鄒賓 張聰聰 高斌 郭旺 李永平

橈骨遠端骨折是臨床常見的老年性骨折之一[1-2]，約占全身骨折的17%，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[3]。嚴(yán)重高能量損傷會造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和粉碎性骨折[4]，常合并三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷、軟骨面塌陷、舟月韌帶或三角韌帶撕裂、腕關(guān)節(jié)半脫位、下尺橈關(guān)節(jié)損傷和急性腕管綜合征等[5]。對于橈骨遠端涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，一般認(rèn)為復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷應(yīng)小于1 mm。采用傳統(tǒng)方法復(fù)位的患者中，約30%腕關(guān)節(jié)面移位大于1 mm[6-7]，即使治療中使用C形臂X射線機透視輔助，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位效果也不佳，而關(guān)節(jié)面復(fù)位對患者預(yù)后有較大影響，復(fù)位不佳時可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、疼痛，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手功能[8]。

1 腕關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)勢

近年，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已兼具診斷和治療功能，適用于AO分型中B型、C型骨折的治療。采用腕關(guān)節(jié)鏡可以準(zhǔn)確觀察橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位程度及相關(guān)韌帶損傷情況，早期發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)軟組織損傷，減少正常組織損傷；為手術(shù)提供更好的解剖復(fù)位關(guān)系和功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)療效[9-11]。

使用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可實現(xiàn)在小切口內(nèi)行骨折復(fù)位，避免因大切口造成的組織損傷，減少術(shù)后瘢痕和關(guān)節(jié)黏連僵硬的發(fā)生，降低創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性,增強腕部功能。同時，因保留了骨膜的相對完整性，患者術(shù)后骨折愈合快[12]。

橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、TFCC損傷和腕關(guān)節(jié)松弛的發(fā)生率均較高[13]，采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以獲良好復(fù)位和術(shù)后功能，且可對韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、TFCC等進行一期探查、清理和修復(fù)[9]，能明顯提高手術(shù)的臨床療效[14-20]。Doi 等[21]提出將骨折分為2塊型、3塊型和4塊型，以直觀描述關(guān)節(jié)面損傷情況，便于腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路和術(shù)式的選擇，為操作提供指導(dǎo)。

大量研究顯示，腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具備有效性、必要性和可行性[18，22-25]，由于術(shù)前MRI檢查只能發(fā)現(xiàn)50%的韌帶和TFCC損傷[26]，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成為復(fù)雜TFCC損傷診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。

2 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)式

2.1 腕關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定

簡單的不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或聯(lián)合克氏針撬撥治療[19，24]，在鏡下將骨折塊復(fù)位后用克氏針固定，也可加用石膏外固定或外固定支架來增加固定強度[28]，便于患者進行早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[23]。單純手法復(fù)位石膏托固定常因關(guān)節(jié)面臺階過高造成遠期的關(guān)節(jié)僵硬和疼痛[29]。

2.2 腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合外固定架固定

外固定架技術(shù)利用牽張或韌帶旋轉(zhuǎn)的原理，減少與橈腕韌帶牽引有關(guān)的骨骺碎片，實現(xiàn)解剖復(fù)位，該方法屬微創(chuàng)治療。

橈骨遠端骨折治療時面臨的困難是難以維持復(fù)位穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致短縮。腕關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位聯(lián)合外固定架固定可以持續(xù)維持骨端的軸向牽引，克服橈骨背側(cè)皮質(zhì)間斷、橈骨短縮等問題，從而維持復(fù)位穩(wěn)定性。橈骨粉碎性骨折伴有橈骨短縮時，常首選外固定架技術(shù)，其可以很好地恢復(fù)橈骨長度和尺偏角，但對恢復(fù)掌傾角作用有限。

使用外固定架技術(shù)可能引起一系列并發(fā)癥，如骨針?biāo)蓜印⑶锌诟腥?、骨髓炎、持續(xù)疼痛等，其發(fā)生率高達21%[30]。對于Fraykman分型中的Ⅶ型、Ⅷ型骨折，通用分類法中的Ⅱ型、ⅣA型、ⅣB型骨折等，首先應(yīng)考慮采用外固定架固定。

由于外固定架技術(shù)可造成嚴(yán)重不良后果[19]，導(dǎo)致目前應(yīng)用較少。但在復(fù)雜骨折中仍需使用外固定架，并以高強度鋼板和(或)克氏針作為補充[31]。盡管外固定架技術(shù)在關(guān)節(jié)骨折中可起到保護腕部系統(tǒng)的作用，但其臨床治療效果及預(yù)后均不佳[32]。

