同時(shí)起到顧護(hù)脾胃，攻補(bǔ)兼施，消除清熱寒涼藥物之弊。濕重者，加藿香、車前子、木通等；飲食積滯者，加麥芽、谷芽、雞內(nèi)金等；鼻涕量多濃稠者，加魚腥草、桔梗、冬瓜仁、薏苡仁等；頭痛者，根據(jù)部位加用不同藥物，偏于額部、目內(nèi)眥者常用白芷、蔓荊子，偏于顳部、目外眥者多加柴胡、川芎，顛頂部痛者可用藁本、吳茱萸，枕部、項(xiàng)部痛者可用防風(fēng)、羌活。

3.2偏于虛證者治以健脾益肺、利濕通竅鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，邪氣羈留鼻竅而致臟腑虛損，多累及肺脾兩臟，此為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之象，臨床可表現(xiàn)為鼻腔淡紅腫脹，分泌物白黏且量多。臨床可辨為肺氣虛寒、脾虛濕困、肺脾氣虛等證型，以肺脾兩虛者多見。阮巖教授常用蒼耳子散合四君子湯加減治療，具體方藥如下：蒼耳子6 g，辛夷5 g，白芷10 g，薄荷6 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，菊花10 g，桔梗10 g，路路通10 g，蔓荊子10 g。方中蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷為蒼耳子散組成藥物；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為四君子湯組成藥物，可益氣扶正、祛邪外出；菊花、蔓荊子疏散風(fēng)熱、清利頭目，可減輕頭痛、鼻塞等頭面部不適；路路通祛風(fēng)通絡(luò)、利水消腫，桔梗宣肺理氣、化痰排膿，共同發(fā)揮除涕通竅作用。

兒童患者亦多用此方辨證加減。阮巖教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，脾虛生化乏源，土不生金，常常表現(xiàn)為肺脾不足。因此，用藥宜溫和，忌大苦、大寒、大辛、大熱。治療上亦多用蒼耳子散合四君子湯加減治療，以性味更為緩和的太子參代替人參（黨參），去除辛燥有毒之蒼耳子，配合健脾消積、化濕通竅之藥，補(bǔ)中有清，寒溫并用，補(bǔ)而不助邪，清而不伐正。

臨床上還常看到慢性鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎的患者，主要臨床表現(xiàn)為鼻癢，噴嚏，流黏涕，怕冷，惡風(fēng)，頭昏，舌淡，辨證屬肺氣虛寒，治療以溫肺益氣，散寒通竅為法，方藥以小青龍湯加減。主要藥物組成為：桂枝10 g，白芍12 g，蜜麻黃6 g，干姜5 g，細(xì)辛3 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，藿香10 g，黃芪20 g，五味子5 g。

臨床上蒼耳子散是常用治療方，其中蒼耳子和辛夷花有小毒，尤其是蒼耳子，兩藥用量不應(yīng)超量使用，使用時(shí)間不宜過長，并且使用的藥物需經(jīng)炮制加工過[6]。

4 結(jié)合外治法及日常調(diào)護(hù)以鞏固療效

阮巖教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)外兼治，非常重視外治法。耳鼻咽喉為人體孔竅，與外界相通，外治法能直達(dá)局部病變部位。常用的外治法有穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸、中藥霧化、鼻腔負(fù)壓置換治療等。臨床上需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的外治法。

4.1穴位貼敷以制附子、肉桂、麻黃、細(xì)辛、白芥子、薄荷等藥物為原料研成粉末，選穴常用雙側(cè)肺俞、脾俞、百勞、大椎等，貼敷時(shí)間一般為3 h左右，適合肺脾氣虛型患者，尤其是鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎虛寒體質(zhì)者。

4.2耳穴壓豆根據(jù)辨證取穴，常用耳穴為肺、脾、腎、內(nèi)分泌、神門、外鼻等，以王不留行籽帖貼壓上述穴位，持續(xù)貼壓2 d，可自行按摩刺激穴位。

4.3中藥霧化和鼻腔沖洗多采用本院制劑鼻竇灌注液，主要成分有辛夷、薄荷、白芷、桂枝、黃芪、當(dāng)歸、野菊花等。以20 mL滅菌注射用水稀釋10 mL鼻竇灌注液，超聲霧化噴鼻，或?qū)⒈歉]灌注液稀釋洗鼻，每日1次，有通竅除涕作用。

4.4針灸治療根據(jù)辨證取穴，遠(yuǎn)部取穴與近部取穴相結(jié)合，常用穴位有迎香、上迎香、印堂、合谷、足三里等。

4.5預(yù)防和調(diào)護(hù)慢性鼻竇炎病程綿延，治療周期較長，所謂 “三分治七分養(yǎng)”，預(yù)防及護(hù)理同樣很重要。普及慢性鼻竇炎的相關(guān)知識(shí)，有助于增強(qiáng)患者自我健康管理意識(shí)，提高患者治療依從性。臨床上常從以下方面進(jìn)行宣教：（1）加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防并積極治療上呼吸道感染，以防病邪蔓延，相互影響。（2）飲食宜清淡，忌辛辣油膩，戒煙戒酒，防止?jié)駸峄驘岫緝?nèi)生，加重病情。（3）生活規(guī)律，起居有常，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。（4）保持鼻腔鼻竇引流通暢，可自行用鹽水或鼻竇灌注液沖洗鼻腔，同時(shí)避免用力擤涕，以免邪毒入耳。

5 病案舉隅

患者單某，男，9歲，2017年8月20日因 “鼻塞流涕1 年余，咳嗽2 個(gè)月余” 來就診。患兒1 年來反復(fù)鼻塞，流黃膿涕，右側(cè)為甚，近2個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳黃白痰，時(shí)有睡眠打鼾，多汗，胃納欠佳，二便正常。曾于外院就診，予西藥抗生素、止咳、化痰等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。檢查見雙下鼻甲稍腫脹，雙中鼻道見膿性分泌物，舌紅，苔白膩，脈細(xì)滑。結(jié)合病史及查體，中醫(yī)診斷為鼻淵，西醫(yī)診斷為慢性鼻竇炎。中藥治療以健脾益肺、利濕通竅為法，佐以止咳化痰。方擬蒼耳子散合四君子湯加減。處方如下：辛夷5 g，薄荷6 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，桔梗10 g，蔓荊子10 g，干魚腥草10 g，五指毛桃15 g，廣藿香10 g，蜜麻黃5 g，桑白皮10 g。共處方7 劑，每日服1 劑，水煎取藥汁約200 mL，早晚溫服。配合鼻竇灌注液霧化噴鼻、耳針、超短波治療、鼻腔負(fù)壓置換治療等外治法。

2017年9月3日復(fù)診，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，仍有少許鼻塞流涕，胃納可，二便調(diào)。檢查：雙鼻腔分泌物較前減少。繼續(xù)予蒼耳子散合四君子湯加減治療。處方如下：辛夷5 g，白芷5 g，薄荷6 g，蟬蛻5 g，蜜麻黃4 g，桔梗5 g，甘草5 g，桑白皮10 g，廣藿香5 g，黑棗10 g，干魚腥草10 g，車前草10 g。共處方7劑，煎服法同前。配合鼻竇灌注液霧化、超短波治療、鼻腔負(fù)壓置換治療等外治法。隨訪半年，諸癥明顯緩解，無復(fù)發(fā)。

按：本例患者以鼻塞、流膿涕、咳嗽為主癥，結(jié)合查體診斷為鼻竇炎。主癥咳嗽考慮與鼻涕倒流刺激咽喉有關(guān)?；純簼駸嵴飨筝^明顯，然患兒年幼，病史較長，素體脾胃虛弱，土不生金，而致肺脾兩虛，運(yùn)化失司而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不宜一味采用攻伐之劑以免損傷脾胃及助長濕熱之邪，治療上予四君子湯補(bǔ)脾益肺，扶正祛邪，配合祛濕通竅、疏風(fēng)止咳等藥物，攻補(bǔ)兼施，扶正而不留邪，攻邪而不傷正。