2.3 腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位板釘內(nèi)固定

對于一些極不穩(wěn)定的骨折，仍需要切開復(fù)位內(nèi)固定。關(guān)節(jié)面移位大于2 mm時就有切開復(fù)位的指征[33]，在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下可以明顯減少韌帶及關(guān)節(jié)囊的破壞，同時復(fù)位更加精確。

關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展促進了對骨折固定技術(shù)的改進[34]，其中Volar鎖定鋼板最受歡迎[35-36]，其具有術(shù)后恢復(fù)效果好及長期隨訪患者滿意度高的優(yōu)勢[37]。Abe等[38]發(fā)明一種腕關(guān)節(jié)鏡下鋼板預(yù)復(fù)位技術(shù)，并使用掌鎖定鋼板治療248例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均取得良好療效。

2.4 腕關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)假體或骨替代物移植

多碎片的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折，因很難捕獲較小的碎片[39]，骨質(zhì)缺損成為復(fù)位的難題之一。簡單的骨軟骨缺損可以通過腕關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植來治療[40]，預(yù)后效果好，骨軟骨塊的大小一般限制在6 mm內(nèi)。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折超過3個月未處理會造成不可逆性損傷，最終需實施關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合[41]。

2009年，有學(xué)者提出橈骨遠端半關(guān)節(jié)成形術(shù)，該術(shù)式可更換粉碎的橈骨，恢復(fù)橈骨長度，并提供堅強穩(wěn)定性，其適應(yīng)證包括粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的初步治療以及橈骨遠端切開復(fù)位和固定失敗后的治療[42]。Herzberg等[43]報道了12例AO分型為C型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的腕部半關(guān)節(jié)成形術(shù)，結(jié)果良好。

術(shù)中植骨的目的是達到關(guān)節(jié)面平整，減小臺階和防止坍塌，甚至可以促進骨折生長愈合，減少恢復(fù)時間，為早期功能鍛煉提供條件。自體骨具有成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的特性，是一種理想的植骨材料，但易造成供體部位的病變，如血腫形成、感染、疼痛等。 此外，自體骨移植會增加手術(shù)時間[44]。當(dāng)使用現(xiàn)成產(chǎn)品時，一些外科醫(yī)生更喜歡松質(zhì)骨，而另一些醫(yī)生偏好可注射生物活性骨水泥。使用骨水泥時,應(yīng)避免將其擠入橈腕關(guān)節(jié)或鄰近軟組織。對于橈骨遠端Die-punch骨折，在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下切開掌側(cè)，經(jīng)骨窗撬撥復(fù)位植骨內(nèi)固定治療后，患者手腕部功能恢復(fù)良好，臨床效果滿意[45]。

3 適應(yīng)證及禁忌證

影響橈骨遠端骨折治療預(yù)后的因素中，準(zhǔn)確恢復(fù)橈骨高度，關(guān)節(jié)面達解剖復(fù)位，以及治療相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷均為重要因素。研究表明，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷在橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的發(fā)生率幾乎相同，所以對所有的橈骨遠端骨折均應(yīng)進行早期腕關(guān)節(jié)鏡檢查[38]。腕關(guān)節(jié)鏡檢查的禁忌證包括老年人的關(guān)節(jié)外骨折、開放性骨折、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵直和凝血功能障礙等。

4 并發(fā)癥

嚴(yán)重并發(fā)癥包括肌腱損傷、神經(jīng)損傷、動脈撕裂、大軟骨病變、血腫形成、室間隔綜合征、化膿性關(guān)節(jié)炎、手腕僵硬、慢性局部疼痛綜合征。輕微并發(fā)癥包括短暫性神經(jīng)性疼痛、小軟骨病變、滑膜瘺管、局部腫脹、淺表膿毒癥、門脈部位病變。文獻報道，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%[46]。

正確的腕關(guān)節(jié)牽拉方式是避免醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[47]。Cheah等[48]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)建腕關(guān)節(jié)鏡3、4入路過程中有50%的可能會損傷骨間后神經(jīng)，雖然不會導(dǎo)致任何臨床癥狀，但可能發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)瘤。

5 結(jié)語

手術(shù)治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以使患者更快恢復(fù)手功能。腕關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可直接觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定情況，可取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨和軟骨碎片，可檢查相關(guān)韌帶及TFCC完整性等優(yōu)點，并可同時進行鏡下清理、修復(fù)或縫合，有利于早期功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展體現(xiàn)了醫(yī)生對微創(chuàng)理念的深入理解，對減少并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在腕部手術(shù)中將會繼續(xù)發(fā)展和進步。